胸腺切除術(shù)后并發(fā)重癥肌無(wú)力危象的救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

陳 群，魯衛(wèi)華，秦雪梅，姜小敢，金孝岠

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·論著·

·急診急救·

胸腺切除術(shù)后并發(fā)重癥肌無(wú)力危象的救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

陳 群，魯衛(wèi)華，秦雪梅，姜小敢，金孝岠

目的探討重癥肌無(wú)力(MG)患者胸腺切除術(shù)后并發(fā)重癥肌無(wú)力危象(MC)的有效救治措施。方法回顧性分析2007年1月—2015年8月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的胸腺切除術(shù)后并發(fā)MC的6例患者的誘因、救治方法及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果4例因發(fā)生肺部感染誘發(fā)MC，其中1例患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)脫機(jī)拔管后因肺部感染再次加重誘發(fā)反拗危象；未遵醫(yī)囑服藥誘發(fā)1例；另外1例患者術(shù)后無(wú)明顯誘因發(fā)生MC。6例患者均在抗感染治療同時(shí)給予嗅吡斯的明片口服、鹽酸戊乙奎醚注射液肌肉注射及糖皮質(zhì)激素沖擊治療，均行氣管插管機(jī)械輔助通氣治療，并采用無(wú)創(chuàng)頭盔式面罩實(shí)施有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫脫機(jī)模式順利脫機(jī)。患者經(jīng)過積極救治后均預(yù)后良好康復(fù)出院。結(jié)論MG患者胸腺切除術(shù)后易并發(fā)MC，及早機(jī)械通氣治療并準(zhǔn)確把握有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣切換，加強(qiáng)呼吸道管理及合理用藥可提高救治成功率，改善預(yù)后。

重癥肌無(wú)力；胸腺切除術(shù)；重癥肌無(wú)力危象；急救

陳群，魯衛(wèi)華，秦雪梅，等.胸腺切除術(shù)后并發(fā)重癥肌無(wú)力危象的救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(23)：2833-2836.[www.chinagp.net]

CHEN Q,LU W H,QIN X M,et al.Experience summarization of treatment of myasthenia gravis crisis after thymectomy[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2833-2836.

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是一種累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳遞障礙的自身免疫性疾病，以波動(dòng)性骨骼肌無(wú)力、易疲勞為臨床特征，30%～90%的MG患者存在胸腺瘤或胸腺增生[1-2]。胸腺切除術(shù)可使MG患者病情好轉(zhuǎn)，是治療MG的重要方法，但由于手術(shù)麻醉應(yīng)激、術(shù)后感染等諸多因素易誘發(fā)重癥肌無(wú)力危象(MC),其發(fā)病率為3.8%～34.0%[1]。MC主要分為肌無(wú)力危象、膽堿能危象及反拗危象，其共同特點(diǎn)是肌無(wú)力癥狀迅速惡化，導(dǎo)致危及生命的嚴(yán)重呼吸困難。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、對(duì)MC治療的規(guī)范化，此類患者的病死率已降至5%左右[3]，但MC仍然是導(dǎo)致MG患者死亡的最常見原因。本研究回顧性分析6例胸腺切除術(shù)后并發(fā)MC患者的臨床特點(diǎn)及救治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2007年1月—2015年8月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科共收治64例行胸腺切除術(shù)的MG患者,其中6例患者胸腺切除術(shù)后并發(fā)MC(9.4%)，均符合MC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中男3例，女3例；年齡28～42歲；根據(jù)美國(guó)重癥肌無(wú)力協(xié)會(huì)(MGFA)臨床分型[5],Ⅱa型1例，Ⅱb型2例，Ⅲa型2例，Ⅲb型1例；胸腺切除術(shù)后經(jīng)病理確診為胸腺瘤4例，胸腺增生2例(見表1)。5例患者發(fā)生肌無(wú)力危象，1例Ⅲb型患者先后發(fā)生肌無(wú)力危象和反拗危象，無(wú)膽堿能危象發(fā)生。

表16例胸腺切除術(shù)后并發(fā)MC患者的一般資料

Table 1General data of six patients with myasthenia gravis crisis after thymectomy

患者編號(hào)性別年齡(歲)MGFA臨床分型病理類型吞咽功能障礙術(shù)前AchR-Ab感染部位1女37Ⅱb胸腺增生是+無(wú)2女34Ⅲa胸腺增生是+肺部3男33Ⅱa胸腺瘤是+肺部4男28Ⅱb胸腺瘤是+無(wú)5女42Ⅲb胸腺瘤是+肺部6男32Ⅲa胸腺瘤是+肺部

注：MGFA=美國(guó)重癥肌無(wú)力協(xié)會(huì)，AchR-Ab=乙酰膽堿受體抗體

1.2方法回顧性分析胸腺切除術(shù)后并發(fā)MC患者的誘因、救治方法及轉(zhuǎn)歸。

2　結(jié)果

2.1誘因6例MC患者中，4例因發(fā)生肺部感染誘發(fā)MC，其中1例患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)脫機(jī)拔管后因肺部感染再次加重誘發(fā)反拗危象；未遵醫(yī)囑服藥誘發(fā)1例；另外1例患者術(shù)后無(wú)明顯誘因發(fā)生MC。

2.2救治方法(1)藥物治療：6例患者均在抗感染治療同時(shí)給予嗅吡斯的明片(上海三維制藥有限公司)60 mg口服，1次/8 h或1次/6 h鼻飼，為避免膽堿酯酶抑制劑的不良反應(yīng)同時(shí)加用鹽酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制藥股份有限公司)1 mg肌肉注射，1次/12 h，減少氣道分泌物；1例肌無(wú)力危象患者(患者5)經(jīng)治療好轉(zhuǎn)脫機(jī)拔管后因肺部感染再次加重誘發(fā)MC，新斯的明試驗(yàn)陰性，血膽堿酯酶水平急劇下降考慮患者出現(xiàn)反拗危象，再次氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣并予以停用嗅吡斯的明片72 h后重新從小劑量開始予以嗅吡斯的明片后好轉(zhuǎn)。患者均行糖皮質(zhì)激素沖擊治療，予甲潑尼龍(輝瑞制藥)口服，1 g/d連續(xù)使用3 d，后每3 d劑量減半至120 mg/d，改潑尼松(輝瑞制藥)口服，60 mg/d，每3 d劑量減半至停藥；其中2例患者同時(shí)予以免疫球蛋白(華蘭生物工程股份有限公司)400 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，連用5～7 d，后病情緩解。(2)呼吸支持：均予以氣管插管機(jī)械輔助通氣，呼吸機(jī)模式選擇同步間隙指令通氣+壓力支持(SIMV+PSV)通氣模式；采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣過渡撤機(jī)拔管，在肌力改善、肺部感染好轉(zhuǎn)后早期拔除氣管插管，運(yùn)用本院設(shè)計(jì)的無(wú)創(chuàng)頭盔式面罩輔助通氣(見圖1)序貫輔助過渡。

圖1　無(wú)創(chuàng)頭盔式面罩示意圖

2.3轉(zhuǎn)歸患者經(jīng)過積極地救治后均預(yù)后良好康復(fù)出院。

3　討論

MG由乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)、肌肉特異性酪氨酸蛋白激酶(muscle-specifictyrosine kinase，MuSK)抗體等介導(dǎo)，伴有細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與。其基本損害是神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙，臨床特征表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌易疲勞，具有活動(dòng)后加重、休息后減輕和朝輕暮重等特點(diǎn)[6]。

3.1MC的分型及鑒別MC以呼吸衰竭為特征，3種類型在疾病發(fā)展過程中可互相轉(zhuǎn)換。肌無(wú)力危象是最常見類型，多因感染、手術(shù)麻醉應(yīng)激、膽堿酯酶抑制劑不足或漏服所引起，靜脈給予新斯的明后癥狀緩解；膽堿能危象主要因膽堿酯酶抑制劑過量引起，患者通常短期大量使用膽堿酯酶抑制劑，注射新斯的明后肌無(wú)力癥狀不緩解反而加重，常有慢心率、瞳孔縮小、腹痛、腹瀉、多汗、流涎等毒蕈堿樣反應(yīng)，靜脈注射阿托品及鹽酸戊乙奎醚注射液可改善；反拗危象在MC中極少見，主要見于全身型MG患者，患者常在用藥期間出現(xiàn)對(duì)膽堿酯酶抑制劑的反應(yīng)性及敏感性降低，也無(wú)膽堿能中毒表現(xiàn)[7]。

3.2MC的誘因研究發(fā)現(xiàn)胸腺切除術(shù)前存在吞咽功能障礙、MC病史及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、感染等因素導(dǎo)致胸腺切除術(shù)后MC發(fā)生率增高[6,8]，感染是MC的主要誘因，其中又以肺部感染最為常見，本研究6例患者中4例由于肺部感染加重誘發(fā)MC。本研究發(fā)生MC的患者胸腺切除術(shù)前均存在不同程度的吞咽功能障礙；吞咽功能障礙是引起MC的高危因素之一，可致患者術(shù)后飲水嗆咳、誤吸，增加吸入性肺炎發(fā)生率[6]。研究表明80%～85%的MG患者血清AchR-Ab呈陽(yáng)性，血清AchR-Ab呈陽(yáng)性的患者更易發(fā)生MC[9]。本研究中6例患者胸腺切除術(shù)前血清AchR-Ab均呈陽(yáng)性，胸腺切除術(shù)后，患者體內(nèi)存在尚未清除的殘余抗體，胸腺切除術(shù)后并發(fā)MC可能與此有關(guān)；1例患者因未遵醫(yī)囑服藥導(dǎo)致MG癥狀加重致MC，另外1例無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)MC，可能與此患者術(shù)前糖皮質(zhì)激素用量較高有關(guān)，一方面糖皮質(zhì)激素可減少自身抗體的生成，緩解肌無(wú)力癥狀，另一方面糖皮質(zhì)激素可抑制免疫，使患者易發(fā)生感染，增加MC風(fēng)險(xiǎn)。因此圍術(shù)期對(duì)肺部感染的控制和呼吸道管理是預(yù)防和控制MC的重點(diǎn)措施。

3.3MC的評(píng)估及治療MC的救治首先需鑒別MC的類型，再嚴(yán)密評(píng)估與觀察病情，及早去除誘因、有效的呼吸支持、完善的氣道管理、合理用藥等綜合治療。

3.3.1病情評(píng)估及預(yù)防MC重在預(yù)防，充分的術(shù)前準(zhǔn)備及病情評(píng)估對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)去除潛在誘發(fā)MC因素至關(guān)重要；對(duì)于術(shù)前MGFA臨床分型等級(jí)高、定量重癥肌無(wú)力評(píng)分(quantitive myasthenia gravis score,QMG)高、溴吡斯的明片和潑尼松用量大及吞咽功能障礙的患者，術(shù)前需積極改善肌無(wú)力癥狀；對(duì)于術(shù)前即存在肺部感染的患者需待感染控制穩(wěn)定后方能手術(shù)治療。

3.3.2藥物治療(1)肌無(wú)力危象時(shí)應(yīng)及時(shí)予以足量膽堿酯酶抑制劑，延緩乙酰膽堿(Ach)降解；但對(duì)于膽堿能危象、反拗危象則應(yīng)在機(jī)械通氣下采用干涸療法，停用膽堿酯酶抑制劑待膽堿酯酶水平復(fù)升，運(yùn)動(dòng)終板功能恢復(fù)重新從小劑量開始予以膽堿酯酶抑制劑。(2)糖皮質(zhì)激素沖擊治療，MC發(fā)生后行糖皮質(zhì)激素沖擊治療可部分緩解肌無(wú)力癥狀，一般予以甲潑尼龍口服1 g/d連續(xù)使用3 d，后每3 d劑量減半，至120 mg/d，改潑尼松口服60 mg/d，每3 d劑量減半至停藥。(3)免疫球蛋白400 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，連用5～7 d可中和體內(nèi)的AchR-Ab，調(diào)節(jié)自身免疫，促進(jìn)病情緩解。(4)血漿置換,對(duì)于藥物治療無(wú)法緩解的MC患者，可采用血漿置換清除殘存在體內(nèi)的抗體。(5)抗生素，術(shù)后MC大多因感染誘發(fā)，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性予以抗感染后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，但需注意選擇抗生素時(shí)避免使用多黏菌素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素以免加重肌無(wú)力癥狀。

3.3.4氣道管理及支持治療MC常因肺部感染誘發(fā)，加之膽堿酯酶抑制劑增加氣道分泌物，需加強(qiáng)痰液引流；有創(chuàng)機(jī)械呼吸輔助時(shí)，因氣管插管破壞口鼻正常生理屏障功能，需做好氣道加溫濕化，防止低溫致氣道痙攣以及氣道干燥致痰液黏稠，及時(shí)吸痰防止氣道梗阻；在無(wú)創(chuàng)頭罩呼吸輔助過程中為避免患者不適，不宜加溫加濕，同時(shí)呼吸輔助通氣過程中采用半臥位減少反流誤吸的發(fā)生。此外，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持治療不可忽視，可提高患者免疫力，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并密切注意內(nèi)環(huán)境水、電解質(zhì)平衡，尤其是低鉀血癥的發(fā)生。

總之，MC病情急驟，病死率高，是導(dǎo)致MG患者死亡的主要原因，雖然引起MC的誘因各不相同，但均有呼吸困難、急性呼吸衰竭表現(xiàn)，應(yīng)及早行正壓輔助通氣，并把握有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣過渡撤機(jī)拔管時(shí)機(jī)，縮短氣管插管時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，加強(qiáng)氣道管理，合理使用激素、膽堿酯酶抑制劑，選擇敏感有效的抗生素控制感染，及早控制并發(fā)癥，可提高救治成功率。

作者貢獻(xiàn)：陳群、魯衛(wèi)華進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；秦雪梅、姜小敢進(jìn)行課題實(shí)施、評(píng)估、資料收集；魯衛(wèi)華、金孝岠進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Experience Summarization of Treatment of Myasthenia Gravis Crisis After Thymectomy

CHENQun,LUWei-hua,QINXue-mei,JIANGXiao-gan,JINXiao-ju.

DepartmentofCriticalCareMedicine,YijishanHospital,WannanMedicalCollege,Wuhu241001，China

LUWei-hua,DepartmentofCriticalCareMedicine,YijishanHospital,WannanMedicalCollege,Wuhu241001，China；E-mail:lwh683@126.com

ObjectiveTo investigate the effective treatment for myasthenia gravis(MG) patients with myasthenia gravis crisis(MC) after thymectomy.MethodsFrom January 2007 to August 2015,six cases with MC after thymectomy who were treated in Department of Critical Care Medicine of Yijishan Hospital,Wannan Medical College,the incentive,treatment experience and prognosis were analyzed retrospectively.ResultsMC of four patients was triggered by pulmonary infection,among them one improved after treatment,but pulmonary infection got worse after taking away the tube of the life support machine,which triggered brittle crisis;MC of one patient was triggered by not taking medicine according to the instruction,MC of the other one had unclear cause.The six patients were treated by anti-infection treatment at the same time give the pyridostigmine bromide tablets,penehyclidine hydrochloride injection muscle injection and glucocorticoids impact treatment,tracheal intubation and mechanical ventilation,and non-invasive helmet mask was used to realize the switching between the invasive ventilation and non-invasive ventilation.After treatment,all MC cases recovered well and were discharged from hospital,the prognosis was good.ConclusionPatients with MG after thymectory may suffer from MC,early mechanical ventilation and accurate invasive-noninvasive sequential switching ventilation,strengthening the respiratory tract management and rational use of medicines can improve the treatment success rate and improve the prognosis.

Myasthenia gravis；Thymectomy；Myasthenia gravis crisis；First aid

安徽省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(1608085MH199)；安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2010C066)

241001安徽省蕪湖市，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

魯衛(wèi)華，241001安徽省蕪湖市，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail:lwh683@126.com

R 746.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.019

2015-12-19；

2016-05-30)