試辨張景岳“十問”之主體思想

劉 華，袁衛(wèi)玲

(天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193)

試辨張景岳“十問”之主體思想

劉 華，袁衛(wèi)玲△

(天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193)

張景岳“十問”是對(duì)臨床診斷治療過程的高度概括，體現(xiàn)其注重陰陽、神機(jī)的主體思想以及對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的思考。中醫(yī)臨床者須繼承前人精華思想并把握其要點(diǎn)，在臨床診療過程中有明確的診療思想并靈活地加以運(yùn)用，既能充分領(lǐng)會(huì)古人精神，又能根據(jù)患者的實(shí)際情況做出相應(yīng)的權(quán)變以切合臨床實(shí)際。故從二綱六變，注重神機(jī);繼承經(jīng)義，指導(dǎo)臨證;重視醫(yī)患，不失人情;意貴圓活，通權(quán)達(dá)變4個(gè)方面對(duì)張景岳“十問”主體思想作一分析，以期更好地把握其問診思想，為臨床實(shí)踐服務(wù)。

十問歌;主體思想;問診;張景岳

《十問歌》自明·張景岳總結(jié)的“十問”經(jīng)清·陳修園修改后流傳甚廣，但張景岳重視陰陽、注重神機(jī)的主體思想及醫(yī)患關(guān)系的考慮為陳修園所遺漏，故修改之后的“十問”雖然臨床意味更加濃厚，但理論高度及著眼點(diǎn)均不及張景岳。且張景岳十問不只停留在問診上，更是對(duì)于整個(gè)診治過程的指導(dǎo)。其具體內(nèi)容為:一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見，見定雖然事不難，也須明哲勿招怨［1］。本文對(duì)張景岳問診的主體思想作一簡單分析，以期更好地把握其思想，為臨床實(shí)踐服務(wù)。

1 二綱六變，注重神機(jī)

1.1 陰陽二綱，貫穿問診

張景岳十問整體體現(xiàn)出來的是陰陽“二綱”、表里寒熱虛實(shí)“六變”，以及從診斷到治療的各個(gè)階段?！昂疅嵴?，陰陽之化也”［1］，因此張景岳“十問”中一問寒熱，二問汗以辨表里，三問頭身以察上下表里，四問便以辨寒熱虛實(shí)，五問飲食以察胃口之清濁與臟腑之陰陽，六問胸以辨有邪無邪，七問耳以辨虛實(shí)、知死生，八問渴以察寒熱虛實(shí)，九問脈色以辨陰陽虛實(shí)，十問氣味以彰“神”。張景岳首問寒熱，再根據(jù)脈色辨別陰陽而問汗、問頭身、問便、問飲食、問胸、辨聾辨渴，均在陰陽“二綱”指導(dǎo)下進(jìn)行。以寒熱言則寒為陰、熱為陽;以表里言則里為陰、表為陽;以上下言則下為陰、上為陽;以虛實(shí)言則虛為陰、實(shí)為陽。六變交互錯(cuò)雜則為疾病萬端，而始終以陰陽為綱領(lǐng)。由寒熱作問診開端，陰陽總結(jié)于后，這其中貫穿著完整的問診思想體系，有別于陳修園一字排開式的問診方式。陳修園的十問雖有利于初學(xué)者學(xué)習(xí)，但缺乏完整的理論指導(dǎo)。正如《素問·至真要大論》所言:“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。”因此問診既要把握其要點(diǎn)，又要理論聯(lián)系實(shí)際進(jìn)行變通。

張景岳曰:“脈色者，血?dú)庵耙?。?］”他重視人體精血，認(rèn)為“凡欲治病者，必以形體為主;欲治形者，必以精血為先，此實(shí)醫(yī)家之大門路也。［1］”可見，張景岳的問診是緊密圍繞著得出臨床診斷而進(jìn)行的，而非漫無目的地撒網(wǎng)式的搜尋，須有目的地取舍。

1.2 陰陽變化，神機(jī)所在

《素問·五常政大論》曰:“根于中者，命曰神機(jī)?！薄鹅`樞·小針解》又云:“粗守形，上守神?！倍俗钪匾募词巧駲C(jī)。張景岳認(rèn)為:“神者，陰陽之變化也。易曰:知變化之道者，其知神之所為乎。［2］”又言“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也。［2］”張景岳以陰陽為指導(dǎo)的的問診便是診斷人體神機(jī)狀態(tài)，神機(jī)既體現(xiàn)了人體內(nèi)在機(jī)能狀態(tài)，也決定了疾病可治與否。故其曰:“凡治病之道，攻邪在乎針?biāo)帲兴幵诤跎駳?。故施治于外，則神應(yīng)于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也。［2］”因而張景岳把“神”的概念加入十問之中，與“陰陽”一同作為十問的核心理念。

2 繼承經(jīng)義，把握要點(diǎn)

2.1 明徹陰陽，指導(dǎo)臨證

張景岳十問中的陰陽觀念及重視神機(jī)的思想均源于《內(nèi)經(jīng)》。《景岳全書·傳忠錄》載:“醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已……設(shè)能明徹陰陽，則醫(yī)理雖玄，思過半矣。［1］”張景岳注釋“知其要者，一言而終;不知其要，流散無窮”時(shí)言:“要，即陰陽之所在也。知?jiǎng)t不惑，不知?jiǎng)t致疑，所以流散無窮而莫測(cè)其要也。［2］”因此，張景岳重視陰陽在臨床中的重要意義，并將陰陽觀念融入十問之中，使其有了十分明確的指導(dǎo)思想。

“明此六變，明此陰陽，則天下之病固不能出此八者”［1］，且陰陽思想是自《內(nèi)經(jīng)》以后一直指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐的思想，因而張景岳十問中貫穿的陰陽觀念對(duì)于臨床醫(yī)師的指導(dǎo)就不僅僅局限于十問所列舉的內(nèi)容，臨床醫(yī)師可根據(jù)自己的理論觀念、理解以及臨床問診的實(shí)際需要，再進(jìn)行必要的取舍及其他方面的問診，即張景岳所強(qiáng)調(diào)的“意貴圓通，用嫌執(zhí)滯”［1］之義。但問診既應(yīng)精詳又要詳而有要，有貫穿始終的問診思維，即張景岳所重之“機(jī)”。

2.2 神機(jī)變化，醫(yī)者所重

《素問·湯液醪醴論》曰:“夫病之始生也，極微極精。”可見，疾病初始不易為人所覺察，但“善察之者，神悟于有無之間也。［2］”此為察微之神;準(zhǔn)確辨證，不為病情假象所惑，此為診斷之神;辨證之后，精于用藥，寒溫攻補(bǔ)，無所偏主，切合病情，藥到病除，此為用藥之神。而病家在診治過程中，神機(jī)的變化則是醫(yī)者進(jìn)行復(fù)診的重要參考，由此決定是對(duì)前一方進(jìn)行化裁，抑或改變治療思路而易方。

準(zhǔn)確辨證與精當(dāng)用藥是臨床治療的最佳狀態(tài)，而臨床工作的最終結(jié)果取決于方藥，故張景岳強(qiáng)調(diào)“凡制方用藥，乃醫(yī)家開手作用第一要著”［1］。用藥是臨床工作的檢驗(yàn)，也是問診的臨床效驗(yàn)及反饋，且為復(fù)診時(shí)問診的重要內(nèi)容。因此，張景岳重視之“神”，既是“胸中神見”［1］，又指的是精于用藥可達(dá)出神入化的程度，而臨床效驗(yàn)亦如鼓應(yīng)桴，故“十從氣味章神見”。

3 重視醫(yī)患，不失人情

張景岳告誡醫(yī)者“見定雖然事不難，也須明哲勿招怨”，因“人事之變，莫可名狀”［1］，因此醫(yī)者在診治疾病的過程中不得不考慮人情詐偽，即當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系中出現(xiàn)較多的問題，這需要醫(yī)者在做好臨床診治工作的同時(shí)照顧到“人情”，即“病人之情”、“傍人之情”和“同道人之情”［2］。故張景岳說“此雖曰吾盡吾心，非不好生，然勢(shì)有不我出者，不得不見幾進(jìn)止，此明哲之自治，所必不可少也。［1］”

然陳修園將“見定雖然事不難，也須明哲勿招怨”這兩句改換，就把醫(yī)患關(guān)系這一層深意遺漏了，從而使得問診僅僅停留在診斷和治療層面，將醫(yī)患關(guān)系的處理以及醫(yī)者自身理論素養(yǎng)的提升忽略了，對(duì)于臨床工作的中醫(yī)師來說，能力及學(xué)術(shù)思想的提升都會(huì)受到一定程度的限制。

4 意貴圓活，通權(quán)達(dá)變

《易·系辭上傳》曰:“引而伸之，觸類而長之，天下之能事畢矣。［3］”又言:“化而裁之謂之變，推而行之謂之通。［3］”因此，臨床醫(yī)師需要對(duì)張景岳之十問有一個(gè)比較好的把握并隨機(jī)應(yīng)變，以適應(yīng)不同的病情。張景岳十問不只停留在問診上，更是對(duì)整個(gè)診治過程的指導(dǎo)，正如其所言:“凡治病如權(quán)衡，高下輕重，隨時(shí)變通。［4］”可見，張景岳固然重視繼承經(jīng)義及前人的寶貴經(jīng)驗(yàn)，然而在臨床過程中疾病的表現(xiàn)極其復(fù)雜，雖然病變表現(xiàn)相同，但不同病機(jī)就決定了要選用不同的治療思路，即“同病異治”;而不同疾病的診療思路雖然不同，但一種或多種診療思路卻可以為另一種疾病的診治提供借鑒，亦即“意貴圓通，用嫌執(zhí)滯”之義。因此，醫(yī)者在面對(duì)千變?nèi)f化的疾病進(jìn)行診療時(shí)，既要充分重視經(jīng)義及結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，又要臨時(shí)制宜，不墨守成規(guī)，這正是對(duì)經(jīng)義較好的繼承而絕非照搬照抄。

綜上可見，張景岳的十問是對(duì)臨床診斷治療的高度濃縮、提煉，是對(duì)于診斷過程提綱挈領(lǐng)性的問診示范，為“診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”［1］。由張景岳之十問可見，診斷治療必須要有明確的指導(dǎo)思想。在臨床問診中，醫(yī)者須在注重陰陽、神機(jī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨證論治，以期獲得更好的臨床效果，并在此過程中不斷提升自己的理論素養(yǎng)及臨床診治功夫。

［1］張介賓．景岳全書［M］．太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006:9．

［2］張介賓．類經(jīng)［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:189．

［3］姬昌．全本周易［M］．北京:中國紡織出版社，2012:215-222．

［4］張介賓．質(zhì)疑錄［M］．太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013:303．

Analysis of the Main Thought of ZHANG Jing-yue“Ten Inquiries”

LIU Hua， YUAN Wei-ling△
(College of Chinese Medical Sciences，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China)

“Ten Inquiries”of ZHANG Jing-yue is a high generalization of the process of the clinical diagnosis and treatment，which reflects that ZHANG Jing-yue attach great importance to Yinyang，the changes of the spirit of man，as well as the consideration of physician-patient relationship．The physician of Traditional Chinese Medicine should take full advantage of essential thought of predecessors，and grasp the main points and the essence．Physicians should have a clear thought of clinical diagnosis and treatment，while the frame of mind should be flexible．Physicians should fully comprehend the essence of predecessors，and make corresponding changes based on the actual situation of the patients in order to correspond to clinical actual situation．This paper analysed the ten inquiries of ZHANG Jing-yue from the two guiding principles and the six changes，while paying attention to the changes of the spirit of man;inheriting the theory of the TCM classics，while acting as the clinical guideline;attaching importance to physician-patient relationship with the interpersonal relationship not ignored;frame of mind should be flexible，while knowing commonness of the diseases for the change．The paper aimed to grasp the essence of the inquiry mind better for clinical services．

Verse of the ten inquiries;ZHANG Jing-yue;Main thought; Inquiry

R241．2

A

1006-3250(2016)09-1169-02

2016-02-10

劉 華(1992-)，男，河北人，在讀本科，從事中醫(yī)學(xué)理論研究。

△通訊作者:袁衛(wèi)玲(1979-)，女，甘肅人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)“天人相應(yīng)”理論與實(shí)驗(yàn)研究，Tel:022-59596204，E-mail:yweiling_000@163．com。