理筋正骨手法治療頸源性枕大神經(jīng)痛的臨床觀察

何志鋼，張振宇，司江濤

(1．北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100025;2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

理筋正骨手法治療頸源性枕大神經(jīng)痛的臨床觀察

何志鋼1，張振宇2△，司江濤2

(1．北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100025;2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

目的:觀察理筋正骨手法治療頸源性枕大神經(jīng)痛的有效性。方法:對(duì)60例頸源性枕大神經(jīng)痛患者隨機(jī)分組，分別采用理筋正骨手法和口服卡馬西平治療，觀察2組治療前后VAS評(píng)分變化情況。結(jié)果:治療組治療2周后愈顯率86.7%，對(duì)照組治療2周后愈顯率43.3%。結(jié)論:理筋正骨手法治療頸源性枕大神經(jīng)痛臨床療效優(yōu)于卡馬西平。

理筋手法;正骨手法;頸源性;枕大神經(jīng)痛;療效觀察

枕大神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為枕大神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，與枕大神經(jīng)的卡壓、牽拉、炎癥刺激有關(guān)［1-2］，其確切病因不明，可能與枕大神經(jīng)走形過(guò)程的頸部刺激有關(guān)［3-4］，隨著伏案工作常態(tài)化，其發(fā)病率逐年升高。筆者分別用手法和藥物治療60例該病患者，觀察和對(duì)比其療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年9月至2016年2月望京醫(yī)院特色診療科和北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)按摩科收治的60例頸源性枕大神經(jīng)痛患者。治療組30例，男11例，女19例;年齡23～60歲;病程1 d～5年;單側(cè)頭痛25例，雙側(cè)5例。對(duì)照組30例，男12例，女18例;年齡25～63歲;病程3 d～6年;單側(cè)頭痛23例，雙側(cè)7例。2組一般資料(男女比例、年齡、病程等)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《頭面部疼痛治療學(xué)》［5］枕大神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn):間歇性或持續(xù)性的枕大神經(jīng)分布區(qū)疼痛;一側(cè)或雙側(cè)頸部活動(dòng)時(shí)加重，可伴彈響;枕大神經(jīng)出口處(風(fēng)池穴)有壓痛伴放射痛;枕大神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)異常。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡23～63歲;符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):非頸源性引起的枕大神經(jīng)痛，如高血壓、顱內(nèi)血管畸形患者;頸椎結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌及其他惡性病變患者;合并有心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;治療前2周內(nèi)采取干預(yù)治療患者;局部皮膚潰爛有出血傾向者。

2 方法

2.1 治療組

手法隔日1次，每周3次，療程共2周，期間治愈者不再進(jìn)行治療。

2.2 治療方法

理筋手法:患者端直坐于治療椅上，術(shù)者行基本放松手法放松頸肩部肌肉5 min，使患者緊張的肌肉得到放松;拇指點(diǎn)按揉頸部三線，即頸椎橫突后結(jié)節(jié)連線、上段斜方肌外緣線、頸椎棘突旁線各3 min，使斜方肌、頸夾肌、頭夾肌充分放松;掌根松項(xiàng)上線各肌肉附著點(diǎn)3 min，松解枕大神經(jīng)皮下段走行處;拇指按揉風(fēng)池穴、天柱穴及阿是穴，施力由輕到重以患者可接受為度，每穴1～3 min;五指輕扣頭皮3 min，拿捏頸部3 min，理筋結(jié)束。正骨手法:以左側(cè)枕大神經(jīng)痛為例患者端坐，雙手自然下垂，囑患者前屈頸部至最大程度;在頸部屈曲基礎(chǔ)上向左側(cè)旋轉(zhuǎn)頸部至最大角度，讓頸部小關(guān)節(jié)呈絞鎖狀態(tài);術(shù)者用左上肢環(huán)抱患者下頜，將患者頭部與術(shù)者胸壁固定，無(wú)相對(duì)移動(dòng)，右手虎口鎖定枕后部;術(shù)者向上豎直牽引至最大程度后給予一個(gè)短促力，可聽(tīng)到關(guān)節(jié)彈響聲，手法結(jié)束。

2.3 對(duì)照組

口服卡馬西平0.1 g，每日3次，療程2周。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療前后疼痛指標(biāo)用VAS評(píng)分。療效評(píng)定方法:療效百分?jǐn)?shù)=［(治療前VAS評(píng)分－治療后VAS評(píng)分)÷治療前VAS評(píng)分］×100%。痊愈:90% ～100%;顯效:55%～89%;有效:20%～54%;無(wú)效: 20%以下。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效比較

表1顯示，治療組治療2周后VAS評(píng)分痊愈12例，顯效14例，有效3例，無(wú)效1例，愈顯率86.7%;對(duì)照組治療2周后痊愈5例，顯效8例，有效9例，無(wú)效8例，愈顯率43.3%，2組患者治療前后VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 2組患者治療后臨床療效比較［例(%)］

3.2 結(jié)果分析

2組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后顯示，治療組愈顯率是對(duì)照組的2倍，說(shuō)明該手法臨床治療效果更佳。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為枕大神經(jīng)痛屬于“枕后痛”范疇，病位在太陽(yáng)少陽(yáng)兩經(jīng)，病因多為風(fēng)寒外襲、邪客兩經(jīng)、循經(jīng)上犯，風(fēng)池穴是治療頭項(xiàng)強(qiáng)痛的要穴。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，枕大神經(jīng)由第2頸神經(jīng)后支發(fā)出，是惟一一個(gè)后支粗于前支的脊神經(jīng)［6］，由頸神經(jīng)后支發(fā)出后在肌肉筋膜走形中活動(dòng)度較大，在皮下走行過(guò)程中活動(dòng)度較小，活動(dòng)度大小的差異在頸部活動(dòng)時(shí)容易扭曲造成卡壓［7］，刺激枕大神經(jīng)引起疼痛，因此治療的關(guān)鍵在于解除各種原因?qū)φ泶笊窠?jīng)造成的壓迫。Ducic［8］等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)枕大神經(jīng)和枕動(dòng)脈伴行部位的松解可以在一定程度上緩解枕大神經(jīng)痛。由頸椎導(dǎo)致的枕大神經(jīng)痛的原因可能有頸椎壓縮骨折、頸椎腫瘤、Chiari畸形、寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、頸椎硬脊膜炎、寰樞椎關(guān)節(jié)紊亂等［9］。

枕大神經(jīng)痛的治療方法主要有非手術(shù)療法和手術(shù)療法［10］。Cohen［11］等的1項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙盲研究發(fā)現(xiàn)，射頻脈沖治療枕大神經(jīng)痛的療效要優(yōu)于激素注射。Kastler［12］等在CT引導(dǎo)下對(duì)枕大神經(jīng)進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，臨床成功率86%，而且最具臨床效果的注射部位在枕大神經(jīng)發(fā)出后的第一個(gè)彎曲處，也是風(fēng)池穴的位置。Kim［13］等將冷凍消融術(shù)應(yīng)用于枕大神經(jīng)痛患者，并對(duì)患者進(jìn)行治療和安全性評(píng)估，38例患者在進(jìn)行冷凍消融術(shù)前進(jìn)行局部麻醉治療，療效至少在75%以上，有3例不良反應(yīng)，2例術(shù)后神經(jīng)炎，1例術(shù)后局部血腫。Dach［14］等研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯在枕大神經(jīng)痛的診斷和治療上具有重要意義，尤其是頸椎源性的繼發(fā)性頭痛。Hamer［15］等對(duì)40例頸源性枕大神經(jīng)痛患者的頸2背神經(jīng)節(jié)進(jìn)行射頻消融，隨訪半年到1年，觀察疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間和程度，其中35%的患者疼痛完全緩解，70%的患者疼痛緩解80%以上，至少50%的患者在術(shù)后5到6個(gè)月疼痛緩解明顯。柳小林［16］等對(duì)112例頸源性枕大神經(jīng)痛患者進(jìn)行頸2定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療，總有效率83.9%，對(duì)首次發(fā)作治愈率94.7%，反復(fù)發(fā)作治愈率72.7%。潘長(zhǎng)青［17］等分別用針刀和卡馬西平治療104例枕大神經(jīng)痛患者，針刀組有效率94.2%。單軍標(biāo)［18］等通過(guò)對(duì)12例枕大神經(jīng)痛患者枕大神經(jīng)卡壓部位進(jìn)行準(zhǔn)確定點(diǎn)封閉，總有效率91.5%，癥狀完全消失41.5%。如采用非手術(shù)療法長(zhǎng)期治療效果不理想，且癥狀沒(méi)有明顯改善，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的可以考慮手術(shù)治療，對(duì)枕大神經(jīng)卡壓處進(jìn)行解壓并游離該神經(jīng)。

中醫(yī)手法治療疾病的目的在于筋柔骨正，一方面通過(guò)理筋法使枕大神經(jīng)走行部位的肌肉筋膜得到放松舒展，恢復(fù)其走形過(guò)程的活動(dòng)度，同時(shí)可以加快局部組織血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，從而使“筋出槽”得到歸位，軟組織順應(yīng)性得到恢復(fù);另一方面正骨手法可調(diào)節(jié)頸枕部生物力學(xué)平衡，松解由于“骨錯(cuò)縫”對(duì)枕大神經(jīng)的牽拉和扭轉(zhuǎn)，二者剛?cè)嵯酀?jì)從而達(dá)到筋骨并重的治療效果。

綜上所述，理筋正骨手法治療頸源性枕大神經(jīng)痛愈顯率達(dá)86.7%，治療過(guò)程中能加快頸部及后枕部的血液循環(huán)，松解枕大神經(jīng)，但在治療過(guò)程中不應(yīng)刻意追求頸部彈響，以免發(fā)生不良事件。理筋正骨手法是一項(xiàng)簡(jiǎn)便有效的中醫(yī)特色療法，值得臨床推廣。

［1］王偉治．神經(jīng)病學(xué)［M］．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002: 142-147．

［2］Steven B．Silverman．Cervicogenic headache:Interventional，anesthetic，and ablative treatment［J］．Current Pain and Headache Reports，2002，6(4):380-14．

［3］馮幼啟，粟秀初，王龍一，等．枕大神經(jīng)炎性頭痛56例分析［J］．人民軍醫(yī)，1984，12(1):49-51．

［4］呂紅斌，王嘉芙，范振華．頸性頭痛的發(fā)病因素和治療現(xiàn)狀［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)·物理醫(yī)學(xué)與健康學(xué)分冊(cè)，2000，20(2):49-51．

［5］王保國(guó)．頭面部疼痛治療學(xué)［M］．北京，人民軍醫(yī)出版社，2004:282．

［6］金紹岐．實(shí)用外科解剖學(xué)［M］．西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1987:54．

［7］雷濤，徐達(dá)傳，崔林．枕大神經(jīng)痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)［J］．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2003，6:578-579．

［8］Ducic I，F(xiàn)elder JM，et al．Occipital artery vasculitis not identified as a mechanism of occipital neuralgia-related chronic migraine headaches［J］．Plast Reconstr Surg，2011，128(4):908-912．

［9］Cesmebasi A，Muhleman MA，et al．Occipital neuralgia:anatomic considerations［J］．Clin Anat，2015，28(1):101-108．

［10］蘇丹，王海強(qiáng)，汪玲，等．枕大神經(jīng)痛的治療進(jìn)展［J］．西南國(guó)防醫(yī)藥，2014，12:1396-1398．

［11］Cohen SP，Peterlin BL，etal．Randomized，double-blind，comparative-effectiveness study comparing pulsed radiofrequency to steroid injections for occipitalneuralgia or migraine with occipital nerve tenderness［J］．Pain，2015，156(12):2585-94．

［12］Kastler A，Onana Y，et al．A simplified CT-guided approach for greater occipital nerve infiltration in the management of occipital neuralgia［J］．Eur Radiol，2015，25(8):2512-2518．

［13］Kim CH，Hu W，et al．Cryoablation for the treatment of occipital neuralgia［J］．Pain Physician，2015(3):E363-368．

［14］Dach F，ckeliL，et al．Nerve block for the treatment of headaches and cranial neuralgias-a practical approach［J］．Headache，2015，55(1):59-71．［15］Hamer JF，Purath TA．Response of cervicogenic headaches and occipital neuralgia to radiofrequency ablation of the C2 dorsal root ganglion and/or thirdoccipital nerve［J］．Headache，2014，54 (3):500-510．

［16］柳小林，趙平，范宇，等．頸2定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療枕大神經(jīng)痛臨床研究［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，16:1957-1958．

［17］潘長(zhǎng)青，王智．針刺配合小針刀治療枕大神經(jīng)痛52例［J］．湖南中醫(yī)雜志，2013，2:75-76．

［18］單軍標(biāo)，徐華梓．枕大神經(jīng)痛的封閉治療［J］．實(shí)用骨科雜志，2006，4:308-310．

R747

A

1006-3250(2016) 09-1243-02

2016-03-10

何志鋼(1981-)，男，重慶巫溪人，住院醫(yī)師，從事中醫(yī)推拿的臨床與研究。

△通訊作者:張振宇，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，碩士研究生導(dǎo)師，Tel:13801075100，E-mail:zzytuina@163．com。