以“玄府氣液說(shuō)”論述過(guò)敏性紫癜的病機(jī)演變*

秦 蕾，黃巖杰，劉 萌，張龍真，呂晶晶

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州 450046;2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州 450000)

以“玄府氣液說(shuō)”論述過(guò)敏性紫癜的病機(jī)演變*

秦 蕾1，黃巖杰2△，劉 萌1，張龍真1，呂晶晶2

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州 450046;2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州 450000)

過(guò)敏性紫癜中醫(yī)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，宏觀難以確定其病位。通過(guò)深入分析劉完素的“玄府氣液說(shuō)”，并結(jié)合過(guò)敏性紫癜的發(fā)病特點(diǎn)，試從中醫(yī)微觀病因病機(jī)理論探析過(guò)敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制，以期完善對(duì)該病病因及病機(jī)演變的認(rèn)識(shí)。本病的病位核心在玄府，病機(jī)為熱郁玄閉、津停濕生、水淫玄府、神機(jī)失用，甚者可累及三焦、脾、腎等臟，治療上強(qiáng)調(diào)開(kāi)通玄府怫郁的重要性。

玄府;氣液宣通;過(guò)敏性紫癜

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是一種以小血管炎為主要病理改變的全身綜合征。該病屬于中醫(yī)“血證”范疇，其病因不外乎風(fēng)、濕、熱、虛、瘀［2-3］等。但由于本病涉及多臟腑組織，宏觀上難以確定其病位。就此問(wèn)題，筆者試從中醫(yī)微觀病因病機(jī)理論“玄府氣液論”入手，探討過(guò)敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為熱邪與濕邪的產(chǎn)生及玄府功能異?？赡苁沁^(guò)敏性紫癜發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素。

1 玄府氣液說(shuō)

“玄府”一詞首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，有廣義狹義之分。廣義“玄府”為金元四大家劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中提到的既幽微難見(jiàn)又廣泛存在于各臟腑組織的微觀結(jié)構(gòu)，即“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也”［4］。

劉完素在其著作中提到的玄府有流通津液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)和調(diào)理陰陽(yáng)的功能。并據(jù)此進(jìn)一步提出了具有開(kāi)創(chuàng)性的水液代謝系統(tǒng)理論“玄府氣液說(shuō)”，其實(shí)質(zhì)即遍布機(jī)體各處的至微玄府，為氣、液、血等各個(gè)循環(huán)提供了一個(gè)最基本的微觀結(jié)構(gòu)支持，而玄府內(nèi)氣液之升降出入與血?dú)庵疂B灌的正常進(jìn)行，是維持玄府發(fā)揮運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)和調(diào)理陰陽(yáng)功能的基礎(chǔ)。故玄府之能貴在通利，若玄府閉塞則津停濕生，諸癥應(yīng)之而發(fā)。

2 熱氣怫郁，玄府壅閉，血不循經(jīng)，發(fā)為紫癜

劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中提到，熱氣怫郁是導(dǎo)致玄府閉塞的主要原因，“熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也”。然熱自何來(lái)，針對(duì)小兒而言無(wú)積不化熱，無(wú)熱不生火。除體質(zhì)因素外，飲食失節(jié)是蘊(yùn)生內(nèi)熱的主要原因?，F(xiàn)今隨著生活條件轉(zhuǎn)佳，兒童過(guò)早地接觸肥甘厚味之品，出現(xiàn)胃納過(guò)多而脾運(yùn)不及的現(xiàn)象，積久則化熱生火。劉完素曰:“腫脹，熱盛于內(nèi)，則氣郁而為腫也?！惫市驘釟忖鲇舳[脹壅閉，使通行于其中的氣血津液流注失于常道，血不循經(jīng)，溢于肌表，發(fā)為皮膚紫癜。

3 玄閉津停，血脈失養(yǎng)，脈道滯澀，瘀血內(nèi)阻

劉完素認(rèn)為，玄府是人體“精神營(yíng)衛(wèi)氣血津液出入流行之紋理”。這里的“氣液”應(yīng)涵蓋營(yíng)衛(wèi)、氣血、精氣、津液等溫潤(rùn)、滋養(yǎng)、流動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)［5］?！皻庖骸痹从谒染⒌幕?，而玄府的開(kāi)闔在“氣液”化生過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。若玄府怫郁，津血的滲灌環(huán)流障礙，玄府內(nèi)津液失去血中之津液的補(bǔ)充而減少，血脈失去玄府內(nèi)津液之滋養(yǎng)，久則血脈枯澀，瘀血內(nèi)阻［6］。臨床可見(jiàn)部分患兒出現(xiàn)皮膚粗糙甚則肌膚甲錯(cuò)，或?yàn)樽像吧?，或?yàn)樽像跋撕笕粤粲械稚霭唣鳇c(diǎn)等瘀血之癥。

4 玄府怫郁，津停飲化，水淫玄府，諸癥叢生

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由異常免疫反應(yīng)引起的全身小血管炎是過(guò)敏性紫癜的主要病理改變。而熱氣怫郁、水淫玄府致氣血流注失于常道，則可概括過(guò)敏性紫癜發(fā)病的主要中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，由此引發(fā)的病變過(guò)程試分述如下。

4.1 紫癜及皮膚肌肉腫痛

過(guò)敏性紫癜患兒素有稟賦不足，致邪氣入侵或飲食不節(jié)，食積化火;玄府功能障礙致氣血津液運(yùn)行及代謝產(chǎn)物郁滯，久郁釀毒，輕者血不循經(jīng)發(fā)為皮膚紫癜，甚者邪毒混雜形成壞死及潰瘍。此外，玄府閉塞，氣液不得宣通，則津停濕生，水濕泛溢肌膚，故在年幼兒可見(jiàn)非凹陷性頭皮、面部、手背或足背水腫［1］。在急性發(fā)病期，若滯重成瘀，不通則痛，部分患兒尚可見(jiàn)肌肉壓痛等表現(xiàn)。

4.2 關(guān)節(jié)腫痛

臨床中有30%～43%的過(guò)敏性紫癜患兒以關(guān)節(jié)腫痛或腹痛起病，關(guān)節(jié)受累發(fā)生率達(dá)82%，以單個(gè)關(guān)節(jié)為主，主要累及雙下肢，尤其是踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)［1］。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中提到:“然玄府者……乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也……人之眼耳鼻舌身意神識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也。若目無(wú)所見(jiàn)……筋痿骨痹……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液血脈營(yíng)衛(wèi)精神不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也。［4］”由此可見(jiàn)，過(guò)敏性紫癜患兒關(guān)節(jié)腫痛亦與玄府功能障礙有關(guān)。當(dāng)水淫玄府積而成濁，引起局部隱性水腫［6］，津血互化失常，則筋骨關(guān)節(jié)或因失于濡養(yǎng)致不榮則痛，或因滯久成瘀、，留著關(guān)節(jié)致不通則痛。

4.3 胃腸道癥狀

胃腸道癥狀發(fā)生率為50%～75%，包括腹痛和(或)嘔吐，或偶有胃腸道出血、腸梗阻及腸穿孔表現(xiàn)［1］。

若過(guò)敏性紫癜患兒脾胃功能不足，胃納過(guò)度而脾運(yùn)不及，致食積化熱，熱邪充斥玄府，與胃腸道相通的玄府因熱氣怫郁而腫脹壅閉，致氣機(jī)不暢、絡(luò)脈郁阻而見(jiàn)腹痛;若該處玄府之能失常未能及時(shí)得到糾正，則可因“氣液”不得宣通，進(jìn)而影響相應(yīng)臟腑的功能;飲聚于胃腑，胃氣不降反逆，而見(jiàn)惡心、嘔吐等癥。腹部CT及超聲可見(jiàn)腸壁水腫、腸腔狹窄、腸系膜水腫、血管充血及受累腸管周?chē)Ｓ猩倭扛骨环e液［1］。

4.4 腎臟損害

兒童過(guò)敏性紫癜(HSP)引起的腎臟損傷稱(chēng)為紫癜性腎炎(HSPN)。臨床上腎臟受累發(fā)生率為20% ～60%［1］，可見(jiàn)水腫、蛋白尿和(或)血尿等腎臟損傷的表現(xiàn)。大部分患兒腎損害出現(xiàn)在起病后1～2個(gè)月內(nèi)［7］。腎為藏精之臟，出現(xiàn)血尿、蛋白尿是腎臟封藏失職、精微外泄之象?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，故腎臟發(fā)生病變定與其本臟不足有關(guān)。此外，筆者結(jié)合前述認(rèn)為，玄府功能失常是造成腎臟損傷的重要原因。

玄府是“神氣”通利出入之處，“神氣”的運(yùn)轉(zhuǎn)是建立在氣血宣通基礎(chǔ)上的，劉完素謂:“夫血隨氣運(yùn)，氣血宣行，則其中神自清利，而應(yīng)機(jī)能為用矣。又曰:血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)也……若病熱極甚，則郁結(jié)而氣血不能宣通，神無(wú)所用，而不遂其機(jī)”［4］。三焦主司津液代謝，為“決瀆之官”，主通行元?dú)猓^之玄府宣行氣液的功能有層次的遞進(jìn)，即三焦為玄府所匯之處。此外，《靈樞·本藏》有言:“腎合三焦膀胱”，故三焦為腎所主。由此推知，玄府隸于三焦，三焦隸于腎臟。若邪郁玄府，則三焦氣郁濕阻，日久化熱，致濕熱合邪。濕熱蘊(yùn)結(jié)上焦則見(jiàn)咽腔及扁桃體紅腫;濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦脾胃，脾主統(tǒng)血，外主肌肉四肢，故常累及肌、腹、四肢出現(xiàn)腹痛、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑以四肢及其伸側(cè)陽(yáng)明經(jīng)所過(guò)之處為甚;濕熱傷于下焦，而見(jiàn)尿道紅腫甚或尿血。

筆者認(rèn)為是否影響腎臟機(jī)能，取決于邪毒蘊(yùn)結(jié)三焦之淺深及元?dú)獬涫⑴c否。三焦為通會(huì)元真之處，三焦?jié)駵茸璧K元?dú)獾幕?，又影響元?dú)獾牟歼_(dá)。元?dú)獠蛔?，濕熱下注，熱傷腎絡(luò)，腎臟機(jī)能受累，封藏失職，氣化不能而見(jiàn)血尿、蛋白尿甚則水腫，證屬本虛標(biāo)實(shí)。加之紫癜患兒發(fā)病之初多有脾胃納運(yùn)失調(diào)之因，脾土不實(shí)，堤壩自然松潰難固。因而提示臨床治療蛋白尿時(shí)，既應(yīng)注意及時(shí)祛除水濕、濕熱、瘀血等病邪，又需兼顧脾腎，即所謂“腎之蟄藏，必藉土封”之理，方能有效控制病情發(fā)展。

5 固本祛邪，開(kāi)通玄府

探析發(fā)病機(jī)理是為了指導(dǎo)臨床用藥。前已述及，過(guò)敏性紫癜發(fā)病的始動(dòng)因素乃熱郁玄府，致玄府腫脹壅閉，進(jìn)而促發(fā)一系列病理反應(yīng)，因此治療時(shí)應(yīng)注重開(kāi)達(dá)玄府郁結(jié)。劉完素?fù)?jù)玄府理論使用辛味藥開(kāi)發(fā)玄府，宣通氣液，推陳致新?！耙孕辽⒔Y(jié)”，“令郁結(jié)開(kāi)通，氣液宣行”，這與《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中“辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也”一脈相承，用藥如荊芥、防風(fēng)、徐長(zhǎng)卿等。除了辛以開(kāi)玄外，針對(duì)相應(yīng)致病因素如水濕、濕熱、瘀血等，可靈活采用清熱開(kāi)玄［8］如黃芩、二花、連翹等;或理氣開(kāi)玄如陳皮、枳殼、郁金等;或活血開(kāi)玄如當(dāng)歸、川芎、三七等;或涼血開(kāi)玄如赤芍、生地、丹皮等;或運(yùn)水開(kāi)玄如茯苓、牛膝、薏苡仁等。至紫癜恢復(fù)期邪氣已去大半，但機(jī)能尚未恢復(fù)，根據(jù)辨證可酌情使用益氣開(kāi)玄如山藥、白術(shù)、炙甘草等;或養(yǎng)陰開(kāi)玄如女貞子、墨旱蓮、山茱萸之屬。雖為補(bǔ)虛之法，但對(duì)于衰竭自閉的玄府，是為“塞因塞用”，以補(bǔ)助通，故仍屬通法范疇。

［1］吳小川，唐雪梅，胡堅(jiān)，等.兒童過(guò)敏性紫癜循證診治建議［J］.中華兒科雜志，2013，51(7):502-507.

［2］汪受傳，虞堅(jiān)爾.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012:281.

［3］黃巖杰，劉霞.從熱、虛、瘀辨證論治小兒過(guò)敏性紫癜［J］.河南中醫(yī)學(xué)報(bào)，2015，20(117):37-38.

［4］劉完素.素問(wèn)玄機(jī)原病式［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 12-30.

［5］鄭玲玲，叢紫東，羅慶盛，等.劉完素“玄府氣液說(shuō)”淺析—津液代謝之微觀探索［J］.中醫(yī)雜志，2013，54(22):1971-1973.

［6］ 常富業(yè)，王永炎.水淫玄府與隱性水腫假說(shuō).［J］.山東中醫(yī)雜志，2004，23(11):643-645.

［7］張霞，丁櫻，于文靜，等.兒童過(guò)敏性紫癜腎臟損傷發(fā)生的相關(guān)因素分析［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28(184):1361-1362.

［8］常富業(yè)，王永炎，高穎，等.論開(kāi)通玄府［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(39):128-132.

R544+.6

A

1006-3250(2016)12-1588-02

2016-05-16

2011年河南省高?？萍紕?chuàng)新人才支持計(jì)劃(2012HASTIT019)-紫癜性腎炎患兒腎組織及尿中血管緊張素原測(cè)定的意義和藥物的干預(yù)研究;2011年河南中醫(yī)學(xué)院科技創(chuàng)新人才支持計(jì)劃(2011XCXRCO3)-水蛭對(duì)紫癜性腎炎患兒尿及腎小管間質(zhì)中黏附分子表達(dá)水平的影響

秦 蕾(1990-)，女，河南開(kāi)封人，在讀碩士，從事兒科學(xué)腎臟病的臨床與研究。

△通訊作者:黃巖杰(1969-)，女，河南南陽(yáng)人，主任醫(yī)師，教授，研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合小兒腎臟病與風(fēng)濕免疫 病 的 臨 床 與 研 究，Tel:0371-66264832，E-mail: huangyanjie69@hotmail.com。