直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療的療效

陳亞楠，左　云，沈　冬，張永芹

(張家港市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 張家港 215600)

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直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療的療效

陳亞楠，左云，沈冬，張永芹

(張家港市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 張家港 215600)

[摘要]目的觀察調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的療效及毒副反應(yīng)。方法36例直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者接受調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療，觀察臨床療效及毒副反應(yīng)。結(jié)果36例直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者均可評價療效及毒副反應(yīng)，有效率為83.3%(30/36)；疼痛緩解率為87.5%(21/24)；里急后重感緩解率為86.4%(19/22)，便血緩解率為82.4%(14/17)；1、2 a生存率分別為86.1%和61.1%。主要毒副反應(yīng)為Ⅰ、Ⅱ度血液學(xué)毒性和胃腸道反應(yīng)，均可耐受。結(jié)論調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)安全有效。

[關(guān)鍵詞]直腸癌；調(diào)強(qiáng)放療；卡培他濱

近年來，直腸癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，約有25%~65%的患者行根治術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[1]，復(fù)發(fā)性直腸癌治療效果差。我科自2009年1月至2012年7月針對直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者行調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療，并取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料入組2009年1月至2012年7月我院收治的直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者36例，均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，或影像學(xué)明確新發(fā)病灶同時伴有局部癥狀。男22例，女14例；年齡35~78歲，中位年齡64歲；KPS評分>70分；均接受過直腸癌根治術(shù)，首次手術(shù)時分期顯示，Ⅱ期12例，Ⅲ期24例；低分化腺癌18例，中分化腺癌7例，黏液腺癌5例，未分化癌6例；復(fù)發(fā)部位：會陰部復(fù)發(fā)16例，盆腔復(fù)發(fā)11例，吻合口復(fù)發(fā)9例，其中同時伴有肺轉(zhuǎn)移6例，肝轉(zhuǎn)移7例?；颊咧饕Y狀為：里急后重、便血、會陰或骶尾部疼痛等。手術(shù)距離復(fù)發(fā)時間6~40個月，中位復(fù)發(fā)時間12.8個月。既往所有患者未行盆腔放療，30例患者曾接受輔助化療，6例患者因經(jīng)濟(jì)或體質(zhì)原因未接受化療。既往接受FOLFOX4、XELOX、FOLFIRI方案等化療，目前病情進(jìn)展。所有病例近1個月內(nèi)未接受化療。

1.2腫瘤復(fù)發(fā)的診斷首次手術(shù)后，患者定期復(fù)查或因大便帶血、里急后重、便頻、會陰部墜脹疼痛、陰道流血、陰道分泌物增多、尿頻、尿急等癥狀來檢查，通過腹部超聲、CT，盆腔MRI，直腸指診，腸鏡等檢查將腫瘤復(fù)發(fā)部位分為吻合口復(fù)發(fā)，會陰部復(fù)發(fā)和盆腔復(fù)發(fā)(主要指盆壁淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)及周圍軟組織)[2]。

1.3治療方法調(diào)強(qiáng)放療：所有患者均真空體模固定，采取俯臥位，予模擬CT定位，CT下薄層增強(qiáng)掃描，層厚3.75 mm，將圖像輸入VARIAN Eclipse 7.3治療計(jì)劃系統(tǒng)，參考盆腔CT或MRI勾畫靶區(qū)。GTV為CT片顯示的大體腫瘤病灶，CTV為GTV外放1~1.5 cm，PTV為CTV外放5~8 mm。靶區(qū)的處方定義為95%PTV最小劑量DT 60~66 Gy/30~33次。正常組織限量中雙側(cè)股骨頭V50≤5%，膀胱V50≤50%，小腸≤10%，Dmax≤52 Gy?；煼桨?，卡培他濱1 000 mg·m-2，bid，周一至周五與放療同期進(jìn)行。

1.4療效及毒副反應(yīng)評價根據(jù)RECIST評價標(biāo)準(zhǔn)，治療結(jié)束3個月時的盆腔CT或MRI檢查結(jié)果和治療前對比，將近期療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)，CR+PR為有效，SD+PD為無效。同時計(jì)算1 a和2 a生存率。疼痛緩解程度，采用VRS分級法分為0~Ⅲ級。毒副反應(yīng)根據(jù)CTC 3.0標(biāo)準(zhǔn)及RTOG急性放射損傷分度標(biāo)準(zhǔn)，分為0~Ⅳ度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SAS 10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1近期療效放療結(jié)束后每個月隨訪1次，復(fù)查血生化腫瘤指標(biāo)、B超、CT、盆腔MRI等觀察腫瘤局部控制和轉(zhuǎn)移情況。放療結(jié)束后3個月評價療效，CR率為13.9%(5/36)，PR率為69.4%(25/36)，有效率83.3%(30/36)；疼痛緩解率為87.5%(21/24)；里急后重感緩解率為86.4%(19/22)，便血緩解率為82.4%(14/17)。7例肝轉(zhuǎn)移和6例肺轉(zhuǎn)移患者在放療過程中肝臟和肺的病灶均為未出現(xiàn)明顯進(jìn)展。

2.2生存情況所有病例隨訪2 a，從患者接受治療開始計(jì)算。隨訪至2014年7月，中位隨訪時間為25.2(10.0～50.0)個月，中位疾病進(jìn)展時間為26.1個月，中位疾病無進(jìn)展生存時間為20.8個月，1 a和2 a生存率分別為86.1%和61.1%。

2.3毒副反應(yīng)主要毒副反應(yīng)為Ⅰ、Ⅱ度血液學(xué)毒性和胃腸道反應(yīng)，均可耐受。見表1。

表1　主要毒副反應(yīng)

3討論

直腸癌是目前最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，主要的治療手段是以外科手術(shù)為主，根據(jù)情況輔以放化療等綜合治療。但是大多數(shù)患者在初次手術(shù)后2 a內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，吻合口、會陰部、盆腔淋巴結(jié)、鄰近器官及腹膜是直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)比較常見的部位[3]。局部復(fù)發(fā)的直腸癌患者經(jīng)常出現(xiàn)便血、腸梗阻、會陰區(qū)下墜感、會陰區(qū)臀部及下肢疼痛等癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成極大的影響。復(fù)發(fā)后的患者，其姑息手術(shù)治療效果差，且手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，另外全身化療和靶向治療對局部癥狀的有效率低，而放療可以獲得較好的止血、止痛效果，有效率能達(dá)到60%~80%，明顯減輕癥狀，提高患者生活質(zhì)量。但是單純的姑息放療往往出現(xiàn)療效持續(xù)時間較短和放療結(jié)束后出現(xiàn)其他地方轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移病灶較前增大的情況。目前關(guān)于復(fù)發(fā)直腸癌放療相關(guān)的臨床研究較少[4]，美國NCCN指南建議對復(fù)發(fā)直腸癌患者應(yīng)采用多學(xué)科的綜合治療方案。

目前，一些新型的靶向治療藥物配合化療在直腸癌治療中取得了不錯的療效，但對局部癥狀的緩解不明顯，另外靶向藥物和放療的聯(lián)合應(yīng)用尚未有大規(guī)模的研究證實(shí)。放化療綜合治療局部晚期及術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的直腸癌患者可明顯減輕癥狀，并可能延長患者生存時間[5]。還有研究進(jìn)一步表明局部晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段是術(shù)前卡培他濱或氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的同期放化療[6]?？ㄅ嗨麨I是一種口服的氟尿嘧啶類化療藥物，具有放療增敏作用[7]，其在直腸癌治療上的療效和安全性已得到研究證實(shí)。因此針對術(shù)后局部復(fù)發(fā)直腸癌，本研究采用調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療治療，結(jié)果取得了83.3%的有效率，1 a和2 a生存率分別為86.1%和61.1%，中位疾病進(jìn)展時間為26.1個月，中位疾病無進(jìn)展生存時間為20.8個月。本研究采用的是對復(fù)發(fā)灶小野照射，與國內(nèi)文獻(xiàn)[3,8-9]報道的聯(lián)合放化療治療復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌盆腔淋巴引流區(qū)大野預(yù)防，復(fù)發(fā)灶追加劑量的照射方式，有著相似的療效。另外，本組7例肝轉(zhuǎn)移和6例肺轉(zhuǎn)移患者在放療過程中肝臟和肺的病灶均為未出現(xiàn)明顯進(jìn)展，表明同期放化療對腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也有一定的控制。

本研究所用方案主要毒副反應(yīng)為Ⅰ、Ⅱ度血液學(xué)毒性和胃腸道反應(yīng)，均可耐受，毒副反應(yīng)的發(fā)生率與陳建江等[9]報道的聯(lián)合化放療治療復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌比較有所下降，特別是放射性腸炎和骨髓抑制方面，可能與我們采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，照射靶區(qū)僅限于復(fù)發(fā)病灶局部有關(guān)。對于復(fù)發(fā)直腸癌放療采用盆腔大野還是病灶局部小野照射有待擴(kuò)大病例進(jìn)一步對比同期研究。

綜上所述，術(shù)后復(fù)發(fā)性直腸癌采用調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療具有一定的安全性和有效性，明顯改善了患者生活質(zhì)量，其毒副反應(yīng)也可耐受，可作為目前直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的優(yōu)選治療方案。還可進(jìn)一步探討將具有良好前景的分子靶向藥物加入多學(xué)科綜合治療方案中，來提高復(fù)發(fā)直腸癌的整體療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]Quirke P,Steele R,Monson J,et al.Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer:a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial[J].Lancet,2009,373(9666):821-828.

[2]Moriya Y,Akasu T,Fujita S，et al.Total pelvic exenteration with distal sacrectomy for fixed recurrent rectal cancer[J].Surg Oncol Clin N Am,2005，14(2):225-238.

[3]任濤，譚榜憲，柳彌，等.三維適形放療聯(lián)合XELOX方案同期化療復(fù)發(fā)直腸癌療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(17):2338-2339.

[4]高獻(xiàn)書，李洪振.局部復(fù)發(fā)直腸癌放射治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2011，31(4)：293-296.

[5]朱艷虹，孫曉楠，許靖，等.放射治療聯(lián)合奧沙利鉑與卡培他濱治療局部晚期直腸癌的療效觀察[J].腫瘤，2010，30(6):539-542.

[6]趙兵，任洪軍，金永，等.卡培他濱同步三維適形放療后手術(shù)治療局部晚期直腸癌的療效觀察[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2013,26(3)：213-215.

[7]安富榮，戈升榮，祝德秋.卡培他濱的藥理特性及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國新藥與臨床雜志，2008，21(8):503-507.

[8]陳建江，徐芹.聯(lián)合化放療治療復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌的價值[J].中國癌癥雜志，2010，20(12):954-956.

[9]張斌，鄧曉琴，鄒楊.序貫與同步放化療治療復(fù)發(fā)性直腸癌的臨床分析[J].中國癌癥雜志，2009，19(4):318-320.

Intensity-modulated Radiotherapy Combined with Xeloda in the

Treatment of Patients with Postoperative Recurrent Rectal Cancer

Chen Yanan,Zuo Yun,Shen Dong,Zhang Yongqin

(DepartmentofOncology,ZhangjiagangFirstPeople’sHospital,Zhangjiagang215600,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the efficacy and toxicities of intensity-modulated radiotherapy combined with xeloda in the treatment of patients with postoperative recurrent rectal cancer.MethodsThirty-six patients with postoperative recurrent rectal cancer received intensity-modulated radiotherapy combined with xeloda chemotherapy.The clinical efficacy and toxicities were observed.ResultsOf the 36 patients,the rate was 83.3%(30/36),the pain remission rate was 87.5%(21/24),the tenesmus remission rate was 86.4%(19/22),the hematochezia remission rate was 82.4%(14/17); The 1-year and 2-year survival rate were 86.1% and 61.1% respectively.The main toxicities were Ⅰ or Ⅱ degree hematological toxicities and gastrointestinal reaction,and could be tolerable.ConclusionIntensity-modulated radiotherapy combined with xeloda is an effective and safe method for patients with postoperative recurrent rectal cancer.

[Key words]rectal cancer; intensity-modulated radiotherapy; xeloda

收稿日期：(2015-01-13)

[中圖分類號]R735.3+7；R730.58

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-5412(2015)06-0491-03

作者簡介：陳亞楠(1971-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤的臨床診治工作。E-mail：chenyanan99@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.06.010