路志正臨證經(jīng)驗(yàn)選介

王秋風(fēng)，劉宗蓮，路 潔

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京三芝堂診所，北京 100035）

路志正臨證經(jīng)驗(yàn)選介

王秋風(fēng)1，劉宗蓮1，路 潔2

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京三芝堂診所，北京 100035）

路志正教授是我國首屆國醫(yī)大師，為人謙和，醫(yī)術(shù)精湛，在學(xué)術(shù)上學(xué)兼各家，博采眾長，尤重脾胃學(xué)說，其學(xué)術(shù)風(fēng)格獨(dú)特，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者試從調(diào)治雜病宗脾胃、辨證論治重濕邪、三因制宜尚整體、以平為期察陰陽、綜合防治倡養(yǎng)生5個(gè)方面對路志正教授的臨證經(jīng)驗(yàn)做粗淺分析，并附病案說明。

名老中醫(yī)；臨證經(jīng)驗(yàn)；路志正

路志正教授是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，是我國首屆國醫(yī)大師，出身中醫(yī)世家，醫(yī)術(shù)精湛，為人謙和，行醫(yī)70余載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，診病細(xì)致入微，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 調(diào)治雜病宗脾胃

路志正崇尚脾胃學(xué)說，注重后天之本，提出“調(diào)中央以通達(dá)四方”的理論思想［1］。他認(rèn)為，脾胃為元?dú)庵荆瑲庋獱I衛(wèi)生化之源，其升清降濁功能乃一身氣機(jī)協(xié)調(diào)之樞紐，同時(shí)其居于中州的地位，又使其成為五臟的核心，亦成為諸邪易犯之地，故調(diào)護(hù)脾胃已成為其辨證論治的核心思想。他擅長治療消化系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)等內(nèi)科疾病，兼調(diào)婦兒，治療疾病遵從李東垣 “其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，惟益脾胃之藥為切”（《脾胃論》）之旨意，治法博取眾家之長，“重在升降、顧其潤燥”，療效甚佳。

案1：患者朱某，男，62歲，主因“頭暈反復(fù)發(fā)作5年余”于2004年10月10日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、耳鳴頭脹，測血壓波動(dòng)在140～160／90～100 mmHg，診斷高血壓病，給予苯磺酸氨氯地平口服。癥見頭暈時(shí)作，甚則視物旋轉(zhuǎn)，伴口干欲飲、晨起口苦、痰多而黏稠，納可，睡眠多夢，大便略溏，舌胖邊有齒痕，中有裂紋、質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)，中醫(yī)診斷眩暈，證屬痰濁中阻，西醫(yī)診斷高血壓病。治以理脾和胃，化痰降濁。處方：茯苓、炒薏苡仁各30 g，澤瀉、炒枳實(shí)、車前子各15 g（包），竹茹、炒白術(shù)各12 g，姜半夏、姜厚樸、蘇子、旋覆花（包）、炒杏仁各10 g，川連4 g，生姜3片為引。2004年11月8日二診：上方服20劑諸癥緩解，惟口苦未減，痰仍多，耳鳴不著，多夢，口干，舌質(zhì)紅，苔薄黃中有裂紋，脈沉滑尺弱。處方：茯苓30 g，炒薏苡仁、炒谷麥芽各20 g，炒白術(shù)、炒枳實(shí)各15 g，澤瀉12 g，桂枝、炒杏仁、姜半夏、蘇子、佛手各10 g，膽南星8 g，生姜3片，竹瀝汁10 ml為引。2004年11月22日三診：上方服用14劑病情平穩(wěn)，痰量減少，血壓穩(wěn)定，眩暈未作。

按：高血壓病為內(nèi)科常見病，醫(yī)者多從肝腎調(diào)治，而本案患者眩暈?zāi)酥薪刮有?、氣機(jī)升降失調(diào)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)所致。朱丹溪謂“無痰不作眩”（《丹溪心法》），痰濁上蒙清竅則眩暈耳鳴；阻礙氣機(jī)，氣不化津則口干；胃氣上逆則嘔惡，痰濁郁而化火則口苦，故路志正以化痰降濁、理脾和胃之法，取枳術(shù)丸、溫膽湯、五苓散之意，治之而愈。

2 辨證論治重濕邪

路志正系統(tǒng)總結(jié)和論述了中醫(yī)濕病，不僅對濕邪為患的廣泛性有深刻的認(rèn)識，且對其特殊的臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)及傳變規(guī)律進(jìn)行了全面總結(jié)［2］，主張用“宣、化、滲”三法來治療濕邪，即開宣上焦，化乃芳化中焦，滲則滲利下焦，使邪有出路，并強(qiáng)調(diào)芳化中焦、理脾祛濕至關(guān)重要［3］。同時(shí)指出用藥宜輕，中病即止，以防香燥傷陰；并注意驅(qū)邪與扶正相結(jié)合，濕邪一化即適當(dāng)佐以補(bǔ)益之劑。

案1：患者劉某某，男，22歲，主因“低熱1月余”于2004年6月7日初診：患者1個(gè)月前入校時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)低熱，曾于協(xié)和醫(yī)院診治未確診，經(jīng)對癥治療未效。癥見午后發(fā)熱T37.3℃ ～37.6℃，晚10點(diǎn)后漸至正常。伴頭部沉重，納可，大便調(diào)，小便黃。平素喜冷飲，舌體胖邊有齒痕，苔白厚膩微黃，脈沉弦小數(shù)。中醫(yī)診斷發(fā)熱，證屬濕熱中阻、肝膽郁熱，西醫(yī)診斷發(fā)熱待查，治以芳香化濁、清熱祛濕。處方：生薏苡仁20 g，六一散（包），炒杏仁、厚樸、姜半夏、蘇葉、防風(fēng)己、藿蘇梗、竹葉、佛手各10 g，草蔻（后下）、黃連各6 g，通草8 g，柴胡12 g，蘆根30 g，車前草、葛根各15 g，7劑水煎服。囑禁食辛辣、生冷油膩、飲料等。2004年6月13日二診：患者午后體溫37.2～37.3℃，時(shí)噯氣，小便黃，大便調(diào)，舌體胖暗，苔黃膩，脈沉弦小滑。守法不變，上方去蘇葉加柴胡12 g、黃芩10 g，14劑水煎服。2004年6月27日三診：午后體溫36.2～36.9℃，大便黏滯不爽，小便黃。舌體胖，質(zhì)紅，苔薄膩而黃，脈弦數(shù)，治以化濁祛濕。處方：炒薏苡仁20 g，炒杏仁、厚樸、檳榔片、竹葉、佛手、廣木香（后下）各10 g，炒蒼術(shù)、敗醬草、預(yù)知子、金錢草各12 g，黃連、草果仁6 g，六一散（包）、車前草各15 g，蘆茅根各30 g，7劑水煎服。2004年7月3日四診：近1周體溫正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃稍膩，脈弦小滑。原方再進(jìn)7劑以資鞏固。

按：本案患者年輕體壯，因平素貪涼飲冷，致寒濕中阻，彌漫三焦、肌膚，郁久化熱；但熱由濕郁而成，濕重于熱，故熱勢不高。路志正以三仁湯加減分利三焦?jié)駸嶂?。二診雖午后仍有低熱，但脈由沉弦數(shù)轉(zhuǎn)為沉弦小滑，說明濕熱之邪已有外達(dá)之勢，故去蘇葉加柴胡、黃芩，以加重調(diào)和肝脾及清熱之力；三診體溫雖已正常，但仍有下焦?jié)駸幔室匀蕼咏疱X草、敗醬草清利下焦?jié)駸岫展Α?/p>

3 三因制宜尚整體

從整體觀和辨證觀出發(fā)，路志正強(qiáng)調(diào)臨證施治時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，結(jié)合天時(shí)、人事、地土方宜進(jìn)行辨證論治［4］。如春夏季節(jié)陽氣升發(fā)，遣方用藥不宜過用辛溫發(fā)散之品；秋冬季節(jié)陰長陽消，臨證處方亦當(dāng)慎用寒涼之劑；長夏季節(jié)暑濕當(dāng)令，切記解暑化濕［5］；北方多燥多寒，南方多濕多熱，臨床辨證不可不審。

案2：患者納某，男，53歲，英國籍，主因“足趾疼痛反復(fù)發(fā)作16年”于1999年9月22日初診：患者于16年前出現(xiàn)左足拇指疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)診為“痛風(fēng)”，服用多種西藥病情時(shí)有反復(fù)。癥見足趾疼痛，伴腹脹、得矢氣而舒，平素急躁易怒。舌體胖、舌質(zhì)暗滯、苔薄白而滑，脈沉弦小滑。中醫(yī)診斷痛風(fēng)痹，證屬肝胃不和、脾虛濕盛，西醫(yī)診斷痛風(fēng)，治以疏肝和胃、理脾祛濕。處方：柴胡、枳殼、澤蘭各12 g，白芍、炒蒼術(shù)10 g，陳皮10 g，川樸10 g，郁金10 g，醋香附、炒杏仁各10 g，炒薏苡仁20 g，土茯苓、萆薢、坤草15 g，甘草4 g，生姜2片。2002年8月9日二診：服用上方后諸癥改善，疼痛消失?；颊呋貒髨?jiān)持于每年夏季服用上方，病情平穩(wěn)，疼痛未作。今年因故外出未服又出現(xiàn)足趾疼痛，伴易怒、腹脹、舌暗紅、苔白膩、脈沉弦，治以健脾祛濕清熱。處方：炒蒼術(shù)、黃柏、內(nèi)金各10 g，川樸8 g，姜半夏9 g，云苓、絡(luò)石藤、萆薢、炒枳實(shí)、炒谷麥芽各15 g，土茯苓20 g，坤草12 g。

按：本例患者為外籍人，居處濕地，平素喜食肥甘，致正虛脾弱，衛(wèi)外不固，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，聚而成痰，阻礙血行，血滯成瘀，滯留骨節(jié)筋膜而發(fā)本病。綜合舌脈癥又有肝氣不疏之象，氣郁傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)痹阻，亦可發(fā)為痛風(fēng)。故首診在健脾祛濕的同時(shí)，治以疏肝和胃，癥狀很快得到控制。全方無通絡(luò)止痛之品，然辨證準(zhǔn)確，因地因人因氣候制宜，疼痛得解。

4 以平為期察陰陽

《素問·至真要大論》有云：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。”路志正認(rèn)為此乃辨證論治的精髓所在。臨證時(shí)應(yīng)著眼于整體系統(tǒng)調(diào)節(jié)，明辨陰陽，糾正機(jī)體陰陽的偏盛偏衰，損其有余補(bǔ)其不足，實(shí)則瀉之虛則補(bǔ)之，使人體的機(jī)能恢復(fù)平衡溫和，達(dá)到陰平陽秘。

案3：患者程某某，男，58歲，主因“身黃、目黃、尿黃2月余”于2004年4月8日初診：患者2004年1月發(fā)現(xiàn)尿黃、目黃、身黃，外院診斷“藥物性肝損傷”，住院2個(gè)月未愈，黃疸加深，病至垂危，邀其會(huì)診。癥見面黃晦滯，周身皮膚黃如煙熏，神識昏寐，疲乏無力，眩暈嘔惡，口苦咽干，渴不多飲，脘腹脹痛，納谷欠馨，大便稀溏每日7～8行，小便頻數(shù)量少，下肢水腫，四末不溫，舌淡紅、苔灰白膩、水滑、脈沉細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷黃疸，證屬脾腎陽虛、寒濕郁遏少陽、膽汁失于疏泄、夾有瘀熱，西醫(yī)診斷藥物性肝損害，治以和解少陽、溫化寒濕法，兼以清熱祛瘀。方用小柴胡湯合茵陳術(shù)附湯加減：柴胡、干姜各12 g，黃芩、半夏、制附子先煎，藿香、白蔻仁（后下），炙甘草各10 g，人參、白術(shù)、澤瀉各15 g，茵陳、茯苓各20 g，白礬1 g，7劑水煎服。2004年4月16日二診：藥后患者神識漸清，精神稍好轉(zhuǎn)，納食稍進(jìn)，嘔惡已減。既切中病機(jī)，仍宗前法。原方茵陳減為15 g，加生薏苡仁30 g，丹參、郁金各15 g，14劑水煎服。藥后黃疸明顯減輕，總膽紅素由100 mmol／L減至40 mmol／L，上方略變化。又進(jìn)50余劑后諸癥消失，檢查肝功能全部恢復(fù)正常。

按：黃疸有陰黃、陽黃之分，寒濕阻滯者為陰黃，濕熱內(nèi)阻者為陽黃，然臨證又有陰黃、陽黃兼夾出現(xiàn)者，治療當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際情況損其有余補(bǔ)其不足。本例患者皮膚黃如煙熏，神識昏寐，疲乏無力，納呆便溏，肢冷不溫，舌淡，苔滑，脈沉，顯為脾腎陽虛的陰黃之象；而口苦咽干、渴不多飲又為濕熱內(nèi)蘊(yùn)的陽黃表現(xiàn)，面黃晦滯又有夾瘀之征，故治療當(dāng)兼顧寒熱，虛實(shí)并調(diào)?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》曰：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。”茵陳術(shù)附湯見于《醫(yī)學(xué)心悟》，主治陰黃身冷，脈沉細(xì)，身如熏黃，小便自利者。路志正以二方合用補(bǔ)瀉同施，寒熱并用，從而達(dá)到“陰平陽秘”“以平為期”的目的。

5 綜合防治倡養(yǎng)生

在處理許多疑難疾病時(shí)，路志正喜用綜合治療方法，如內(nèi)外同治、針?biāo)幖媸⑹乘幣浜?、身心并調(diào)，往往能取得較好療效。同時(shí)主張防患于未然，遵循“天人相應(yīng)”的思想，提倡順乎自然以養(yǎng)生。推薦患者采用養(yǎng)花、讀書、聽音樂等形式，以恬淡虛無、胸襟開闊、怡然自得的心態(tài)對待生活和疾??；提倡合理飲食，臨證時(shí)常叮囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，這在一定程度上起到了輔助治療的作用。

案4：患者高某，女，38歲，主因“手、髖、膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作7年，加重1年”，于2002年1月9日初診。患者自1995年始出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛，晨僵且逐年加重，并伴髖、膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛。近1年癥狀加重尤甚，且出現(xiàn)雙手指近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)變形，行走不便。X線檢查符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。癥見手、髖、膝關(guān)節(jié)疼痛，需使用拐杖方能站立，畏寒，納可，睡眠多夢，二便調(diào)，舌尖略紅，苔薄白，脈弦滑小數(shù)。中醫(yī)診斷尪痹，證屬肝腎不足、痰瘀阻絡(luò)，西醫(yī)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，治以滋補(bǔ)肝腎、和血通絡(luò)。內(nèi)服方：桑寄生、仙靈脾、老鸛草各15 g，川斷、狗脊、補(bǔ)骨脂、獨(dú)活、當(dāng)歸、川芎、沙苑各10 g，炒杜仲、熟地、懷牛膝各12 g，鹿角膠烊化8 g，淡附片先煎6 g，另以烏梢蛇粉150 g，囑每次5 g，白水送下，每日2次。外用方：透骨草、馬鞭草、蘇木、追地風(fēng)各30 g，大黃15 g，清風(fēng)藤、芒硝各40 g，乳香9 g，沒藥10 g，各藥打?yàn)榇帜盅b于紗布袋內(nèi)，一份先以水浸，再蒸熱熨煨于腰部，另一份水煎熏洗。后經(jīng)六診，內(nèi)以益氣和營、滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血通絡(luò)之法，外以通絡(luò)止痛之劑，并囑生活規(guī)律，患者諸癥大減，2002年10月復(fù)查X片較前改善。

按：本案患者痹病日久，肝腎不足，痰瘀阻絡(luò)，證屬本虛標(biāo)實(shí)，是以扶正祛邪之法貫穿始終。路志正在滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上，輔以活血通絡(luò)、祛濕化痰，內(nèi)外同治，內(nèi)服方以補(bǔ)益肝腎為主，輔以烏梢蛇粉通絡(luò)定痛；外用方以舒筋活血為主，作用于局部，既可改善癥狀又可避免礙胃。

總之，路志正在臨床遣方用藥時(shí)注重動(dòng)靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀?jì)、攻補(bǔ)兼施，時(shí)時(shí)以陰陽平衡、氣血調(diào)和、升降相宜、顧護(hù)脾胃為原則，這些成就了其方藥嚴(yán)謹(jǐn)穩(wěn)妥、輕靈活潑的風(fēng)格，這些經(jīng)驗(yàn)皆蘊(yùn)含于其平日的臨床實(shí)踐，看似平淡卻包藏了無限玄機(jī)，體現(xiàn)著中醫(yī)理論的深邃。路志正深諳中醫(yī)精髓，其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、獨(dú)到的方藥特點(diǎn)，還有待我們進(jìn)一步深入探討。

［1］ 路志正.路志正醫(yī)林集腋［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：213?217.

［2］ 劉宗蓮，路潔，等.國醫(yī)大師路志正從濕辨治冠心病學(xué)術(shù)思想初探［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（3）：379?381.

［3］ 路志正.中醫(yī)濕病證治［M］.北京：科學(xué)出版社，2007：63?66.

［4］ 路志正.路志正醫(yī)林集腋［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：169.

［5］ 蘇鳳哲，李福海.路志正因時(shí)制宜學(xué)術(shù)思想探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（9）：670?672.

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：1006?3250（2016）10?1398?03

2016?02?13

王秋風(fēng)（1968?），女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥的臨床與研究。