51例房顫射頻消融患者證候分析*

李 巖，胡繼強(qiáng)，林 謙，逯金金

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

51例房顫射頻消融患者證候分析*

李 巖，胡繼強(qiáng)，林 謙△△，逯金金△

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

目的：觀察2015年1月至2016年3月期間于我科行房顫射頻消融治療的51例患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)。方法：回顧性分析在我科連續(xù)行房顫射頻消融治療的51例患者，分析其房顫類型、癥狀特點(diǎn)以及此類房顫患者中醫(yī)診斷及證候類型。結(jié)果：診斷方面，以心悸為第一診斷的35例（68.6%），以胸痹為第一診斷的10例（19.6%），以心衰病為第一診斷的6例（11.8%）；證型分布方面，氣虛血瘀證29例（56.9%），心脾兩虛證9例（17.6%），氣陰兩虛證9例（17.6%）。另外單純氣滯血瘀證1例（2.0%），單純痰火擾心證1例（2.0%），單純痰濕中阻證1例（2.0%），單純痰瘀互結(jié)證1例（2.0%）。結(jié)論：房顫射頻消融患者以心悸為第一診斷就診為主，以氣虛血瘀為最常見證候，氣虛為最主要病機(jī)，合并血瘀、痰濁者多見。

房顫；射頻消融；證候

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床最常見的心律失常之一。近年來，內(nèi)科導(dǎo)管消融技術(shù)趨于成熟，成為治療房顫的中藥手段，在新近的房顫指南中得到了更高級(jí)別的推薦，陣發(fā)房顫射頻消融治療推薦級(jí)別達(dá)到Ⅰ類。本文對(duì)我院連續(xù)進(jìn)行的51例射頻消融患者的證候進(jìn)行觀察，初步歸納房顫射頻消融患者證候規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2015年1月至2016年3月，我科連續(xù)行房顫射頻消融治療的 51例患者，其中男 31例（60.8%），女 20例（39.2%），平均年齡（67.4± 12.0）（42～86）歲。51例患者中11例（21.6%）為持續(xù)／永久房顫，28例（78.4%）為陣發(fā)房顫。入院后由主管醫(yī)生（主治醫(yī)師）首先進(jìn)行西醫(yī)疾病診斷及中醫(yī)辨證，上級(jí)醫(yī)師（主任／副主任醫(yī)師）對(duì)疾病及中醫(yī)辨證進(jìn)行復(fù)核。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)前均行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，均于術(shù)前簽署知情同意書，排除甲狀腺功能亢進(jìn)、左心房附壁血栓及風(fēng)濕性心臟瓣膜病。

1.3 射頻消融手術(shù)過程

對(duì)全部準(zhǔn)備行射頻消融手術(shù)患者的兩側(cè)肺靜脈均應(yīng)用64排128層螺旋CT行肺靜脈造影，以便清晰暴露每根肺靜脈形態(tài)與內(nèi)徑，若有需要?jiǎng)t可考慮應(yīng)用右冠脈造影導(dǎo)管行選擇性肺靜脈成像。術(shù)前72 h內(nèi)常規(guī)行經(jīng)食道超聲檢查，除外左心房血栓，（若左心房發(fā)現(xiàn)血栓或可疑血栓者，常規(guī)華法林／達(dá)比加群口服抗凝3個(gè)月后復(fù)查超聲）。為預(yù)防血栓形成，術(shù)前72 h均應(yīng)用6000 U低分子肝素皮下注射，每12 h注射1次，術(shù)前12 h停用。術(shù)前均簽署知情同意書，并在意識(shí)清楚狀況下接受環(huán)肺靜脈電隔離射頻消融術(shù)。

應(yīng)用1%利多卡因局部麻醉，于右股靜脈處行常規(guī)穿刺2次，放置2根8.5F Swartz鞘管，穿刺左股靜脈置入6F鞘管并送入4極導(dǎo)管入右心室；穿刺左鎖骨下靜脈置入6F鞘管并送入十極導(dǎo)管入冠狀靜脈竇；經(jīng)Swartz鞘管2次穿刺房間隔后，行雙側(cè)肺靜脈造影以暴露肺靜脈開口，后分別送入十極Lasso標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和Carto消融導(dǎo)管。在Carto三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下解剖重建左心房結(jié)構(gòu)，于雙側(cè)肺靜脈前庭行大環(huán)消融，以兩側(cè)肺靜脈同左心房完全電隔離為消融終點(diǎn)。消融術(shù)應(yīng)用專用冷鹽水灌注導(dǎo)管，鹽水灌注17 ml／min，消融功率為30～35 W，溫度為43℃。若為陣發(fā)性AF則以肺靜脈電隔離為消融終點(diǎn)；若為持續(xù)性AF，肺靜脈電隔離后行左心房?jī)?nèi)碎裂電位消融，如不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律則行體外電復(fù)律，但復(fù)律次數(shù)不可超過3次。術(shù)中隨時(shí)監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間，并按照監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整肝素用量，使其維持在250～300 s之間。

1.4 射頻消融術(shù)后治療

術(shù)后均應(yīng)用低分子肝素3 d，按照國際標(biāo)準(zhǔn)控制其用量；口服胺碘酮3個(gè)月，用法為術(shù)后第1～7天0.6 g／d，第8～14天0.4 g／d，第15～21天0.2 g／d。消融成功標(biāo)準(zhǔn)：肺靜脈電位消失或僅間斷出現(xiàn)，與心房活動(dòng)無關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Office Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 射頻消融治療結(jié)果

51例房顫患者消融全部成功，手術(shù)后所有患者均未發(fā)生肺靜脈狹窄、心肌穿孔、血?dú)庑?、心臟停搏和食管穿孔等并發(fā)癥；所有患者術(shù)后3個(gè)月停用胺碘酮及華法林（達(dá)比加群）。

2.2 西醫(yī)診斷結(jié)果

51例患者中，以心律失常為第一診斷的35例（68.6%），以冠心病為第一診斷的10例（19.6%），以其他結(jié)構(gòu)性心臟病為第一診斷的6例（11.8%）（包括風(fēng)濕性心臟病2例，擴(kuò)張性心肌病3例，肺源性心臟病1例）；51例患者中11例（21.6%）為持續(xù)／永久房顫，40例（78.4%）為陣發(fā)房顫。

2.3 中醫(yī)診斷及辨證結(jié)果

中醫(yī)診斷方面，以心悸為第一診斷的35例（68.6%），以胸痹為第一診斷的10例（19.6%），以心衰病為第一診斷的6例（11.8%）。

證型分布方面，氣虛血瘀者29例（56.9%），單純氣虛血瘀者21例（41.2%），合并痰火擾心者1例（2.0%），合并痰瘀互結(jié)者5例（9.8%），合并水飲內(nèi)停者1例（3.9%）；心脾兩虛者9例（17.6%），單純心脾兩虛者7例（13.7%），合并瘀血內(nèi)停者1例（2.0%），合并痰濕中阻者1例（2.0%）；氣陰兩虛者9例（17.6%），單純氣陰兩虛者3例（5.9%），合并瘀血內(nèi)停者3例（5.9%），合并痰瘀互結(jié)者3例（5.9%）；另外單純以氣滯血瘀為表現(xiàn)者1例（2.0%），單純以痰火擾心為表現(xiàn)者1例（2.0%），單純以痰濕中阻為表現(xiàn)者1例（2.0%），單純以痰瘀互結(jié)為表現(xiàn)者1例（2.0%）。

3 討論

近年來，房顫已成為快速心律失常領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。胡大一［1］調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，我國房顫總患病率約為0.77%，其標(biāo)準(zhǔn)化率約為0.61%，患病率的高低隨年齡增加有上升趨勢(shì)，即年齡越大發(fā)病率越高。眾所周知，房顫的主要危害包括降低生活質(zhì)量、血栓形成和栓塞、加重心功能不全等。房顫的治療策略應(yīng)根據(jù)房顫患者的房顫類型、病因、持續(xù)時(shí)間、合并癥等制定。2011年《ACC／AHA／ESC房顫治療指南》［2］及此前的多項(xiàng)國內(nèi)外指南均把傳統(tǒng)的病因治療、恢復(fù)和維持竇性心律、控制心室率、抗凝治療作為房顫的經(jīng)典治療方案。但AFFIRMl［3］研究表明，單純的抗心律失常藥物維持竇性心律由于藥物副作用的因素，其結(jié)果并不優(yōu)于減慢心室率的治療策略。在臨床實(shí)踐中，很多房顫患者藥物控制效果不佳，相關(guān)并發(fā)癥、藥物副作用都是藥物治療難以擺脫的難題。在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的外科手術(shù)治療和射頻消融治療，恰恰解決了這些問題［4］。

近年來，房顫的內(nèi)科導(dǎo)管消融技術(shù)趨于成熟，且在房顫治療中占據(jù)重要地位。美國ACCF2011指南［2］中房顫導(dǎo)管射頻消融的適應(yīng)癥為，臨床癥狀嚴(yán)重、抗心律失常藥物治療無效、左心房?jī)?nèi)徑大小正?；蜉p度增大（LA＜55 mm）、左心室功能正?；蜉p度降低、不合并嚴(yán)重肺病的陣發(fā)性房顫，行肺靜脈隔離術(shù)是I類適應(yīng)癥（證據(jù)A級(jí)）；癥狀性持續(xù)性房顫行導(dǎo)管射頻消融術(shù)屬Ⅱa，A；伴有左心房顯著擴(kuò)大或嚴(yán)重左室功能不全的癥狀性陣發(fā)性房顫行射頻消融術(shù)屬Ⅱb，A。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)惟一的絕對(duì)禁忌癥是心房存在血栓。射頻消融3種最經(jīng)典的術(shù)式包括點(diǎn)狀消融、肺動(dòng)脈節(jié)段性消融和環(huán)肺靜脈線性消融，其中環(huán)肺靜脈線性消融是目前國內(nèi)開展得最普遍的消融手段。在過去的10年中，射頻消融根治房顫取得了巨大進(jìn)展，部分患者的房顫通過消融治療得以恢復(fù)竇性心律，而不再依賴抗心律失常藥物，但房顫射頻消融的遠(yuǎn)期預(yù)后尚不十分理想。Bertaglia等［5］進(jìn)行了平均49.7個(gè)月的隨訪，結(jié)果41.8%的患者復(fù)發(fā)。房顫類型、病程長(zhǎng)短、左房重構(gòu)情況等因素都是影響房顫射頻消融患者預(yù)后的重要影響因素［6］。進(jìn)一步改善房顫射頻消融患者預(yù)后的方法仍需進(jìn)一步的探索。

房顫在中醫(yī)學(xué)典籍中沒有相應(yīng)的病名，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)多屬于中醫(yī)心悸、怔忡、胸痹、睹暈、喘證等范疇。根據(jù)脈象結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)及心電圖檢查，本病多屬促脈、結(jié)脈、代脈、短短、澀脈等，中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷專業(yè)委員會(huì)將本病歸為“心動(dòng)悸”［7］。

歷代醫(yī)家對(duì)心悸病因病機(jī)的描述頗多。關(guān)于心悸的病因病機(jī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有論述?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓”，“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”。認(rèn)為其病因主要是心脈不通、宗氣外泄、突受驚恐、復(fù)感外邪等。然古代心悸之病尚難與今日之房顫等同，縱觀中醫(yī)對(duì)房顫病機(jī)的認(rèn)識(shí)，至今尚無統(tǒng)一定論，普遍認(rèn)為其病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心之氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)多為瘀血、痰飲、火熱、寒邪等。眾多現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)房顫病因病機(jī)以及辨證分型論治進(jìn)行研究，提出了許多中醫(yī)藥治療的新觀點(diǎn)，并發(fā)表了一系列關(guān)于房顫治療的文章，使房顫的中醫(yī)藥治療快速發(fā)展并取得了一些成績(jī)。

然而目前房顫的臨床研究仍存在以下問題。

首先，房顫患者的中醫(yī)疾病診斷因其主訴不同而差異較大。以心內(nèi)科患者為例，如單純以心慌為主，可歸屬心悸范疇，若合并冠心病可歸屬胸痹、卒心痛等范疇，若合并高血壓可歸屬眩暈、頭痛范疇，若以心衰為主則歸屬喘證、心衰病范疇；同理，若出現(xiàn)腦栓塞至神經(jīng)內(nèi)科則可歸屬卒中、痹病范疇。

隨之而來的問題，若房顫（心悸）非第一診斷，在疾病的診斷及辨證過程中，往往容易出現(xiàn)把第一診斷的他病證型強(qiáng)加于房顫（心悸）現(xiàn)象，容易出現(xiàn)張冠李戴，不利于房顫（心悸）的診斷和辨證論治規(guī)范。

再者，目前仍缺乏中醫(yī)方面橫斷面大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)歸納房顫（心悸）證型及辨證論治情況，同時(shí)對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療情況研究不足。

我院于2012年在全國中醫(yī)院中率先引入Carto 3系統(tǒng)，常規(guī)開展房顫、房撲、房速、室速、室早、室上速等心律失常的射頻消融治療，治愈患者例數(shù)逐年提高，為房顫的中西醫(yī)結(jié)合治療開辟了新的思路，拓展了中醫(yī)的治療領(lǐng)域。本文通過對(duì)我院連續(xù)進(jìn)行的51例射頻消融患者的證候觀察得出以下結(jié)論，以心悸為第一診斷的就診房顫射頻消融患者為主；中醫(yī)病性以虛實(shí)夾雜為主，單純虛證次之；證候方面，以氣虛血瘀為最常見，氣虛為最主要病機(jī)，合并血瘀、痰濁者多見。

基于以上結(jié)論，進(jìn)一步推測(cè)目前行房顫射頻消融患者其證候相對(duì)簡(jiǎn)單，研究房顫射頻消融術(shù)后的中西醫(yī)結(jié)合治療，是目前房顫中醫(yī)治療新的切入點(diǎn)［8］。在房顫發(fā)生過程中，中醫(yī)氣虛（心脾兩虛、氣陰兩虛）為主，氣虛運(yùn)血無力、痰濁水濕不化，故見血瘀、痰濁（痰濕），因而氣虛為基礎(chǔ)中醫(yī)證候要素，這符合廖家楨長(zhǎng)期秉承的氣血理論學(xué)術(shù)思想。結(jié)合我們的前期研究，課題組林謙帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立的益氣復(fù)脈法［9?10］，以益氣藥物為主，輔以活血、化痰藥物的治療思路，與我們觀察到的房顫患者氣虛（92.2%）、血瘀（74.5%）、痰濁（25.5%）為主要病機(jī)的特點(diǎn)相符。

我們可以推斷，益氣復(fù)脈法對(duì)房顫射頻消融患者改善癥狀及改善預(yù)后、減少復(fù)發(fā)方面將有良好的療效。早前的研究中我們對(duì)中醫(yī)藥預(yù)防血運(yùn)重建后再狹窄的研究取得了一定的成績(jī)和研究的經(jīng)驗(yàn)［11?12］，未來我們?cè)谝呀?jīng)開展的證候觀察的基礎(chǔ)上，下一步將在研究房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素及中醫(yī)藥干預(yù)方面進(jìn)行更多的嘗試，為中西醫(yī)結(jié)合治療房顫做出更多有益的探索。

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［10］ 武乾，李昊媧，崔海峰，等.益氣復(fù)脈合劑抗實(shí)驗(yàn)性室性心律失常作用研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，9：1017?1018.

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Syndromes Analysis in 51 Patients with Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation

LI Yan，HU Ji?qiang，LIN Qian△△，LU Jin?jin△
（Dongfang Hospital Beijing University of TCM，Beijing 100078，China）

Objective：To observe the TCM syndrome characteristics of 51 cases of AF patients treated by radiofrequency ablation therapy from January 2015 to March 2016.Methods：Retrospective analysis of the 51 cases of AF patients treated by radiofrequency ablation therapy in our hospital，review the types and characteristics of symptoms，analyze the syndrome and TCM diagnosis of them.Results：During the 51 cases of patients，35 cases（68.6%）of which took heart palpitations as the first diagnosis，10 cases（19.6%）took chest pain as the first diagnosis，6 cases（11.8%）took heart failure as the first diagnosis；29 cases（56.9%）of them take the Qi deficiency and blood stasis as the first diagnosis of the syndrome distribution，9 cases（17.6%）showed the dual deficiency of the Heart and Spleen，9 cases（17.6%）showed the deficiency of both qi and Yin，1 case（2%）showed the qi stagnation and blood stasis，1 case（2%）showed the phlegm?fire confusing heart，1 case（2%）showed the phlegm dampness stagnation，1 case（2%）showed the phlegm and blood stasis.Conclusion：In patients of AF radiofrequency ablation，the first diagnosis is the most important，the most common syndrome of qi deficiency and blood stasis syndrome，Qi deficiency is the most important pathogenesis，and the combination of blood stasis and phlegm turbidity are more common.

Atrial fibrillation；Radiofrequency ablation therapy；Syndrome

R81

：A

：1006?3250（2016）10?1363?03

2016?04?27

北京中醫(yī)藥大學(xué)2015年度中青年教師類自主選題（面上項(xiàng)目）（2015?JYB?JSMS118）?益氣復(fù)脈法干預(yù)房顫RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)因素的研究

△△指導(dǎo)老師

李 巖（1983?），男，北京人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病的臨床與治療。

△

：逯金金，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，E?mail：lu2008jinjin＠126.com。