神經導航輔助下經鼻蝶入路神經內鏡切除垂體腺瘤22例臨床分析

葉經緯，張立，錢曉波，劉惠祥

（江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院 神經外科，江蘇 張家港 215600）

神經導航輔助下經鼻蝶入路神經內鏡切除垂體腺瘤22例臨床分析

葉經緯，張立，錢曉波，劉惠祥

（江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院 神經外科，江蘇 張家港 215600）

目的探討神經導航輔助下經鼻蝶入路微創(chuàng)內鏡切除垂體腺瘤臨床應用價值。方法 回顧性分析該院2013年1月-2015年1月收治垂體腺瘤患者共22例，均在神經導航輔助下經鼻蝶入路行微創(chuàng)內鏡切除，術中對腫瘤組織及周圍重要解剖結構進行準確定位，確定病灶切除程度。結果 所有病例均成功完成手術，其中腫瘤全切除19例，次全切除3例；術后出現一過性尿崩癥7例，2例發(fā)生短暫性腦脊液漏，無顱內感染及死亡病例。結論 神經導航輔助下經鼻蝶入路微創(chuàng)內鏡切除垂體腺瘤可準確定位腫瘤組織，實時觀察病灶大小及周圍重要解剖結構；通過神經導航與微創(chuàng)內鏡聯(lián)合運用可在最大范圍內對腫瘤進行安全切除，明顯減少術中創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥。

神經導航；內鏡；垂體腺瘤；切除；并發(fā)癥

在垂體瘤的治療中，經鼻蝶入路切除垂體腺瘤由于損傷小，副作用少，已被臨床廣泛使用。但由于鼻腔狹窄、蝶竇內結構較復雜、部分蝶竇氣化不良，經鼻蝶顯微鏡下手術切除垂體腺瘤術中容易發(fā)生迷路、定位錯誤，使手術難度及并發(fā)癥增加[1-2]，不易全切，復發(fā)率高。通過聯(lián)合使用神經內鏡和神經導航經鼻蝶入路切除垂體腺瘤可以彌補上述不足，能正確定位，避免損傷周圍重要組織，在最大限度切除腫瘤的同時，能最大程度減少手術創(chuàng)傷。2013年1月-2015年1月我院經神經導航輔助神經內鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤22例?，F報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選自2013年1月-2015年1月我院經神經導航輔助神經內鏡下經鼻蝶入路手術治療垂體腺瘤22例。其中，男12例，女10例，年齡32～56歲，平均（36.8±5.2）歲。病史1個月～4年，平均1.9年。患者表現泌乳、月經紊亂9例，頭痛7例，視力視野改變8例，肢端肥大2例。垂體腺瘤同時伴有糖尿病3例，伴高血壓4例。泌乳素超正常值12例，其中8例大于200μg/ml，生長激素超過正常值2例。

1.2影像學檢查

所有22例患者術前均行頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）薄層平掃加增強檢查。15例腫瘤位于鞍內，7例往鞍上生長，其中2例腫瘤侵蝕雙側海綿竇并包繞頸內動脈，4例鞍底骨折變薄或破壞，腫瘤侵犯蝶竇。腫瘤直徑10.0～55.0 mm。3例蝶竇氣化不全。

1.3神經導航及內鏡設備

中國上海復旦生產的FdiM excelim-04手術導航系統(tǒng)，德國Karl storzs生產的22201.020-110型神經內鏡。

1.4手術方法

術前1天常規(guī)術前準備，同時給予導航數據采集、計劃制作。行頭顱MRI掃描成像參數：層厚1.0～2.0 mm，矩陣為256×256，且為連續(xù)、無重疊區(qū)域掃描。數據掃描后發(fā)送至復旦數字醫(yī)學FdiM excelim-04手術導航系統(tǒng)。手術當天給予術前導航注冊，患者麻醉成功后取仰臥位，DORO頭架固定頭部，將術前制定好的導航計劃數據傳入FdiM excelim-04手術導航系統(tǒng)中進行注冊。按照術前規(guī)劃逐一注冊標記，與系統(tǒng)建立導航聯(lián)系，注冊誤差控制在1.0～2.0 mm，注冊完成后用導航探針指向體表的標志（如鼻根、眉弓部等）來驗證導航的準確性。注冊成功后拆除術野內的未消毒參考架、探針及頭面部標志貼。鼻腔及術野常規(guī)消毒后更換已消毒的參考架及探針。在中鼻甲處切開鼻腔黏膜，神經導航輔助內鏡下確定蝶竇前壁及開口，咬除蝶竇前壁，剝離蝶竇黏膜，顯露鞍底，神經導航輔助內鏡下定位鞍底、斜坡、雙側海綿竇和頸內動脈海綿竇段。用磨鉆磨開鞍底，骨窗根據腫瘤大小在安全前提下盡可能大，以利于腫瘤的全切。顯露鞍底硬膜，常規(guī)鞍內穿刺，確定無新鮮血液、腦脊液后，硬腦膜“+”切開．神經內鏡下顯露腫瘤組織可分塊或沿假包膜外整塊切除，切除腫瘤時應充分了解它與周圍重要結構的關系。同時注意保護正常垂體及鞍上蛛網膜。腫瘤切除后以生物蛋白膠及明膠海綿重建鞍底，如術中發(fā)生腦脊液漏，則加用自體脂肪修補。膨脹海綿條填塞鼻腔，術后24～72 h拔除。

2　結果

泌乳素型腺瘤經保守治療無效后行手術治療，生長激素型腺瘤和8例非功能性垂體腺瘤診斷明確后即行手術治療。22例手術切除中腫瘤全切除19例，次全切除3例。術后所有腫瘤均送病理，證實均為垂體瘤。其中，泌乳素型腺瘤12例，生長激素型腺瘤2例，非功能性垂體腺瘤8例。術后5例頭痛消失，2例明顯緩解。所有視力下降及視野缺損患者都有所改善。術后1個月10例泌乳素下降至正常水平以下，另外2例術后繼續(xù)服用溴隱亭，但用量較術前減少。2例生長激素水平降至正常水平以下。導航誤差1.5～3.5 mm，術后出現一過性尿崩癥7例，2例發(fā)生短暫性腦脊液漏，無遲發(fā)鼻出血，無顱內感染，無死亡病例。術后隨訪半年到3年，均無復發(fā)。

3　討論

垂體瘤是最常見的三大顱內腫瘤之一，垂體腺瘤中泌乳素型腺瘤首選藥物治療，其他型垂體腺瘤首選手術治療。但部分泌乳素腺瘤患者由于不能耐受多巴胺激動劑副作用，多巴胺激動劑治療無效者，或使用多巴胺激動劑治療后出現腦脊液漏者和因為腫瘤卒中引起視力迅速下降或顱神經麻痹等嚴重神經功能缺陷者，這些泌乳素腺瘤患者還需手術治療。以往我科垂體瘤患者大多經鼻蝶竇顯微鏡下切除。最近幾年，本組對所有需行經鼻蝶竇顯微鏡下垂體瘤切除術的患者均改為神經內鏡下切除術，感到以往有些經鼻蝶竇顯微鏡下無法滿意切除的腺瘤在神經內鏡下能給予滿意的切除。本組22例患者均在神經內鏡下垂體腺瘤滿意切除。

垂體腺瘤手術治療已從以往的開顱手術發(fā)展到如今的經鼻入路微創(chuàng)手術治療，但由于鼻腔狹窄、蝶竇內結構復雜、部分蝶竇氣化不全，經鼻蝶顯微鏡下手術切除垂體腺瘤術中易發(fā)生迷路、定位錯誤，手術難度有時較大，易發(fā)生并發(fā)癥，腫瘤不易全切，復發(fā)率高。隨著神經內鏡和神經導航的使用，能有效克服上述不足。神經導航系統(tǒng)是一種無框架、智能型的立體定向系統(tǒng)，以在虛擬的數字化影像與實際神經系統(tǒng)解剖結構之間建立的聯(lián)系。神經導航不僅具有三維空間定位功能，而且能夠進行術中實時導航，從而使神經影像直接用于神經外科手術中，給予病變精準定位，有助于優(yōu)化手術入路，從而提高手術成功率，降低手術并發(fā)癥[3-4]。本組22例患者都給予手術導航，術中在神經導航下較快地找到蝶竇開口、明確中線、正確定位鞍底及頸內動脈位置，同時初步探明腫瘤大小。神經導航術前數據采集主要通過MRI或高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）。雖然HRCT進行顱底導航手術能更清晰的進行顱底解剖定位，對骨性標志分辨率高，比MRI檢查更簡單易行，但HRCT對軟組織分辨率低，不能很好地分辨腫瘤周圍如頸內動脈等重要組織結構。通過MRI進行神經導航定位能最大程度切除腫瘤的同時，能夠避免損傷周圍重要的組織，尤其是頸內動脈，假如術中損傷頸內動脈將是致命的。

神經內鏡下垂體瘤切除術已逐漸成為垂體瘤手術治療的成熟的可選術式，并被越來越多的臨床應用。內鏡的光學照明特點和內鏡鏡頭的角度變化以及魚眼效應，便于近距離、廣角度顯露病灶[5-6]。國外有研究[7-8]發(fā)現，在觀察鞍區(qū)、鞍上和鞍旁結構時，內鏡顯示的視野為手術顯微鏡視野的1.5～2.5倍，能更清楚顯示其中解剖結構，并可提供周邊或角落的清晰視野。它去除了硬質鼻撐手術通道對器械到達目標的限制，提高了腫瘤全切率，減少了并發(fā)癥。神經內鏡的缺陷也是顯而易見的，主要為缺少立體感的二維影像及邊緣圖像的可能變形，使術者操作困難。同時內鏡視物焦距短，鏡頭易受血染或骨屑的覆蓋，尤其遇到出血較多情況時視線受到影響。本組采用將細小硅膠管黏在內鏡旁的方法，管前端剪成斜面，使水沖向鏡頭，這樣術野清晰，手術順暢。為了克服內鏡二維影像缺乏立體感的缺陷，筆者認為可以通過內鏡深淺移動和吸引器寬度的參照估計立體尺寸，建立空間感。內鏡下正確的解剖結構定向是避免朝向前顱底開顱的關鍵。術前對每個手術患者進行影像學詳細檢查和分析，了解個體化蝶竇形狀。后鼻道作為參照導向入路意義較大。對于鼻中隔偏曲、鼻甲肥大或既往有手術史致術后的黏連、纖維化等變異時，重點應用神經導航給予定位，充分發(fā)揮神經導航的作用。

在垂體瘤手術操作中，內鏡顯露視野廣泛，可顯露鞍底周圍多個骨性標志，易于辨認鞍底：可清楚辨別雙側視神經管隆起、鞍底和斜坡凹陷等骨性標志，能分辨出海綿竇的一些重要解剖標志，并按血管走行將頸內動脈分為鞍旁段與斜坡旁段。對于蝶竇發(fā)育不良者，定位更加困難。而神經導航可以對腫瘤及術區(qū)周圍重要解剖結構進行三維重建，使手術定位更加精準。術中可以反復應用神經導航定位，使得腫瘤能夠安全的切除。但導航使用的是術前的影像數據，手術切除術，因腫瘤變小，鞍隔下降，神經導航的精確度也會下降。過分依賴神經導航可能損傷周圍重要的組織。因此，術中導航和神經內鏡聯(lián)合使用術中才能避免損傷，最大程度切除腫瘤，手術創(chuàng)傷減少到最低程度。

[1]徐鳳科, 包金鎖, 陳偉, 等. 神經內鏡下經鼻蝶入路垂瘤切除術[J]. 中國微侵襲神經外科雜志, 2011, 16(2): 55.

[2]余云湖, 張大建, 張川, 等. 1319例垂體腺瘤的外科治療[J]. 中華神經外科雜志, 2012, 28(4): 343-345.

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[4]JAGANNATHAN J, PREVEDELLO D M, AYER V S, et al. Computer-assisted frameless stereotaxy in transsphenoidal surgery at a single institution: review of 176 cases[J]. Neurosurg Focus, 2006, 20(2): E9.

[5]董韜, 魏學忠, 馮思哲, 等. 神經內鏡與顯微鏡經單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術的臨床效果對比分析[J]. 中國臨床神經外科雜志, 2012, 17(11): 682-684.

[6]李銳, 劉江, 張黎, 等. 神經內鏡與顯微鏡經單鼻孔蝶竇手術治療垂體瘤的比較研究[C]//中華醫(yī)學會神經外科學學術會議論文匯編. 天津, 2011: 208.

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（曾文軍編輯）

Clinical analysis of 22 cases with pituitary adenoma treated by neural endoscopic resection nasal butterfl y into the road through the hypertensive putaminal hemorrhage

Jing-wei Ye, Li Zhang, Xiao-bo Qian, Hui-xiang Liu
(Department of Neurosurgery, the First People's Hospital, Zhangjiagang, Jiangsu 215600, China)

Objective To explore the clinical value of patients with pituitary adenoma treated by neural endoscopic resection nasal butterfl y into the road through the hypertensive putaminal hemorrhage. Methods From January 2013 to January 2015, clinical data of 22 patients with pituitary adenoma was retrospectively analyzed. All patients were treated by neural endoscopic resection nasal butterfl y into the road through the hypertensive putaminal hemorrhage, conduct accurate location for the tumor tissue and the surrounding important anatomical structures during operation and determine the degree of lesion resection. Results All patients were successfully completed surgery, 19 cases with total thyroidectomy of the tumor, 3 cases with sub-total thyroidectorny; 1 cases occurred transient diabetes insipidus, 2 cases occurred Transient cerebrospinal fl uid leakage, no cases of intracranial infection and death. Conclusions Given neural endoscopic resection nasal butterfl y into the road through the hypertensive putaminal hemorrhage for patients with pituitary adenoma can positioning tumor tissue accurately, around the lesion size and important anatomical structures in a situ observation; Through neural navigation and minimally invasive endoscopic combination can within the scope of the biggest security on tumor resection, and it can reduce intraoperative trauma and postoperative complications signifi cantly.

neural navigation; endoscopy; pituitary adenoma; resection; complication

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.021

1007-1989（2016）11-0092-03

R739.41

B

2016-05-14

劉惠祥，E-mail：lhuixiang123@163.com；Tel：13606221985