胃石治療的臨床進(jìn)展

劉亞萍，王東 綜述，李兆申 審校

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，上海 200433）

綜述

胃石治療的臨床進(jìn)展

劉亞萍，王東 綜述，李兆申 審校

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，上海 200433）

胃石是指經(jīng)口攝入的某種食物、藥物或異物在胃內(nèi)正?；虍惓－h(huán)境影響下形成的不可吸收的聚合物，屬于消化道內(nèi)源性異物。胃石是一種罕見的疾病，其總體發(fā)病率約在0.4%左右，成人胃石的形成原因與復(fù)雜的胃內(nèi)環(huán)境變化有關(guān)，兒童胃石則多與異食癖、智力障礙、精神疾病和乳糜泄有關(guān)。治療的胃石早先均通過(guò)外科手術(shù)取石的方法來(lái)完成，期間有學(xué)者報(bào)道了經(jīng)腹腔鏡胃切開術(shù)取石的方法，均取得了確切的療效，但創(chuàng)傷較大。近年來(lái)胃石的治療主要通過(guò)內(nèi)鏡下注射可樂溶石、內(nèi)鏡下激光碎石以及內(nèi)鏡下器械切割碎石3類方法為主，既可以取得確切的療效，同時(shí)又減少了創(chuàng)傷，但仍然存在著一定程度的不足。未來(lái)隨著器械發(fā)展的不斷進(jìn)步，更加高效完善的鏡下器械的出現(xiàn)必然會(huì)使胃石的治療可以實(shí)現(xiàn)完全鏡下化，最大程度的減少患者的創(chuàng)傷。

胃石；治療；進(jìn)展

胃石是指經(jīng)口攝入的某種食物、藥物或異物在胃內(nèi)正常或異常環(huán)境影響下形成的不可吸收的聚合物，屬于消化道內(nèi)源性異物。有關(guān)胃石的報(bào)道最早可追溯到1950年，TONDREAU首次在文獻(xiàn)中描述了胃石[1]。胃石是一種罕見的疾病，但近年來(lái)有關(guān)胃石的報(bào)道不斷增加，其總體發(fā)病率約在0.4%左右，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，胃術(shù)后患者胃石發(fā)病率可達(dá)5.0%～10.0%。成人胃石的形成原因與復(fù)雜的胃內(nèi)環(huán)境變化有關(guān)，易感因素包括既往的胃手術(shù)史、消化性潰瘍、慢性胃炎、克羅恩病、腫瘤、胃腸道的脫水和甲狀腺功能減退[2-3]。此外，老年人或糖尿病神經(jīng)病變患者也會(huì)存在胃動(dòng)力受損[4-7]。這些情況會(huì)導(dǎo)致包括胃酸分泌增加，胃蠕動(dòng)減少、排空延遲，以及幽門功能異常，為誘發(fā)胃石形成提供條件。兒童胃石則多與異食癖、智力障礙、精神疾病和乳糜泄有關(guān)[8-9]。

1　胃石的臨床特點(diǎn)

胃石的性質(zhì)主要取決于攝入物的類型。根據(jù)攝入物的不同，常見的胃石主要包括毛發(fā)石、植物石、藥物石和乳酸石4種[4]。而其中又以進(jìn)食柿子、棗類等引起的植物性胃石最為多見[10]。由于柿子等此類食物中含有大量的纖維素、半纖維素、木質(zhì)素以及鞣酸，進(jìn)食后在胃內(nèi)與胃酸相互反應(yīng)并在多種蛋白質(zhì)的累積下形成團(tuán)塊狀的難以消化溶解的鞣酸聚合物[4，11-12]，即形成胃柿石，是植物性胃石中最典型的一種[13]。

胃石患者大多無(wú)明顯臨床癥狀，常見伴隨癥狀依次為腹痛、腹脹、血便或柏油樣便，以及腹部不適。胃石主要通過(guò)胃鏡進(jìn)行確診，同時(shí)上腹部CT也是胃石診斷的重要檢查手段，特別是在胃石進(jìn)入腸道后以及多枚胃石的情況下，其定位診斷作用更加顯著。由于較大的胃石可壓迫胃壁導(dǎo)致胃壁缺血、潰瘍，以及進(jìn)一步出現(xiàn)出血、穿孔等情況，而小胃石則可隨消化道蠕動(dòng)進(jìn)入小腸，導(dǎo)致消化道梗阻，所以胃石一經(jīng)確診應(yīng)立即將其溶解或取出。

2　胃石的治療史

有關(guān)胃石的手術(shù)治療最早可追溯到1951年，KEMENY詳細(xì)報(bào)道了胃石的放射和內(nèi)鏡診斷，以及外科手術(shù)治療[14]，明確了胃石的治療方案，即胃切開取石術(shù)。開腹手術(shù)取石雖然創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，但其療效直觀、確切，且受限于當(dāng)時(shí)的技術(shù)和水平，在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，手術(shù)治療是胃石的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。直至1998年，LADAS首次報(bào)道了經(jīng)腹腔鏡胃切開術(shù)取石[10]，開啟了微創(chuàng)時(shí)代的取石方案。腹腔鏡取石縮小了切口，減輕了患者的創(chuàng)傷，并且縮短了術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，較開腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著，但同時(shí)也存在著巨大胃石腹腔鏡下較難取出和擔(dān)心小碎石漏出胃破口掉入腹腔的問題，盡管如此，腹腔鏡取石仍是需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的取石方法。

2002年LADAS首次報(bào)道了成功應(yīng)用可樂溶解胃石的治療方法，其報(bào)道的治療組的溶石有效率高達(dá)91.3%[15]，療效顯著，同時(shí)該方法具有簡(jiǎn)單方便、副作用小、成本低、患者無(wú)需遭受有創(chuàng)診療所帶來(lái)的痛苦、并且易于管理控制等諸多優(yōu)點(diǎn)。然而LEE等在隨后的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，可樂對(duì)非柿石的溶解率是66.7%（4/6），而對(duì)柿石則完全無(wú)效（0/11）[16]。除可樂外也有人報(bào)道通過(guò)應(yīng)用番木瓜蛋白酶（多由菠蘿汁取代）、菠蘿汁[7，17]和纖維素酶[18-19]等化學(xué)溶解劑溶石的方法，其原理與可樂大體相同，但此類溶解劑單獨(dú)應(yīng)用的療效并不確切[20]，甚至小劑量時(shí)溶石效果并不比水更快[20]，而最大安全劑量又尚不明確，同時(shí)還存在著一定的潰瘍、穿孔的并發(fā)癥[21-22]。LADAS等[10]針對(duì)可樂溶石療效的一項(xiàng)薈萃分析表明，單獨(dú)應(yīng)用可樂溶石的有效率在50.0%左右，而輔以內(nèi)鏡下碎石方法則其有效率最終可達(dá)到90.0%以上。由此可見，植物性胃石對(duì)化學(xué)溶解劑是有抵抗的，僅僅通過(guò)化學(xué)溶石療法并不能完全解決植物性胃石的問題，往往還需要內(nèi)鏡的輔助和協(xié)同[23]。

有學(xué)者受到泌尿系結(jié)石體外震波碎石的啟發(fā)來(lái)嘗試將此類方法應(yīng)用于胃石的處理，BENES等[24]進(jìn)行了胃石的體外震波碎石研究，取得了一定療效。但此類相關(guān)研究較少，且胃石與泌尿系結(jié)石所處解剖情況區(qū)別較大，胃石的碎石療效并不確切，因而并未得到廣泛開展。

3　目前胃石的治療方案

近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的不斷完善，內(nèi)鏡下碎石的報(bào)道逐漸增多，且逐漸成為主流的胃石治療方案。其原理主要是通過(guò)一系列內(nèi)鏡下器械，包括活檢鉗、有齒鉗、息肉圈套器、網(wǎng)籃導(dǎo)管、氬離子凝固裝置和電動(dòng)液壓碎石設(shè)備來(lái)進(jìn)行碎石[25]。

3.1內(nèi)鏡下注射可樂溶石

口服可樂溶石的方法具有確切的療效，但效率較低，有學(xué)者將其應(yīng)用在內(nèi)鏡下對(duì)胃石進(jìn)行注射并且持續(xù)灌注來(lái)進(jìn)行溶石[10，26]，溶石效果明顯，且效率較口服方提高，針對(duì)內(nèi)鏡下器械無(wú)法切割的堅(jiān)硬碎石而言是比較安全的方法。但胃石是否能完全溶解并不確切，有些胃石被溶解成小塊后即跟隨腸道運(yùn)動(dòng)，有引發(fā)腸道梗阻的可能，所以應(yīng)用此方法時(shí)有必要進(jìn)行密切的監(jiān)視和隨診。

3.2內(nèi)鏡下激光碎石

1986年NAVEAU等[27]首次報(bào)道了應(yīng)用YAG激光進(jìn)行碎石，取得了確切的療效。我國(guó)的毛永平等[28]隨后也在國(guó)內(nèi)也進(jìn)行了開展。該技術(shù)應(yīng)用于一般內(nèi)鏡器械無(wú)法處理的、可樂溶石無(wú)效的、較堅(jiān)硬的胃石具有明確療效，碎石效率高，優(yōu)勢(shì)顯著。但同時(shí)該技術(shù)所需要的YAG激光設(shè)備價(jià)格昂貴，胃石發(fā)病又具有地區(qū)性且總發(fā)病率仍較低，一般地區(qū)及醫(yī)院很難進(jìn)行開展，在我國(guó)也僅僅是在解放軍總醫(yī)院有相關(guān)應(yīng)用及報(bào)道。

3.3內(nèi)鏡下器械切割碎石

內(nèi)鏡下碎石是目前應(yīng)用較為廣泛的碎石方法。各種類型的內(nèi)鏡設(shè)備包括活檢鉗、鱷魚鉗、息肉圈套器、網(wǎng)籃、氬氣刀和液電碎石設(shè)備都已應(yīng)用于鏡下碎石[25]。KURT等[29]報(bào)道了通過(guò)一個(gè)由息肉圈套器改造的專門用來(lái)切割胃石的裝置來(lái)進(jìn)行鏡下圈套并切割碎石成功的方法。國(guó)內(nèi)也出現(xiàn)了大量通過(guò)成套制式設(shè)備或自行改造設(shè)備進(jìn)行鏡下碎石的報(bào)道，均取得了一定的療效[30-36]。該類裝置的核心作用是在內(nèi)鏡下首先進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜芙庾⑸?，使胃石表面發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，弱化外殼的硬度。其次用鏡下切割碎石器將胃石圈套固定并進(jìn)行物理切割，將胃石切割成數(shù)個(gè)體積小于2 cm的碎石塊。最后輔以口服胃動(dòng)力藥物的治療，碎石塊最終隨腸道排出體外。由于胃柿石的堅(jiān)固性，往往需要多次鏡下碎石才能完整的粉碎柿石[25]。鏡下器械切割碎石的方法對(duì)可樂溶石效果不理想而且硬度較高的巨大胃石效果確切，碎石效率較高，碎石過(guò)程可控，需要注意的是鏡下碎石仍然存在著小碎石順腸道蠕動(dòng)造成腸梗阻的可能，而目前所允許的胃石碎片的最大尺寸尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，盡可能的小體積或碎片化可以有效避免碎石后繼發(fā)腸梗阻的情況，即避免了外科手術(shù)。

對(duì)于特殊類型胃石，如毛發(fā)石，其對(duì)酶降解劑及藥物均存在抵抗，毛發(fā)的堅(jiān)硬度導(dǎo)致鏡下切割碎石效果也并不確切，F(xiàn)ROHNA在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下處理毛發(fā)石的有效率只有5.0%（2/40），其他病例均需通過(guò)腹腔鏡或開腹手術(shù)取石[37]。然而，IWAMURO等[25]通過(guò)應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)電刀成功破碎了1例毛發(fā)石，可見鏡下電刀碎石的方法可能相比物理勒碎胃石的方法更加有效。

4　展望

綜上所述，胃石雖是罕見病，但由于我國(guó)飲食的特殊性，其在我國(guó)并不罕見。目前胃石的各種治療方法中，可樂溶石方法確切有效，其簡(jiǎn)單方便、價(jià)低無(wú)痛、且易于管理，適用于非毛發(fā)石及植物石以外的所有其他類型胃石的非緊急情況下的一線治療。內(nèi)鏡下碎石治療方法多樣，治療效果直觀確切，適用于溶石治療無(wú)效或者合并緊急胃石嵌頓的情況，與溶解劑組合應(yīng)用或搭配電刀或YAG激光設(shè)備則可以主動(dòng)處理目前所有類型的胃石，唯一需要注意的是胃石碎片的小體積或碎片化。腹腔鏡取石存在著創(chuàng)傷大、操作難度大、碎石易掉入腹腔的缺點(diǎn)，但其仍是可樂溶石和鏡下碎石方法無(wú)效后的最后方案，也是碎石后繼發(fā)腸梗阻的有效治療手段。開腹手術(shù)取石方法因其創(chuàng)傷大的弊端目前已基本取締。隨著器械發(fā)展的不斷進(jìn)步，遠(yuǎn)期必然會(huì)有更加高效有力的鏡下器械，使胃石的治療可以實(shí)現(xiàn)完全鏡下化，避免患者遭受手術(shù)創(chuàng)傷。

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（曾文軍編輯）

Clinical progress of treatment in bezoar

Ya-ping Liu, Dong Wang, Zhao-shen Li
(Gastrointestinal Endoscopy Center, Changhai Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

Bezoar refers to oral intake of some food, drug, or foreign bodies formed under the infl uence of normal or abnormal conditions in the stomach of an absorption polymer, belongs to the endogenous digestive tract foreign bodies. Stomach is a rare disease, its overall incidence of about 0.4%, the reasons for the formation of bezoar in adults is associated with complex environment changes of the stomach, but children bezoar usually occur with pica, mental retardation, mental illness and coeliac disease. Treatment of bezoar were surgically removed earlier method to fi nish, some scholars reported during laparoscopic gastrotomy lithotomy method, has achieved the exact curative effect, but large trauma. Bezoar in recent years mainly treated by endoscopic injection coke stone, endoscopic laser lithotripsy and endoscopic equipment cutting rock under three kinds of methods is given priority to, can obtain the exact curative effect, and reduced damage at the same time. But still there is a certain degree. Future along with the advance of equipment development, more effi cient and perfect the appearance of the microscopic instruments will inevitably make the bezoar treatment can achieve completely the microscopic, the greatest degree of reduce the trauma patients.

bezoar; treatment; progress

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.018

1007-1989（2016）11-0079-04

R573.8

A

2016-04-06

王東，E-mail：dr.dongwang@qq.com