甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲亢的治療體會

黃玉芹唐剛田郭見光*（ 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院，山東 日照 76808； 山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 76800）

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甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲亢的治療體會

黃玉芹1唐剛田1郭見光2*
（1 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院，山東 日照 276808；2 山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

【摘要】目的 探討甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲亢的有效治療方法。方法 回顧性分析我院診斷并治療的68例甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲亢患者均在控制甲亢的基礎上行手術治療。結(jié)果 68例患者中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢64例，高功能腺瘤伴甲亢2例，甲狀腺乳頭狀癌伴甲亢2例，所有患者均康復出院，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及甲亢危象等并發(fā)癥。隨訪1～3年，發(fā)生永久性甲低6例，其余患者未見甲亢復發(fā)。結(jié)論 術前診斷明確、充分的術前準備和合理的手術方式，是提高療效的關鍵。

【關鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié)；甲亢；治療體會

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組68例患者中女性62例，男性6例；年齡40～75歲，平均56.5歲；病史3～6個月。初期表現(xiàn)多伴有“頸部增粗、頸前腫物”，后期出現(xiàn)“心慌、多汗、食欲亢進”等甲亢癥狀。局部表現(xiàn)：甲狀腺體積多增大，甲狀腺組織內(nèi)可捫及大小不等結(jié)節(jié)，部分患者可伴有聲嘶、呼吸道受壓等癥狀。超聲檢查提示甲狀腺內(nèi)一個至多個大小不等結(jié)節(jié)；血清T3、T4不同程度升高，并發(fā)甲亢性心臟病4例。

1.2 治療方法：本組均在基本控制甲亢的基礎上行手術治療，首先口服抗甲狀腺藥物（丙基硫氧嘧啶或他巴唑）1～5個月，所有患者因有以下情況之一而接受手術治療：不愿或不能繼續(xù)接受藥物治療、出現(xiàn)壓迫癥狀、口服藥物出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、不排除伴有甲狀腺癌、甲亢性心臟病反復出現(xiàn)心律失常及心力衰竭等；術前口服復方碘溶液，心率快者給予心得安，甲亢性心臟病患者術前糾正心力衰竭，待甲狀腺功能恢復到正?；蚪咏?、脈率＜90次/分、基礎代謝率＜+20%，便可進行手術。所有患者術中皆送快速病理檢查，病理提示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫64例，高功能腺瘤2例，甲狀腺乳頭狀癌2例；分別行下列手術方式：雙側(cè)甲狀腺次全切除術60例，甲狀腺全切4例；一側(cè)腺葉切除2例；甲狀腺全切+功能性頸淋巴結(jié)清除術2例，術后繼續(xù)口服復方碘溶液7 d左右。

2 結(jié) 果

所有患者術后無甲亢危象發(fā)生，1例出現(xiàn)聲音嘶啞，術后1個月內(nèi)恢復；5例術后短時間內(nèi)出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，常規(guī)靜脈給于葡萄糖酸鈣，口服鈣爾奇及骨化三醇后很快緩解，后未再出現(xiàn)低鈣癥狀；6例甲狀腺功能低下者均給予口服左甲狀腺素片治療，其中2例甲狀腺乳頭狀癌給予TSH抑制治療；并發(fā)甲亢性心臟病者術后心功能明顯改善，1例心臟擴大者心影縮小，3例心房纖顫者2個月內(nèi)消失。術后隨訪1～3年，無甲亢復發(fā)表現(xiàn)，2例甲狀腺乳頭狀癌及2例自主高功能腺瘤無異常。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲亢臨床上并不少見，常見的有結(jié)節(jié)性腫伴甲亢、高功能腺瘤引起的甲亢以及甲狀腺癌伴有甲亢。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢約占甲亢發(fā)生率的10%～30%，常發(fā)生于單純性甲狀腺腫流行地區(qū)，關于本病的發(fā)病機制目前尚無統(tǒng)一觀點［1］。其手術方式有甲狀腺全切除及甲狀腺雙葉次全切除術［2］。甲狀腺全切除術避免了病情復發(fā)再次手術的風險，但術后需用甲狀腺素終身替代，且神經(jīng)、甲狀旁腺損傷機會較多。國內(nèi)傳統(tǒng)術式采用雙側(cè)甲狀腺次全切除，保留背側(cè)少許甲狀腺組織，該術式大大減少了喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的機會，其次避免了終生服用甲狀腺素，黃武強［3］主張上述手術方式。但筆者認為：具體手術方式需要根據(jù)結(jié)節(jié)的多少、能否留下好的腺體、以及有無甲亢性心臟病等因素決定，本組64例患者，行雙側(cè)甲狀腺次全切除術60例，有4例腺體完全出現(xiàn)瘤變，故行全甲狀腺切除術，術后給于左甲狀腺素片治療，無并發(fā)癥發(fā)生，需要手術操作熟練做保證。

高功能腺瘤是甲亢的一種少見類型，約占甲亢的9%，治療方法有藥物、放射性I131、外科手術治療等。應用抗甲亢藥物或放射性I131治療效果都不甚顯著，同時還有惡變的可能存在，應以手術治療為主。手術方式：主要有單純腺瘤切除或甲狀腺腺葉切除［4］。有學者認為手術以切除腺瘤為主，應盡量保留正常甲狀腺，以減輕手術后發(fā)生甲低癥狀。但甲狀腺自主高功能腺瘤的“熱”結(jié)節(jié)也有甲狀腺癌的可能［4］，故術中行冰凍排除甲狀腺癌非常重要。另外，部分患者在主要結(jié)節(jié)之外還存在手術探查無法發(fā)現(xiàn)的小的自主功能性結(jié)節(jié)或腺瘤，若行單純結(jié)節(jié)摘除，遺留小的結(jié)節(jié)可再產(chǎn)生毒性癥狀或腺瘤，故本組中有2例這樣的患者采取了腺葉切除的方式，而且術中探查對側(cè)葉及峽部無結(jié)節(jié)，術后隨訪未發(fā)現(xiàn)甲功異常；因此，筆者主張行患側(cè)甲狀腺腺葉切除更安全。

甲亢合并甲癌的發(fā)病機制目前尚未完全明確［5］。既往認為與TSH有關，但近年的研究表明，甲亢的發(fā)生與TSH無明顯關系，而與甲狀腺受體抗體（TRAb）有密切關系［6］。總體來講，甲亢合并甲癌其發(fā)病率有逐年上升趨勢［6］，而且漏診率通常較高，由于多數(shù)甲亢患者長期接受內(nèi)科治療，而以往認為甲亢很少合并甲癌且內(nèi)科治療甲亢并不將頸部彩超作為常規(guī)體檢項目，因此，很多甲亢患者在治療較長一段時間后偶然查頸部彩超才提示甲狀腺腫物，本組患者中2 例皆為上述情況，因此，頸部彩超應作為甲亢患者排除甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)篩查項目，在病程初期開始檢查，并定期復查。

原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌的治療應以手術治療為主，兼顧癌腫根治原則和甲亢手術治療原則。原發(fā)性甲亢以雙側(cè)甲狀腺次全切除術為主要原則，術后定期復查甲功，根據(jù)情況行藥物治療；但原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌的手術治療應以患側(cè)全切+對側(cè)甲狀腺次全切的手術方式，如果淋巴結(jié)有腫大，應行頸淋巴結(jié)清掃術［7］，亦有學者推薦行甲狀腺全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術［6］；本組患者中有2例甲狀腺乳頭狀癌，1例行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術，術后證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1/9，另1例行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)）淋巴結(jié)清掃術，術后證實中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2/8，Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2/12；因此，筆者認為：手術既要照顧切除足夠的甲狀腺，又要防治淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，按照甲狀腺全切+區(qū)域性淋巴結(jié)術清掃術式更安全、合理，至于清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)或追加頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)則根據(jù)患者具體情況決定，應結(jié)合臨床特點、頸部超聲檢查及術中病理合理選擇手術方式，并遵循常規(guī)“甲狀腺癌”的治療原則，術后配合抗癌綜合治療。

甲亢手術的常見并發(fā)癥有術后呼吸困難或窒息、神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷和甲狀腺危象等，嚴重者可危及生命，本組68例患者皆取得了良好的治療效果，筆者認為：正確的診斷及充分的術前準備、熟練的手術操作、術后全面的綜合管理是提高療效的關鍵。

參考文獻

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［7］ 鄒永波，宋金明，王駿揚，等.原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥合并甲狀腺癌的外科診療［J］.中國地方病防治雜志，2013，28（3）:222-223.

中圖分類號：R581

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）15-0123-02

*通訊作者：E-mail：rzgjg@sina.com