社區(qū)轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀及對(duì)策

賈劉云　王　倩　王　森　孟　毅

1.河南中醫(yī)學(xué)院,河南　鄭州　450008;2.河南省中醫(yī)院,河南　鄭州　450002

?

社區(qū)轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀及對(duì)策

賈劉云1王倩1王森1孟毅2

1.河南中醫(yī)學(xué)院,河南鄭州450008;2.河南省中醫(yī)院,河南鄭州450002

【摘要】目的：了解社區(qū)轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀、分析存在的問(wèn)題、提出解決對(duì)策與措施。方法：通過(guò)收集、歸納社區(qū)轉(zhuǎn)診相關(guān)文獻(xiàn)，分析轉(zhuǎn)診制度在社區(qū)的發(fā)展情況。結(jié)果：社區(qū)轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)了全科與?？频你暯樱嬖谵D(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、協(xié)調(diào)性差，醫(yī)保導(dǎo)向不明確等問(wèn)題。結(jié)論：雙向轉(zhuǎn)診制度必須與醫(yī)療保障制度改革相銜接和配套，同時(shí)需進(jìn)一步完善和發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)；社區(qū)；轉(zhuǎn)診制度

全科醫(yī)學(xué)又稱為社區(qū)醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)，主要服務(wù)范圍是社區(qū)，1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次提出“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn),建立雙向轉(zhuǎn)診制度”[1]。2015年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委港澳臺(tái)辦王立基主任在海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二屆學(xué)術(shù)年會(huì)中強(qiáng)調(diào)：加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)體系建設(shè)是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)展的重點(diǎn)。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，提高全科醫(yī)生能力，是強(qiáng)基層的基本出路[2]，同時(shí)，是緩解“看病難、看病貴”和醫(yī)患關(guān)系緊張的有效途徑，是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的最佳形式，是應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)的重要措施[3]。然而，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的多是常見(jiàn)病、慢性病，在診治過(guò)程中，為更好的明確病情、治療疾病，轉(zhuǎn)診是必不可少的。2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確提出:建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度,探索開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)[4]。

1全科醫(yī)學(xué)的社區(qū)轉(zhuǎn)診制度

轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、專科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過(guò)程，它有縱向轉(zhuǎn)診、橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。全科醫(yī)學(xué)是以治療常見(jiàn)病為主的二級(jí)臨床學(xué)科，一般多采用縱向轉(zhuǎn)診。即下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療上有困難的病人轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診；反之亦然，上級(jí)醫(yī)院對(duì)病情得到控制后相對(duì)穩(wěn)定的病人，轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擔(dān)任“上轉(zhuǎn)”和“下接”患者的任務(wù)，全科醫(yī)學(xué)的首診制與“健康守門人”角色，決定了這一模式。全科醫(yī)學(xué)以家庭為單位，以社區(qū)為范圍的健康照顧，貫穿疾病始終，轉(zhuǎn)診是全科醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)學(xué)的一個(gè)銜接。

2轉(zhuǎn)診建立的條件

轉(zhuǎn)診制度的建立應(yīng)具備以下三個(gè)基本條件：①有結(jié)構(gòu)適宜的衛(wèi)生服務(wù)體系。②對(duì)不同的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行定位，分工分級(jí)醫(yī)療，其功能和任務(wù)分別是：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要指門診部、診所、衛(wèi)生院，承擔(dān)社區(qū)預(yù)防保健和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療工作；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指縣級(jí)醫(yī)院或區(qū)級(jí)醫(yī)院，主要承擔(dān)區(qū)域內(nèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病和部分疑難病的診治及教學(xué)科研任務(wù)；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指市級(jí)或省級(jí)醫(yī)院，承擔(dān)省內(nèi)及跨省的疑難危重病人的診治任務(wù)，同時(shí)還承擔(dān)高等學(xué)校教學(xué)及科研任務(wù)。③完善的標(biāo)準(zhǔn)體系和程序，制定出各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治范圍、診療程序、診治標(biāo)準(zhǔn)，如搶救成功標(biāo)準(zhǔn)、急性病出院標(biāo)準(zhǔn)等。只有健全的衛(wèi)生服務(wù)體系，合理的醫(yī)院分級(jí)，清晰的診療標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診才有順利進(jìn)行的可能。

3轉(zhuǎn)診的實(shí)施

3.1轉(zhuǎn)診患者信息平臺(tái)的搭建隨著數(shù)字信息化技術(shù)和全科醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，目前，越來(lái)越多的信息技術(shù)應(yīng)用于全科醫(yī)療事業(yè)，包括建立基層醫(yī)療與上級(jí)醫(yī)院之間的合作信息化操作平臺(tái)和信息數(shù)據(jù)庫(kù)。信息平臺(tái)的搭建，一方面實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生追蹤上轉(zhuǎn)患者的就診情況、及時(shí)將患者在上級(jí)醫(yī)院獲得醫(yī)療信息記入健康檔案，為患者在社區(qū)或家庭的后期治療提供參考，這充分體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)為社區(qū)居民提供以家庭為單位的連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，醫(yī)院可獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)患者的記錄信息，提高治療效率?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院設(shè)置轉(zhuǎn)診服務(wù)的專職人員或部門，為轉(zhuǎn)診患者提供轉(zhuǎn)診對(duì)接、信息傳遞與整合等協(xié)調(diào)性服務(wù)，體現(xiàn)轉(zhuǎn)診過(guò)程的便捷、無(wú)縫隙特點(diǎn)[5]。

3.2轉(zhuǎn)診制度的研究進(jìn)展轉(zhuǎn)診也為衛(wèi)生資源的合理配置提供了橋梁。①轉(zhuǎn)診信息的數(shù)字化研究：宋炎等[6]研究發(fā)現(xiàn)，以紙質(zhì)為傳遞憑證的雙向轉(zhuǎn)診會(huì)影響到患者的診療。及時(shí)有效的診療需要基于數(shù)字“信息隧道”，保證患者就診信息的及時(shí)性、連續(xù)性及有效性[7]。②轉(zhuǎn)診模式研究：建立雙向轉(zhuǎn)診體系是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，我國(guó)目前的雙向轉(zhuǎn)診尚處于嘗試和探索階段，轉(zhuǎn)診制度尚不完善。全科醫(yī)生作為雙向轉(zhuǎn)診的執(zhí)行者和管理者，以其為核心的轉(zhuǎn)診服務(wù)體系對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施起著決定性作用[8]。朱曉穎[9]等在《社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診模式描述性框架的構(gòu)建》中，構(gòu)建了一個(gè)包括轉(zhuǎn)診決策、轉(zhuǎn)診服務(wù)、?？? 住院服務(wù)可及性、轉(zhuǎn)診規(guī)模及轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理五個(gè)要素的轉(zhuǎn)診模式。③轉(zhuǎn)診原因和依據(jù)研究：朱曉穎等[10]研究得出：社區(qū)全科醫(yī)生決定將患者向上轉(zhuǎn)診的原因多分為社區(qū)藥品限制、疾病確診、病情變重，決定患者轉(zhuǎn)診去向的依據(jù)為社區(qū)醫(yī)生建議、患者意見(jiàn)、醫(yī)保規(guī)定。

4雙向轉(zhuǎn)診中存在的問(wèn)題

4.1缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范目前，國(guó)內(nèi)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的研究多從轉(zhuǎn)診水平、轉(zhuǎn)診流程或轉(zhuǎn)診滿意度等某一環(huán)節(jié)進(jìn)行描述，然而轉(zhuǎn)診不僅僅是將患者從一個(gè)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到另一個(gè)機(jī)構(gòu)的單次獨(dú)立活動(dòng)，而是一個(gè)由若干要素組成的及要素間相互聯(lián)系作用的系統(tǒng)。在醫(yī)療服務(wù)體系中，轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理機(jī)制缺失。全科醫(yī)生上轉(zhuǎn)的服務(wù)方式有：口頭交代患者、患者自行到上級(jí)醫(yī)院；寫(xiě)轉(zhuǎn)診單，由患者自行帶到上級(jí)醫(yī)院；幫患者聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，到轉(zhuǎn)診醫(yī)院直接就診；或交給中心負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的工作人員完成相關(guān)工作。轉(zhuǎn)診服務(wù)體系不具有協(xié)調(diào)性與連續(xù)性，致使“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”不能得到落實(shí)[11]。社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診決策缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

4.2轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)調(diào)性差社區(qū)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的服務(wù)范圍、服務(wù)對(duì)象不同，差別大，平時(shí)接觸不多，交流少，缺乏深入了解。加之轉(zhuǎn)診服務(wù)支持體系不健全，多數(shù)機(jī)構(gòu)無(wú)轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)部門或人員，醫(yī)保政策導(dǎo)向作用不明顯等[12]。轉(zhuǎn)診信息支撐平臺(tái)和組織條件缺乏，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間信息共享平臺(tái)不完善，信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用處于空白，同時(shí)信息數(shù)字化也存在一些問(wèn)題如信息采集、管理及共享困難、資源短缺、發(fā)展不平衡、居民信息安全隱患等均是制約轉(zhuǎn)診過(guò)程協(xié)調(diào)性的因素。

4.3轉(zhuǎn)診后患者診療信息缺失轉(zhuǎn)診制度實(shí)施后，多數(shù)常見(jiàn)病、疑難病及急性病得到了相應(yīng)的診治，病情得到控制。然轉(zhuǎn)診患者后期的診療方案及預(yù)后信息處于缺失狀態(tài)，相應(yīng)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)未獲得完整相關(guān)信息。從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的患者，病情多是下級(jí)醫(yī)院因診療設(shè)備或診療技術(shù)欠缺無(wú)法掌控的，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院后，患者的治療方案及病情變化，下級(jí)醫(yī)生應(yīng)該了解并學(xué)習(xí)；同時(shí)在上級(jí)醫(yī)院病情穩(wěn)定者，沒(méi)有再住院治療必要的患者轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院后，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)該注意其病情恢復(fù)如何、是否需要上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)的地方。掌握轉(zhuǎn)診患者信息是上、下級(jí)醫(yī)生醫(yī)術(shù)交流的絕佳機(jī)會(huì)，也是協(xié)調(diào)全科醫(yī)生與專科醫(yī)生服務(wù)范圍縫隙的粘合劑，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋?/p>

4.4醫(yī)保政策導(dǎo)向不明確目前，我國(guó)主要有省保、市保、鐵保、農(nóng)合及商業(yè)保險(xiǎn)等，各種醫(yī)保政策分級(jí)不明確，特別是社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例低，報(bào)銷覆蓋面受限，從而形成經(jīng)濟(jì)約束機(jī)制，不能引導(dǎo)患者合理分流。全科醫(yī)學(xué)旨在首診在社區(qū)，在約束患者首診的同時(shí)，為轉(zhuǎn)診患者提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)的轉(zhuǎn)診服務(wù)，使首診患者獲得增值服務(wù)。在轉(zhuǎn)診促成因素上，應(yīng)通過(guò)加大基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)低費(fèi)用、低負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮醫(yī)保政策的導(dǎo)向作用。

5小結(jié)

雙向轉(zhuǎn)診制度必須與醫(yī)療保障制度改革相銜接、配套。在政策上，要鼓勵(lì)、引導(dǎo)病人按照規(guī)定合理就診；經(jīng)濟(jì)上，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院拉開(kāi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為，以保證雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和實(shí)施。社區(qū)轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施有利于國(guó)家醫(yī)療資源得到合理配置，有利于各級(jí)醫(yī)院分工明確，應(yīng)加以重視，并在今后的發(fā)展中不斷完善。

參考文獻(xiàn)

[1] 衡薇.淺析雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀與存在問(wèn)題[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2009, 11(9): 139-140.

[2] Kidd M, Kidd M.亞太地區(qū)家庭醫(yī)學(xué)和世界家庭醫(yī)生組織--新視野和新挑戰(zhàn)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2015 ，18(16)：1861-1866.

[3] 呂兆豐，郭愛(ài)民.全科醫(yī)學(xué)概論[M].北京：高等教育出版社，2010.

[4] 周凌志.我國(guó)城市社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)啟示[J].重慶醫(yī)學(xué), 2010，39 (2): 250-251.

[5] 劉娟娟, 劉穎, 任菁菁.數(shù)字信息化技術(shù)在全科醫(yī)療中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(13): 1488-1492.

[6] 宋炎，席修明，張進(jìn)生.醫(yī)院與社區(qū)互動(dòng)的衛(wèi)生服務(wù)綜合信息系統(tǒng)的建立與研究[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2010，5(2)：20-22.

[7] 沈劍峰，陳茂華，李立盛，等.基于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)診實(shí)踐和研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2012，33(10)：2-5.

[8] 王輝，季和平，孫濱.北京市社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及患者需求分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(28)：3195-3197.

[9] 朱小穎，夏海暉，匡莉.社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診模式描述性框架的構(gòu)建[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014，31(5)：30-34.

[10] 朱小穎, 夏海暉, 匡莉, 等.社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)體系的現(xiàn)狀和問(wèn)題與發(fā)展對(duì)策研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2015, 18(16): 1888-1892.

[11]代慧.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從單向上轉(zhuǎn)完善到雙向轉(zhuǎn)診的途徑研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2006，26(6)：61-62.

[12] 中共中央國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z]. [2011-07-07]

Situation and Countermeasures of Community Referral

JIA Liuyun1WANG Qian1WANG Sen1MENG Yi2

1.Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450008,China；2.Traditional Chinese Medicine Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450002，China

Abstract:Objective Learn the status of referral community,to analysis the existing problems and propose solutions and measures to solve them.Methods It analyzed the situation of the development of referral system in the community by collecting, summarized community referral related literature. Results Referral system achieved the convergence between general and specialist medicine, there were no standardized referral criteria and standard, poor coordination and health insurance unclear guide and other issues. Conclusion Two-way referral system and medical insurance system reform must dovetail and support, we need to be further improved and developed.

Key words:Traditional Chinese General Medicine;Communities;Referral System

作者簡(jiǎn)介：賈劉云(1988-)，河南鄭州人，河南中醫(yī)學(xué)院在讀研究生，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。

通信作者：孟毅，河南省中醫(yī)院腦病科，博士生導(dǎo)師。

【中圖分類號(hào)】R197.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)09-0157-02

(收稿日期：2016.03.11)