對“肝病實(shí)脾”相關(guān)問題的思考

祝建材，蘇新民

（山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，山東煙臺 265200）

對“肝病實(shí)脾”相關(guān)問題的思考

祝建材，蘇新民

（山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，山東煙臺 265200）

“肝病實(shí)脾”最早見于《難經(jīng)》，是根據(jù)中醫(yī)五行理論提出的重要治法，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。肝脾在生理上關(guān)系密切，故病理上肝實(shí)也好、肝虛也罷常易傳脾。領(lǐng)會“肝病傳脾”與“肝病實(shí)脾”的涵義，對于掌握肝病的傳變規(guī)律，推測疾病的轉(zhuǎn)歸意義甚大。但歷代醫(yī)家對于“肝病傳脾”與“肝病實(shí)脾”的認(rèn)識仁智互見，故筆者不揣淺陋提出自己的一管之見，以期提高肝病的治療效果，更好地領(lǐng)會中醫(yī)治未病的精髓。

肝病；實(shí)脾；治未?。慌R床應(yīng)用

“治未病”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“不治已病治未病”，奠定了中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。所謂治未病，包括未病先防和既病防變兩方面，“肝病實(shí)脾”當(dāng)屬于后者?！案尾?shí)脾”首見于《難經(jīng)·七十七難》：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣?！薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。”并將“肝病實(shí)脾”謂之上工之舉，一直以來“肝病實(shí)脾”被視為治未病的典范。因此對“肝病實(shí)脾”之治未病思想深加探究，對提高肝病的治療效果、領(lǐng)會中醫(yī)治未病的精髓有著重大意義。

1 肝（膽）與脾（胃）的生理關(guān)系

肝為剛臟，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；脾為濕土，主運(yùn)化，為氣機(jī)升降之樞紐。肝（膽）與脾（胃）生理上關(guān)系密切，一方面“土得木而達(dá)之”，即肝的疏泄有助于脾的運(yùn)化，主要體現(xiàn)在3個方面，一是調(diào)暢全身氣機(jī)。肝氣疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)和協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降協(xié)調(diào)，只有脾升胃降協(xié)調(diào)，脾的運(yùn)化功能才能正常，從而促進(jìn)飲食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”二是促進(jìn)膽汁的分泌與排泄。膽汁乃肝之余氣所化，其分泌和排泄受肝氣疏泄功能的影響。肝氣疏泄，全身氣機(jī)條暢，膽汁化生正常，排出通暢，從而有助于飲食物的消化吸收。三是助脾運(yùn)化水液。肝之疏泄，既能疏泄脾土助其運(yùn)化水液，又能使三焦疏利，水道通調(diào)。

另一方面“木賴土以培之”，即脾的運(yùn)化有助于肝的疏泄。脾胃主運(yùn)化水谷精微，為后天之本，氣血生化之源。脾運(yùn)強(qiáng)健，化源充足，氣血充盈，則肝血充足而肝有所藏，肝體得養(yǎng)，肝氣沖和條達(dá)，疏泄正常。

2 肝實(shí)、肝虛皆易傳脾

“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。后世很多醫(yī)家認(rèn)為此處肝病乃肝實(shí)一證，只有肝實(shí)一證才會傳脾，需實(shí)脾。尤在涇在《金匱要略心典》中即云：“蓋臟病，惟虛者受之，而實(shí)則不受；臟邪，惟實(shí)則能傳，而虛則不傳?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“上工不但知肝實(shí)必傳，脾虛之病，而且知肝虛不傳脾，虛反受肺邪之病?！迸R床上肝氣郁滯之肝實(shí)證，即可影響脾氣升清，致脾失健運(yùn)、清氣不升，可見胸脅脹滿、腹脹腹痛、腸鳴、腹瀉等癥；又可影響胃氣降濁，致胃失和降、胃氣上逆，出現(xiàn)納呆、胸脅脘腹脹滿或疼痛，甚則出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣、泛酸等癥。

筆者認(rèn)為，不僅肝實(shí)易傳脾，肝虛亦可傳脾。這在《金匱要略》中早有論述?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之?！滨藐柮}候脾胃，今見微弦，乃肝失疏泄，肝氣乘脾胃之征，脾失健運(yùn)，故當(dāng)腹?jié)M；若不滿者必便難，兩胠疼痛，乃胃失和降，肝之“虛寒”從下焦上逆所致?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證并治》云：“嘔而胸滿者，茱萸湯主之”；“干嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之”。以方測知，此嘔、干嘔均系肝陽不足、疏泄不及，加之胃虛致胃氣上逆而成。方中吳茱萸暖肝散寒，人參、大棗補(bǔ)胃之虛，生姜溫胃散寒可證?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》云：“肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐而汗出也。”厥陰之寒犯胃，胃失和降，胃不納食，故食則吐。

因此，不管是肝實(shí)也好，肝虛也罷，只要肝的疏泄功能失調(diào)都會影響脾，導(dǎo)致肝脾同病。需要指出的是“肝病傳脾”亦并非絕對，如肝陽上亢的病人癥見急躁易怒、頭目脹痛、眩暈耳鳴、面色潮紅、失眠多夢、口苦咽干，常因情志不遂而諸癥加重，舌紅少津、脈弦等，卻飲食如常，亦無腹脹、腹瀉等脾失健運(yùn)之象。所以說肝病容易傳脾，但并非都傳脾。

3 “肝病實(shí)脾”的理論基礎(chǔ)

肝病“實(shí)脾”，既可使脾（胃）得調(diào)，又能使肝病早愈，事半功倍。其理論基于以下三點(diǎn)：一是“實(shí)脾”可使脾氣得升，中州氣機(jī)升降有常，則肝氣不郁；可使脾氣健旺，水濕得運(yùn)，膽汁得以輸送、排泄，則濕邪無以郁阻肝膽。二是“實(shí)脾”使脾氣健運(yùn)，體內(nèi)水濕之邪易除，有利于三焦水道的通利，恢復(fù)肝臟調(diào)節(jié)水液代謝的作用，從而加快肝病康復(fù)。三是“實(shí)脾”使脾胃強(qiáng)健，氣血化源充足，血液運(yùn)行有力，使瘀血輕者可祛甚者可緩，有助于肝病的康復(fù)［1］。

同時脾屬五行中的土行，生理上脾（胃）主運(yùn)化，化生水谷精微，為全身臟腑提供營養(yǎng)，是后天之本，氣血生化之源。病理上脾失健運(yùn)、氣血虧虛、臟腑難和則人體易病，“百病皆由脾胃衰而生也”。治療上“治其肝、心、肺、腎，有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，惟益脾胃為切”；“上下交損，當(dāng)治其中”。因此，“不理脾則諸疾續(xù)起”“理脾則百病不生”［2］，上述觀點(diǎn)充分體現(xiàn)了中醫(yī)五臟一體觀的學(xué)術(shù)思想。因此，確保脾運(yùn)健旺是防治疾病的關(guān)鍵所在，對于肝病的治療亦不例外。

4 “實(shí)脾”之“實(shí)”并非“補(bǔ)”之意

關(guān)于肝病“實(shí)脾”之法歷代醫(yī)家觀點(diǎn)不一。如《臨證指南醫(yī)案》云：“夫木郁土位，古人制肝補(bǔ)脾，升陽散邪，皆理偏就和為治。”《金匱要略方論本義》說：“四時之氣始于春，五臟之氣始于肝，故先引肝以為之準(zhǔn)。五臟之氣旺，則資其所生，病則侮其所克。所以肝病必傳于脾?！薄督饏T要略論注》說：“假如見肝之氣病，肝木勝脾土，故知必傳脾，而先務(wù)實(shí)脾，脾未病而先實(shí)之?！薄夺t(yī)宗金鑒》說：“良醫(yī)知肝病傳脾，見人病肝，先審天時衰旺，次審脾土虛實(shí)”。結(jié)合歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為“實(shí)脾”并非一味補(bǔ)脾，而是兼顧脾胃，以護(hù)脾、醒脾、運(yùn)脾為要，使之運(yùn)化功能健全。肝病初期未及于脾時，治肝同時要兼調(diào)脾胃，“調(diào)其中氣，使之和平”可用醒脾、運(yùn)脾等法，使脾胃升降有序，脾運(yùn)健旺，可防肝木來乘，又可使肝木得養(yǎng)，而遂其疏泄條達(dá)之性；用藥要以胃氣下行為順，既不能補(bǔ)，也不可過于寒涼，以防傷及脾胃，藥用枳術(shù)丸以防土郁。若肝病傳脾，出現(xiàn)木不疏土、脾氣壅滯，癥見脘腹脹滿、大便秘結(jié)或有濕熱征象者，此時若選用甘溫補(bǔ)中之法，如黃芪、大棗、炙甘草等補(bǔ)之，則脾氣更加壅滯，肝膽濕熱之邪難以祛除，勢必造成“實(shí)實(shí)”之戒。此時要采用行氣導(dǎo)滯、運(yùn)脾降胃之法，選用厚樸、木香、枳殼、檳榔、雞內(nèi)金、陳皮、焦山楂等，使中樞運(yùn)轉(zhuǎn)、脾氣得實(shí)，也使?jié)駸嶂耙鄰南露ィ?］。

5 肝病實(shí)脾的臨床運(yùn)用

5.1 《金匱要略》中肝虛用甘的啟示

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。肝虛則用此法，實(shí)則不在用之。”這是《金匱要略》提出的肝虛治法。酸入肝，肝虛當(dāng)補(bǔ)之以本味，故補(bǔ)用酸。焦苦入心，子（心）能令母（肝）實(shí)，且肝虛易受肺金來乘，助心火可制約肺金，所以助用焦苦。甘藥能夠調(diào)和中氣，補(bǔ)土制水，水弱則火旺，從而制金以防其乘肝木，且肝苦急，急食甘味藥物以緩之；另外，酸甘化陰以養(yǎng)肝體。后世根據(jù)酸甘焦苦合用的原則，選用芍藥、當(dāng)歸、五味子、丹參、地黃等藥，配以炙甘草、淮小麥、大棗之屬來治療頭暈?zāi)垦?、失眠多夢、舌紅少苔、脈弦細(xì)之肝虛證，療效確切。

5.2 方藥配伍中體現(xiàn)肝病實(shí)脾

《景岳全書》中解肝煎（白芍、蘇葉、砂仁、半夏、陳皮、厚樸）方名為解肝，但方中除蘇葉理氣、白芍養(yǎng)肝外，均屬調(diào)理脾胃、化濕行滯之品，適用于肝郁脾壅的證候。因濕困脾胃導(dǎo)致肝氣不疏，須注重中焦治本，故方中用蘇葉疏肝而不用柴胡，取其既能舒肝解郁又能調(diào)和脾胃，脾胃健運(yùn)則肝氣自暢。臨床遇到肝病引起的脘悶、納呆、腹脹等脾胃癥狀比較嚴(yán)重者，此方具有很好的和中作用。再如逍遙散主治肝郁血虛、脅痛、頭痛、納少、女性月經(jīng)不調(diào)、脈象虛弦等。方中柴胡疏肝解郁，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)肝，以遂其條達(dá)之性；因肝木為病，易乘脾土，所以配伍茯苓、白術(shù)、炙甘草等益氣健脾之品來實(shí)土，以防木乘；加煨姜、薄荷少許同煎，有助于舒肝和中，諸藥合用共奏疏肝解郁、健脾益氣之功。再如白術(shù)芍藥散主治肝旺脾弱的腹瀉，方中白術(shù)健脾，白芍?jǐn)扛?，佐以陳皮理氣和中，防風(fēng)疏肝理脾，諸藥合用疏肝木而補(bǔ)脾土，氣機(jī)調(diào)則痛瀉止。柴胡疏肝散主治肝氣郁滯，蒲氏益氣補(bǔ)肝湯主治肝氣虛弱，都是常用的疏肝顧脾與益肝顧脾的方劑，充分體現(xiàn)了“肝病實(shí)脾”的治未病思想［4］。

5.3 治療方法中體現(xiàn)肝病實(shí)脾

肝病實(shí)脾之法在肝病的不同時期可分為直接法和間接法。直接實(shí)脾法包括清熱利濕、益氣健脾、溫中健脾等，間接實(shí)脾法包括疏肝理氣、祛瘀通絡(luò)、養(yǎng)陰柔肝、清肝利膽等。但在臨床具體運(yùn)用時，往往相互結(jié)合，如肝病及脾、土虛濕困、濕熱內(nèi)蘊(yùn)或外感濕熱之邪，肝脾氣機(jī)不暢，癥見頭暈乏力、四肢困重、納呆泛惡、脘悶腹脹、口干欲飲或不欲飲、小便短少、大便溏薄或秘結(jié)，或目睛、肌膚色黃、舌紅邊有齒痕、苔白膩或黃厚、脈濡數(shù)或弦滑，治宜健脾化濕、清利濕熱，方用甘露消毒丹合茵陳蒿湯或茵陳胃苓湯。

肝病中晚期肝木乘土、土不制水、水濕泛濫，癥見腹大有水、按之柔軟，下肢浮腫，納少腹脹，小便短少，大便溏薄或干結(jié)，形體消瘦，舌淡胖苔白膩或白厚、脈弦緩或滑緩，治宜益氣健脾、化氣行水，方用實(shí)脾飲合五苓散。

肝失疏泄、脾失健運(yùn)、氣滯濕停、瘀血阻絡(luò)之虛實(shí)夾雜證，癥見脅下刺痛拒按、形瘦神疲、面色青紫、頭暈、納差腹脹、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、苔白膩或花剝、脈細(xì)澀或沉細(xì)，治宜益氣健脾、活血化瘀，方用歸芍六君子湯合失笑散或金鈴子散，或用膈下逐瘀湯加減［5］。

6 小結(jié)

本文主要對“肝病傳脾”與“肝病實(shí)脾”相關(guān)的理論作了深入探討，肝脾在生理上關(guān)系密切，病理上肝實(shí)、肝虛皆可傳脾，充分體現(xiàn)了中醫(yī)五臟一體觀的重要思想，而“實(shí)脾”不能望文生義，去1味補(bǔ)脾，而應(yīng)全面綜合分析，權(quán)衡虛實(shí)偏頗，補(bǔ)其不足損其有余，注重脾胃功能的調(diào)理，以固“后天之本”，這也充分體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的學(xué)術(shù)思想。

［1］ 張玉慶.“肝病實(shí)脾”的臨證應(yīng)用［J］.陜西中醫(yī)函授，1994，14（2）：25?26.

［2］ 彭相華.“肝病實(shí)脾”淺識［J］.江西中醫(yī)藥，1992，23（8）：30.

［3］ 田林忠.“肝病實(shí)脾”探［J］.河南中醫(yī)，1992，12（12）：30.

［4］ 李富旺.“肝病實(shí)脾”的探討與應(yīng)用［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（8）：510?511.

［5］ 陳文照.“肝病傳脾”與“肝病實(shí)脾”芻議［J］.陜西中醫(yī)，1987，8（5）：221?222.

R222.15

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：1006?3250（2016）10?1308?02

2016?02?23

祝建材（1976?），男，山東文登人，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論的教學(xué)與臨床研究。