Research progress in imaging follow-up after intracranial aneurysm clipping

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(Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of ChongqingMedical University, Chongqing 400016, China)

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Research progress in imaging follow-up after intracranial aneurysm clipping

JIANGXue,LYUFajin*

(DepartmentofRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Intracranial aneurysm is one of the most severe cerebrovascular disease, that has high incidence, high mortality and morbidity. The main treatment is aneurysm clipping, which may cause many post-operation complications, including aneurysm remnant, clip off, cerebral infarction and its parent artery and peripheral vascular stenosis or occlusion, cerebral vasospasm, rebleeding, regrowth, de novo, epidural hematoma, so the long-term follow-up is need. The test of post-operation follow-up after intracranial aneurysm clipping include DSA, MRA and CTA. The research progress in imaging follow-up after intracranial aneurysm clipping were mainly reviewed in this article.

intracranial aneurysm clipping； Tomography, X-ray copmputed; Magnetic resonance imaging; Angiography, digital subtraction

顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈內(nèi)腔的局限性異常擴大引起動脈壁的一種瘤狀突出，其發(fā)生率在卒中患者中僅次于腦梗死及腦出血。顱內(nèi)動脈瘤的治療方式主要有動脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。盡管血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的損傷較小，但Suzuki等[1]稱接受兩種治療方式患者的預(yù)后無差異，且費用均較高，對于較大動脈瘤(瘤頸大于2 cm)治療后易復(fù)發(fā)。開顱手術(shù)可更直觀地觀察動脈瘤復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，并有利于處理術(shù)中的突發(fā)情況。動脈瘤夾閉術(shù)后的并發(fā)癥有動脈瘤夾閉不全、瘤夾脫落、腦梗死、載瘤動脈及周圍血管狹窄或閉塞、腦血管痙攣以及動脈瘤再出血、再生、新生、硬膜外血腫等。因此，顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后的隨訪尤為重要。本文對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后影像學(xué)隨訪的研究進展進行綜述。

1　顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后隨訪的影像學(xué)研究

1.1DSADSA技術(shù)主要包括2D-DSA及3D-DSA。由于2D-DSA觀察角度受限，有時難以顯示動脈瘤的殘留、瘤夾的空間結(jié)構(gòu)等，甚至還可能出現(xiàn)漏診。3D-DSA是將旋轉(zhuǎn)血管造影采集的二維圖像傳輸?shù)接嬎銠C工作站，通過多種處理軟件進行血管結(jié)構(gòu)三維重建的一種新的血管造影技術(shù)，其融合了球管旋轉(zhuǎn)技術(shù)、數(shù)字減影血管造影技術(shù)和三維重建技術(shù)，可清晰地顯示動脈瘤的解剖結(jié)構(gòu)及瘤周血管毗鄰關(guān)系[2]。DSA可用于動脈瘤常用的夾閉術(shù)及栓塞術(shù)后隨訪。

目前DSA仍是顱內(nèi)動脈瘤診斷和隨訪的金標準。其主要優(yōu)勢包括：①有高度的特異度及敏感度；②可更好地顯示動脈瘤殘留的大小、部位、形態(tài)，尤其3D-DSA可多方位觀察病灶。DSA的不足：①檢查時間長，可能會增加復(fù)發(fā)或殘留動脈瘤破裂的風險；②患者需住院，費用高；③操作復(fù)雜，有創(chuàng)，并發(fā)癥發(fā)生率1.5%～2.0%[3]，可重復(fù)性差。

1.2MRAMRA是通過血液的流動效應(yīng)來顯示血管的檢查方法，主要包括時間飛躍法MRA(time of flight, TOF-MRA)和對比劑增強MRA(contrast enhanced, CE-MRA)。目前應(yīng)用于臨床的主要是1.5T及3.0T MRI系統(tǒng)，3.0T MRI的SNR及空間分辨率進一步提高，對動脈瘤殘留或再通等的診斷能力均有所提高[4]。3D-CE-MRA后處理技術(shù)有MIP以及MPR。通過減影技術(shù)，可降低背景組織的信號，提高圖像質(zhì)量，有利于更好地顯示病灶。減影后再進行MIP，有利于顯示細小血管分支，還可通過多角度旋轉(zhuǎn)連續(xù)成像，一般可清晰顯示病變的部位及大小。MPR不受血管分支重疊的影響，可更清晰地顯示病灶特征[5]。目前MRA主要用于動脈瘤栓塞術(shù)后隨訪，其次是動脈瘤夾閉術(shù)后隨訪。

MRA的優(yōu)勢：①無創(chuàng)、無輻射，可重復(fù)操作；②與DSA相比，MRA可提供動脈瘤栓塞術(shù)后再通的影像資料[6]；③不需住院，掃描速度快，所需相關(guān)工作人員少。Menke等[7]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)對于動脈瘤栓塞術(shù)后的囊狀殘留，MRA有較高的陽性率，因此MRA適合對該類患者的術(shù)后隨訪。Lane等[8]認為MRA在動脈瘤栓塞術(shù)的隨訪中安全且精準，可替代DSA。MRA的不足：動脈瘤夾閉術(shù)后，國內(nèi)外對MRA用于隨訪的研究較少，Grieve等[9]認為MRA用于夾閉術(shù)后隨訪時，瘤夾附近的區(qū)域信號會消失，且附近血管的影像模糊。van Amerongen等[10]采用Meta分析發(fā)現(xiàn)MRA在動脈瘤殘留及復(fù)發(fā)的檢測方面敏感度低于DSA。Serafin等[11]發(fā)現(xiàn)TOF-MRA在栓塞術(shù)隨訪中會低估殘留動脈瘤的大小，對于需再次栓塞的動脈瘤不適合進行單一方式的影像學(xué)檢查。Attali等[12]研究認為，對于3.0T MRA，CE-MRA在評估動脈瘤栓塞及載瘤動脈開放情況方面優(yōu)于TOF-MRA，但兩者在評估血管內(nèi)情況方面仍較困難。

1.3CTA2D-CTA與2D-DSA相同，均可能出現(xiàn)漏診。3D-CTA主要是將血管造影獲得的圖像傳入工作站，通過多種后處理技術(shù)(VR、MIP以及MPR)獲得三維重建圖像，可從多方位觀察動脈瘤的殘留、瘤頸大小、載瘤動脈及周圍血管情況，減少了對動脈瘤殘留的漏診。目前最新的4D-CTA即動態(tài)CTA，每個期相的CT血管圖像依次產(chǎn)生，可更好地觀察動脈流出、靜脈流入情況[13]。CTA可用于動脈瘤夾閉術(shù)后隨訪。

CTA的優(yōu)勢有：①操作簡便、創(chuàng)傷小，患者所受輻射及所需的對比劑少；②價格較DSA低廉；③對于危重患者有明顯的時間優(yōu)勢。與DSA對比，CTA不僅可顯示血管內(nèi)的情況(動脈瘤是否有殘留，載瘤動脈及周圍血管是否有狹窄或閉塞，腦血管是否有痙攣等)，還可顯示血管外的情況(腦實質(zhì)、腦積水、動脈瘤夾的空間關(guān)系等)[14]。但CTA在動脈瘤夾閉術(shù)后的隨訪檢查中是否能夠完全替代DSA存在著較大的爭議。Thaker等[15]對1997—2009年的12篇文獻進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，CTA和DSA對檢測顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后動脈瘤殘留的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Tomura等[16]分析認為3D-CTA和術(shù)中所見可成為發(fā)現(xiàn)瘤頸殘留更好的金標準。

CTA的不足：①有研究[17-18]認為存在多個動脈瘤夾或鈷合金動脈瘤夾時，金屬偽影會影響CTA圖像質(zhì)量，瘤夾越多，圖像質(zhì)量越差，無法成為DSA的替代檢查方法。張宗軍等[19]認為去骨減影3D-CTA在對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后的評價方面可與3D-DSA相媲美。②CTA可能會漏診較小的動脈瘤殘留，黨軍等[20]證實CTA掃描延遲時間晚可能會漏診動脈瘤頸夾閉不全。當動脈瘤殘留小于2 mm時，因其無需進一步治療，故不需進行DSA檢查，DSA在殘留較大且瘤夾大于3個時更適用[15]。③CTA的重建圖像質(zhì)量具有明顯操作者依賴性。

2　動脈瘤夾閉術(shù)后的影像學(xué)技術(shù)選擇

在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后隨訪影像學(xué)技術(shù)的選擇方面，多首選CTA，若因各方面原因有所限制，可另選擇MRA。由于目前DSA仍是動脈瘤夾閉術(shù)后隨訪、檢查的金標準，當存在多個動脈瘤夾或鈷合金動脈瘤夾而使CTA成像質(zhì)量較差，或?qū)TA或MRA的結(jié)果及患者臨床表現(xiàn)有所懷疑時，仍建議再次行DSA以確診。

3　展望

目前純鈦制動脈瘤夾的廣泛使用及減影技術(shù)的應(yīng)用，使CTA受瘤夾及顱骨等偽影的干擾明顯減少。有報道[15]提出應(yīng)加大發(fā)展非金屬瘤夾，如陶瓷。陳洪亮等[21]研究認為，減影CTA可去除顱骨、瘤夾、彈簧圈的干擾，而未減影CTA可更好地觀察瘤夾的空間位置，二者結(jié)合運用，效果更好。Fahrendorf 等[22]表示，使用去骨的雙能CTA可減輕瘤夾的影響而獲得較好的圖像質(zhì)量。趙艷娥等[23]發(fā)現(xiàn)雙能量CT單能譜成像較好的單能量范圍是70～80 keV，認為80 keV能夠提供硬化偽影低于常規(guī)CTA，并且血管對比度可滿足臨床評估要求的單能量圖像。陳謙等[24]研究發(fā)現(xiàn)，當將4D-CTA聯(lián)合全腦灌注成像用于動脈瘤夾閉術(shù)后隨訪時，不僅可在宏觀上顯示血管痙攣情況，還可顯示微循環(huán)改變的情況。Roach等[25]也認為全腦灌注CTA可提供優(yōu)良的術(shù)后信息，且其花費低于DSA，可成為DSA的一種替代檢查方法。

隨著影像技術(shù)硬件及軟件的發(fā)展，有待進一步提高CTA及MRA等檢查的敏感性及特異性，使之能夠完全替代DSA。

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國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號)、重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研項目(2013-2-017)。

姜雪(1991—)，女，四川廣安人，在讀碩士。研究方向：神經(jīng)影像學(xué)。E-mail： 365935764@qq.com

呂發(fā)金，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，400016。

2016-03-26

2016-05-14

10.13929/j.1672-8475.2016.07.014

顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后影像學(xué)隨訪研究進展

姜雪綜述，呂發(fā)金*審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶400016)

顱內(nèi)動脈瘤是一種發(fā)生率、致死率及致殘率高的腦血管疾病。其主要治療方式是動脈瘤夾閉術(shù)，但動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)癥較多，主要有動脈瘤夾閉不全、瘤夾脫落、腦梗死、載瘤動脈及周圍血管狹窄或閉塞、腦血管痙攣以及動脈瘤再出血、再生、新生、硬膜外血腫等，需進行長期隨訪。顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后隨訪的影像學(xué)檢查主要有DSA、MRA、CTA，本文對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后隨訪的影像學(xué)進展進行綜述。

動脈瘤夾閉術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計算機；磁共振成像；血管造影術(shù)，數(shù)字剪影

R739.41; R815

A

1672-8475(2016)07-0446-03

E-mail： fajinlv@163.com