Termination of non-acute bleeding cesarean scar pregnancy with arterial infusion and embolization with low-dosage methotrexate at constant speed

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(1.Department of Radiology, 3.Department of Gynecology, the Maternal and Child Care ServiceCenter of Xiangtang County, Xiangtang 411228, China; 2.Department of Radiology,the People's Hospital of Xiangtan County, Xiangtang 411228, China; 4.Department ofInterventional Therapy, Beijing Shijitan Hospital, CapitalMedical University, Beijing 100038, China)

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Termination of non-acute bleeding cesarean scar pregnancy with arterial infusion and embolization with low-dosage methotrexate at constant speed

LIUMingli1,LIUZhihua2,TANYing3,FUGuoping1,KUANGMingtao1,YUEZhendong4*

(1.DepartmentofRadiology, 3.DepartmentofGynecology,theMaternalandChildCareServiceCenterofXiangtangCounty,Xiangtang411228,China; 2.DepartmentofRadiology,thePeople'sHospitalofXiangtanCounty,Xiangtang411228,China; 4.DepartmentofInterventionalTherapy,BeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

ObjectiveTo discuss the application values of arterial infusion and embolization with low-dosage Methotrexate (MTX) at constant speed in termination of non-acute bleeding cesarean scar pregnancy (CSP). MethodsA total of 47 non-acute bleeding CSP patients, who were clearly diagnosed, effectively treated with MTX arterial infusion and embolism and successfully received complete curettage of uterine cavity, were retrospectively analyzed. Among all the patients, 22 patients (group A) were treated with arterial infusion and embolism with conventional dosage in an artificial rate, and 25 patients (group B) received arterial infusion and embolism with low-dosage MTX at constant speed. Administered dosages of MTX, perfusion time, blood β-human chorionic gonadotropin (β-HCG) 3 days post-operative, blood β-HCG recovery time, recovery time of menstruation, amount of bleeding during curettage were analyzed between the two groups. ResultsCompared with A group, administered dosages of MTX was significantly lower, perfusion time was longer, blood β-HCG 3 days post-operative decreased significantly and durations for postoperative recover was obviously shorter, the amount of bleeding during curettage decreased in group B, which all had significant differences (allP<0.05). ConclusionArterial infusion and embolism with low-dosage MTX at constant speed can significantly reduce administered dosage of MTX in terminations of non-acute bleeding CSP, which is a safe and effective therapy method.

Cesarean section; Pregnancy; Uterine artery; Embolization, therapeutic; Methotrexate

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是一種少見(jiàn)的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生率明顯上升[1]，繼續(xù)妊娠極易發(fā)生子宮破裂，出現(xiàn)大出血危及生命。目前介入治療CSP的方式很多，但多采用氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)，臨床效果滿意[2]。本研究回顧性分析經(jīng)導(dǎo)管勻速低劑量及人工手動(dòng)常規(guī)劑量MTX動(dòng)脈灌注栓塞治療有效，且成功接受清宮術(shù)的非急性出血CSP患者47例，比較兩種方式在CSP患者術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin， β-HCG)下降及恢復(fù)正常時(shí)間、清宮術(shù)中出血量及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年3月—2015年9月經(jīng)超聲及宮腔鏡檢查確診的非急性出血CSP、經(jīng)導(dǎo)管MTX動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)有效，且成功接受清宮術(shù)患者47例，其中2011年3月—2013年8月22例患者接受人工手動(dòng)常規(guī)劑量MTX動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)(A組)，2013年9月—2015年9月25例患者接受勻速低劑量MTX動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)(B組)。A、B兩組患者臨床一般資料見(jiàn)表1。

1.2方法對(duì)所有患者均完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，除外手術(shù)禁忌證，行右側(cè)腹股溝區(qū)備皮?；颊哐雠P于DSA檢查床，常規(guī)消毒鋪巾，行右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger穿刺，置鞘及導(dǎo)管，將導(dǎo)管尖端置于腹主動(dòng)脈行盆腔血管造影，評(píng)估子宮及妊娠胚胎供血?jiǎng)用}情況，再將導(dǎo)管超選至雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影。A組取MTX常規(guī)劑量(2.5～3.0 mg/kg體質(zhì)量)150～200 mg稀釋至50 ml，B組MTX使用劑量(1.0 mg/kg體質(zhì)量)40～60 mg，根據(jù)供血情況分配MTX稀釋液用量，A組采用10 ml注射器經(jīng)導(dǎo)管手動(dòng)推注進(jìn)行動(dòng)脈灌注，B組將分配用量MTX稀釋至100 ml，通過(guò)高壓注射器以0.05 ml/s、150 PSI進(jìn)行勻速動(dòng)脈灌注，單側(cè)子宮動(dòng)脈灌注時(shí)間約33 min；灌注后取明膠海棉顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈至子宮動(dòng)脈主干阻塞，造影證實(shí)栓塞滿意后退管。右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎及右下肢制動(dòng)12 h。術(shù)后第3天復(fù)查血β-HCG值及盆腔超聲檢查，根據(jù)復(fù)查情況于術(shù)后3～5天內(nèi)行清宮術(shù)。清宮術(shù)后復(fù)查血β-HCG值至恢復(fù)正常并追訪患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

2　結(jié)果

兩組患者臨床一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

術(shù)中DSA示雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影顯示子宮動(dòng)脈增粗明顯，子宮增大，胚胎染色濃密，以子宮動(dòng)脈下行支供血為主(圖1A)，39例為下行支供血，7例可見(jiàn)多條供血?jiǎng)用}(圖1B)。栓塞完成后，再次造影胚胎及子宮染色消失，子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞(圖2)。

術(shù)后B組MTX使用量、灌注時(shí)間、術(shù)后3天血β-HCG、血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、清宮術(shù)中出血量與A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　兩組CSP患者基本臨床資料比較

表2　兩組MTX灌注栓塞術(shù)使用劑量及臨床效果比較±s)

圖1　CSP子宮動(dòng)脈血管造影DSA表現(xiàn)　子宮動(dòng)脈增粗明顯，妊娠胚胎染色濃密，以子宮動(dòng)脈下行支供血為主(A)，可見(jiàn)多支供血?jiǎng)用}(B) 　　圖2　MTX動(dòng)脈灌注后以明膠海棉顆粒行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞　造影證實(shí)子宮動(dòng)脈主干栓塞完全(A)，子宮及妊娠胚胎染色消失(B)

3　討論

CSP是一種特殊的異位妊娠，發(fā)病原因不明，目前認(rèn)為在剖宮產(chǎn)或肌瘤切除術(shù)中，由于創(chuàng)傷、縫合或感染等因素引起瘢痕處子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或愈合不良，瘢痕組織最終形成縫隙或空洞，當(dāng)再次受孕時(shí)，受精卵可種植于上述縫隙或空洞中，從而形成CSP[3]。Wang等[4]將CSP分為兩型，一型為胚胎偏向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，另一型為胚胎偏向肌層深處，向膀胱或腹腔方向生長(zhǎng)，后者直接清宮出血風(fēng)險(xiǎn)大，多采用藥物、病灶清除或子宮切除等方式處理。因介入治療在預(yù)防及控制出血方面的優(yōu)勢(shì)，子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)后聯(lián)合清宮術(shù)逐漸在CSP的臨床治療中廣泛應(yīng)用[5]。綜合治療高風(fēng)險(xiǎn)CSP時(shí),采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的治療效果好、安全性高[6]。部分患者在行介入治療后病灶自然脫落[7]。動(dòng)脈灌注MTX使用劑量多為150～200 mg，術(shù)中灌注方式多采用人工手動(dòng)推注，在推注速率及時(shí)間方面無(wú)法有效控制。MTX為葉酸拮抗劑，是具有細(xì)胞毒性的抗代謝藥物。大劑量使用MTX需聯(lián)合使用亞葉酸鈣。即使通過(guò)水化、堿化尿液和使用亞葉酸鈣，MTX血藥濃度仍有可能達(dá)中毒濃度的上限[8]。而MTX血藥濃度與不良反應(yīng)具有較好的相關(guān)性，MTX使用劑量的個(gè)體化以及在確保療效的前提下減少不良反應(yīng)的發(fā)生有重要的意義[9]。

CSP進(jìn)行MTX動(dòng)脈灌注是在妊娠胚胎供血?jiǎng)用}內(nèi)直接灌注給藥方式，MTX直接進(jìn)入胚胎供血血管，藥物濃度高，靶器官周圍的藥物濃度為全身化療的9～68倍，藥物效價(jià)可提高2～22倍[10]。MTX首先通過(guò)細(xì)胞膜載體主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)細(xì)胞膜外濃度達(dá)20 μmol/L時(shí)，也可通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散方式進(jìn)入細(xì)胞。MTX作用效果與細(xì)胞內(nèi)游離MTX濃度及氨甲蝶呤多聚谷氨酸濃度和停留時(shí)間有關(guān)，MTX的穩(wěn)態(tài)血漿濃度以及藥物濃度-時(shí)間曲線下面積與其療效密切相關(guān)，一定速度的勻速給藥才能有效保證穩(wěn)態(tài)血漿濃度，給藥速度過(guò)快會(huì)導(dǎo)致穩(wěn)態(tài)血漿濃度升高過(guò)快，降低曲線下面積而影響療效，同時(shí)也可導(dǎo)致MTX排泄延遲，增加毒性反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[11]。

利用高壓注射器進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注的時(shí)間約為66 min。既延長(zhǎng)持續(xù)動(dòng)脈灌注時(shí)間，同時(shí)也能避免因人工動(dòng)脈灌注速率不均勻形成藥物在血液中的層流現(xiàn)象，影響藥物在病灶及正常組織中的分布，提高藥物的有效率[12]。在有效的血藥濃度下，延長(zhǎng)灌注時(shí)間可增強(qiáng)藥物作用效果，尤其抗代謝藥物給藥時(shí)間應(yīng)大于癌細(xì)胞的倍增時(shí)間[13]。通過(guò)延長(zhǎng)灌注時(shí)間，提高M(jìn)TX對(duì)于胚胎絨毛組織細(xì)胞的殺傷，促進(jìn)絨毛組織壞死，可達(dá)到減少M(fèi)TX使用劑量，減少藥物可能造成的不良反應(yīng)。

本研究通過(guò)勻速低劑量MTX動(dòng)脈灌注，延長(zhǎng)灌注時(shí)間，減少M(fèi)TX使用劑量，對(duì)GSP供血?jiǎng)用}進(jìn)行灌注取得滿意的臨床效果：血β-HCG值在術(shù)后3天下降情況及恢復(fù)正常時(shí)間B組較A組明顯下降，恢復(fù)正常值所需時(shí)間縮短；A組清宮術(shù)中平均出血量 (72.00±10.57)ml，與鄧軍等[14]報(bào)道出血量為40～80 ml相近，B組清宮術(shù)中平均出血量為(15.70±2.68)ml，較A組及鄧軍等[14]報(bào)道出血量明顯減少；A組患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(58.00±4.52)天，B組(52.00±6.53)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示低劑量MTX勻速動(dòng)脈灌注可明顯提高M(jìn)TX對(duì)絨毛組織細(xì)胞的殺傷作用，血管栓塞后加速絨毛組織缺血壞死，減少清宮術(shù)中組織損傷及術(shù)中出血。

本研究?jī)H限于非急性出血CSP經(jīng)導(dǎo)管MTX動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)有效、且成功進(jìn)行清宮術(shù)的患者，對(duì)于急性出血患者應(yīng)首先考慮栓塞血管，控制出血后終止妊娠保證患者生命安全，故未納入分析。本研究排除了2例非急性出血CSP因子宮動(dòng)脈插管困難未成功進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，治療效果欠佳的患者。因此，采用勻速低劑量MTX動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療CSP應(yīng)嚴(yán)格把握患者情況，確保臨床效果及安全。

總之，勻速低劑量MTX動(dòng)脈灌注加栓塞術(shù)在可順利超選擇性子宮動(dòng)脈插管的前提下，在終止非急性出血CSP的臨床應(yīng)用中，可明顯減少M(fèi)TX使用劑量，提高動(dòng)脈灌注中MTX的組織利用率，促進(jìn)胚胎絨毛組織壞死，血β-HCG值下降明顯，恢復(fù)正常值時(shí)間縮短，可減少清宮術(shù)中組織損傷及術(shù)中出血，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間縮短，是一種安全、有效的治療方法。

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劉名利(1983—)，男，湖南湘潭人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：影像診斷及婦產(chǎn)科介入治療。E-mail： lmldoc@qq.com

岳振東，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院介入治療科，100038。E-mail: 2246773013@qq.com

2016-01-09

2016-05-21

10.13929/j.1672-8475.2016.07.003

勻速低劑量氨甲蝶呤動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)終止非急性出血瘢痕妊娠

劉名利1，劉志華2，譚瑩3，符國(guó)平1，鄺明濤1，岳振東4*

(1.湘潭縣婦幼保健院放射科，3.婦科，湖南 湘潭411228；2.湘潭縣人民醫(yī)院放射科，湖南 湘潭411228；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院介入治療科，北京100038)

目的探討勻速低劑量氨甲蝶呤(MTX)動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)在終止非急性出血瘢痕妊娠(CSP)中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析診斷明確、經(jīng)MTX動(dòng)脈灌注栓塞治療有效且成功接受清宮術(shù)的非急性出血CSP患者47例，接受人工手動(dòng)常規(guī)劑量MTX動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療患者22例(A組)，接受勻速低劑量MTX動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療患者25例(B組)。比較兩組MTX使用量、灌注時(shí)間、術(shù)后3天血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、清宮術(shù)中出血量。結(jié)果 B組較A組MTX使用量明顯減少，灌注時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后3天血β-HCG值明顯下降，恢復(fù)正常時(shí)間明顯縮短，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間縮短，清宮術(shù)中出血量明顯減少，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 勻速低劑量MTX動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)在終止非急性出血CSP中，可明顯減少M(fèi)TX用量，是一種安全、有效的治療方法。

剖宮產(chǎn)；妊娠；子宮動(dòng)脈；栓塞，治療性；氨甲蝶呤

R714.2; R815

A

1672-8475(2016)07-0398-04