從血瘀發(fā)熱論治手足心熱

洪海都　王蘊涵

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東　廣州　510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東　廣州　510405

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從血瘀發(fā)熱論治手足心熱

洪海都1王蘊涵2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405

【摘要】手足心熱是中醫(yī)病證名，即手心、足心有發(fā)熱或伴煩躁感。病因常歸于陰虛內(nèi)熱、脾胃內(nèi)傷、陽虛發(fā)熱等，并可作為單癥出現(xiàn)，治療以滋陰養(yǎng)血，清熱瀉火等治則為主。臨床實踐中進一步發(fā)現(xiàn)，手足心熱亦可由血瘀發(fā)熱引起，進行正確的辨證論治才能取得良效。文中從血瘀發(fā)熱致病的角度出發(fā)，對其造成手足心熱的病機及治療方法進行闡述，并以兩驗案佐證其正確性。

【關(guān)鍵詞】手足心熱；血瘀；三物黃芩湯；中醫(yī)治療

手足心熱是中醫(yī)臨證常見癥狀之一，表現(xiàn)為手心、足心有發(fā)熱感覺，伴或不伴有煩躁。目前臨床上多認為陰虛內(nèi)熱、脾胃內(nèi)傷、陰陽失和、濕熱熏蒸等病因皆可致手足心熱。張仲景用小建中湯治療氣血陰陽俱虛的手足煩熱：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”，李東垣亦從脾胃內(nèi)傷的角度出發(fā)，以升陽散火湯治療“手心熱，手背不熱”之癥[1]。本文獨從血瘀發(fā)熱的角度出發(fā)，論述其致手足心熱的病機與清熱活血散瘀之治法，并附兩例三物黃芩湯治療手足心熱之驗案以佐證。

1血瘀發(fā)熱手足心熱的病機

凡血行不暢，壅遏于經(jīng)脈之內(nèi)、瘀積于臟腑之中，或離經(jīng)之血不能及時排出、消散，停留于體內(nèi)，均可稱為瘀血。婦人之經(jīng)帶胎產(chǎn)，無不以血為本，故此證型多見于女性，若因情緒郁結(jié)、或經(jīng)期受寒而見血瘀宮室，以致氣滯、血寒，使血行不暢而凝滯?！段烈哒摗吩唬骸鞍俨“l(fā)熱，皆由壅遏”，血瘀內(nèi)阻，日久失治，即郁而化熱。人體五臟六腑與手足經(jīng)絡(luò)相連，氣血相通，臟腑經(jīng)絡(luò)的病變均可在手足有所反映。《素問·陽明脈解篇》：“四肢者，諸陽之本也”，又因血瘀致熱，熱屬陽邪，此乃兩陽相得，陽氣獨盛，故可見手足煩熱。唐宗海在其所著《血證論》亦云：“瘀血在臟，則肝主之，以肝司血故也，證見骨蒸癆熱，手足心燒”，“以上所論，皆屬血家發(fā)熱之實證也”，進一步佐證肝郁血瘀，郁而發(fā)熱之病機?！夺t(yī)津一筏》有云：“手足心熱及夜熱，有虛有實，不得獨定陰虛”。本文所講血瘀發(fā)熱為瘀血阻絡(luò)，郁久化熱，實熱致病，治療上當以清熱活血為主，輔以滋陰以防久病成虛或苦寒傷陰，應(yīng)當與陰虛內(nèi)熱之滋陰加以區(qū)分。

2三物黃芩湯治療血瘀發(fā)熱手足心熱的方劑解析

手足心熱的病機為血瘀化熱，其治療應(yīng)以清瀉實熱，化瘀散結(jié)為主?！独m(xù)名醫(yī)類案》有一則“張子和治常仲明之妻，每遇冬寒，兩手熱痛。曰：四肢者，諸陽之本也。當夏時散越而不痛，及乎秋冬收斂則痛。以三花神丸大下之，熱遂去?！碧崾九R床遇實熱證型所致之手足心熱，當下之則病去。

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》云：“《千金》三物黃芩湯，治婦人在草蓐，自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛者與小柴胡湯；頭不痛但煩者，此湯主之。黃芩一兩(《千金》作“二兩”)，苦參二兩，干地黃四兩，上三味，以水八升，煮取二升，溫服一升，多吐下蟲。”本方由三味藥組成，清熱解毒，養(yǎng)血滋陰，呂奎[2]用三物黃芩湯治療以手足心熱為主要表現(xiàn)的邪熱內(nèi)伏、陰虛血燥之煩熱癥34例，痊愈26例，好轉(zhuǎn)8例，有效率100%，臨床療效頗佳。

本方先用苦寒之黃芩，取其清熱解毒、瀉火燥濕之功，《藥性論》曰“能治熱毒，骨蒸……去關(guān)節(jié)煩悶，解熱渴”?，F(xiàn)代研究表明，黃芩提取物具有解熱作用，而黃芩苷是解熱作用的主要藥效物質(zhì)[3]；對其活性成分進行抗焦慮活性評價，發(fā)現(xiàn)黃芩也具有明顯的抗焦慮效果[4]。此方與《肘后方》中苦參湯藥味組成相同，但黃芩在苦參湯中比例較高，是以用治“五六日以上熱不除者”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》論黃芩則首言“主諸熱”，其清實熱、濕熱、血熱，一藥三用，故能直中病所。

輔以另一苦寒藥苦參，《本草正義》曰：“苦參，大苦大寒，退熱泄降”?？鄥⒓瓤汕鍩犰顫瘢旨婊钛鲋?，助黃芩通泄實熱。使血行通暢，經(jīng)絡(luò)通達，邪熱不得煎熬血液，則瘀除新生。在苦參堿注射液的研究中，發(fā)現(xiàn)苦參提取物苦參堿對治療瘀膽型肝炎有很好的療效，具有清熱利濕、涼血化瘀的作用[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，苦參同樣具有顯著的中樞鎮(zhèn)靜作用[6]。與黃芩并行，對手足心熱引起的煩躁不安具有良好的治療作用。

干地黃具有涼血養(yǎng)陰，活血化瘀的功效，既助黃芩、苦參清熱瀉火，又具“除寒熱積聚”而療“瘕積聚痃癖”的作用。古方治療痰阻氣滯血淤之癥，多用干地黃以消散瘀滯，并常與當歸、川芎等化瘀之品合用[7]。此外，血瘀發(fā)熱屬于內(nèi)傷范疇，與陰血虧虛又可互為因果，日久成虛或苦寒傷陰，皆可致伴隨陰虛內(nèi)熱，虛實夾雜。津液不足，血液相對粘滯，運行不暢，能產(chǎn)生瘀血，瘀血形成后，血流緩慢，全身各臟腑組織因得不到充沛的血液和津液的濡養(yǎng)，久而久之亦可形成陰虛之證[8]。中醫(yī)一貫重視“未病先防，既病防變”，故用地黃涼血養(yǎng)陰，以防上二味大苦大寒，進一步損傷陰血，造成陰虛內(nèi)熱。

是方清熱而不傷陰，去邪熱則津液復(fù)，三藥共奏清熱逐瘀，滋陰涼血之功，臨證多根據(jù)病癥配伍赤芍、田七、當歸等清熱活血之藥，血行通暢，實熱得瀉，則手足煩熱自愈。

3臨床驗案舉隅

病例1:患者李某，女，34歲。2015年8月22日于普寧市培元堂診所就診。主訴：手足心發(fā)熱5年。患者訴5年前經(jīng)剖腹產(chǎn)生下一子后，開始出現(xiàn)手足心發(fā)熱，或伴兩顴發(fā)熱。春秋冬常感發(fā)熱、發(fā)燙，夏季則伴手足心汗出。冬季常不覺寒冷，夜間入睡只需蓋一層薄被子，雙手、雙足常發(fā)熱，必須露于被外。西醫(yī)以口服激素、涂擦干燥劑等治療，癥狀皆無法緩解，故求治于中醫(yī)?？淘\：面色灰白，兩顴微微發(fā)紅，常感疲倦乏力，脈細略澀，舌質(zhì)淡邊紅，苔薄有瘀斑。飲食正常，睡眠一般，二便調(diào)。生理期時伴有痛經(jīng)。無結(jié)核病、結(jié)締組織病病史。辨證為瘀血阻絡(luò)證，治以涼血散瘀。方用三物黃芩湯合四物湯加減：黃芩30g，苦參15g，生地30g，熟地15g，當歸10g，赤芍10g，川芎9g，地骨皮30g，白薇10g，紫草15g。6劑，日一劑，水煎分溫二服。5月19日二診，告知發(fā)熱已減輕，上方加龍骨、牡蠣各15g，續(xù)服10劑，6月隨訪，得知其諸癥消失，手足心熱及失眠痊愈。

按：產(chǎn)后多瘀，患者剖腹產(chǎn)后，胞宮受損，離經(jīng)之血停留致瘀，郁而發(fā)熱，虛實夾雜。治療以三物黃芩湯加味，清熱逐瘀，滋陰涼血，佐以補血之熟地、當歸，活血之赤芍、川芎，清熱之地骨皮、白薇、紫草，攻補兼施，達清手足熱之效，又能顧護陰分。

病例2:患者陳某，女性，41歲。2015年8月8日于普寧市培元堂診所就診。主訴：手足心發(fā)熱、瘙癢、起皮疹2年?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)手足心發(fā)熱，伴有瘙癢、皮疹，夏季多汗出不止，冬季則常皮膚皸裂。常年口服知柏地黃丸，療效不佳。西醫(yī)診斷為“出汗不良性濕疹”，經(jīng)涂抹激素等無效，建議進行胸交感神經(jīng)切除術(shù)，患者不允，求治中醫(yī)?？淘\：雙手足發(fā)熱，伴見烘熱汗出，可見些許蛻皮、濕疹，面色萎黃，少氣懶言，食少，小便正常，大便一日1～2次，偶有便溏，睡眠一般，夜間易出汗。脈沉弱，微澀，舌質(zhì)紫暗，邊有齒印，偏紅，苔薄黃有瘀斑，口唇爪甲色暗，經(jīng)行有刺痛感，血色暗，可見紫黑色血塊。既往無結(jié)核病、結(jié)締組織病病史。辨證為脾胃虧虛，血瘀發(fā)熱，治以健脾益氣，涼血散瘀。方用三物黃芩湯合四君子湯加減：黃芩30g，苦參15g，生地30g，白術(shù)15g，茯苓15g，黨參15g，田七12g，丹參12g，甘草10g。10劑，日一劑，水煎分溫二服。7月20日二診，訴諸癥明顯減輕，原方減丹參、田七至5g，續(xù)服10劑，隨訪痊愈。

按：“氣為血之帥”，本病例乃氣虛停滯，無法推動血行，血郁遏不通而發(fā)熱。故見衛(wèi)表虧虛，少氣萎黃，舌紫暗、瘀斑等一派氣虛血瘀之象。基礎(chǔ)方以三物黃芩湯合四君子湯，逐瘀、益氣并行，再以田七、丹參加強活血之力，藥證相合，故熱退病除。

綜上所述，瘀血既可以是胞脈受損或氣滯不行等原因所致的病理產(chǎn)物，又可為引起如發(fā)熱等諸多病變的致病因素。臨床上辨證論治不應(yīng)忽視這一病理產(chǎn)物，拘泥于局部，只治遠端病因或近處癥狀，以防愈補愈血瘀，愈涼愈凝滯。當從血瘀發(fā)熱的角度整體考慮、辨證論治手足心熱，方能清熱而不傷陰，養(yǎng)血而不滋膩，手足心熱之癥便自除。

參考文獻

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(收稿日期：2016.01.10)

【中圖分類號】R243

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)06-0076-02