纖維化性心房心肌病的研究進(jìn)展

李鳳麗、王世富綜述，任法新審校

?

纖維化性心房心肌病的研究進(jìn)展

李鳳麗、王世富綜述，任法新審校

摘要纖維化性心房心肌病(FACM)是一種以心房肌組織不明原因纖維化為病理特征，常表現(xiàn)為因纖維化并發(fā)的房性快速性心律失常（如心房顫動(dòng)）和(或)緩慢性心律失常的綜合征。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于FACM的報(bào)道較少，為加強(qiáng)對(duì)FACM的認(rèn)識(shí)，本文就FACM的病理、病因、臨床表現(xiàn)及診斷和治療等方面加以綜述。

關(guān)鍵詞綜述；心肌?。恍姆坷w維化

一些無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病且臨床特征相似的心房顫動(dòng)患者，有些患者可以數(shù)十年甚至終身為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，而另一些患者則在幾周或幾月內(nèi)由陣發(fā)性心房顫動(dòng)進(jìn)展為持續(xù)性心房顫動(dòng)，其心房電解剖標(biāo)測(cè)亦存在顯著差異，可能與不同心房顫動(dòng)患者具有不同心房基質(zhì)的病理生理改變有關(guān)。冠心病、瓣膜性心臟病、心肌炎及高血壓、心臟外科手術(shù)等原因均可導(dǎo)致心房肌壞死和纖維化，引起心房組織興奮性、自律性、傳導(dǎo)性等方面發(fā)生改變，出現(xiàn)緩慢性心律失常和（或）房性快速性心律失常。但是有些心房肌纖維化無(wú)明確病因，心房肌組織不明原因的纖維化以及因纖維化并發(fā)的房性快速性心律失常（如心房顫動(dòng)）和（或）緩慢性心律失常稱為纖維化性心房心肌?。‵ACM）。

1 病理

越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)所謂的“孤立性”心房顫動(dòng)是FACM的一個(gè)心律失常表現(xiàn)[1, 2]。Stiles等[3]收集25例（53±8）歲“孤立性”心房顫動(dòng)患者進(jìn)行電生理研究，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，“孤立性”心房顫動(dòng)患者心臟傳導(dǎo)速度減慢，有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，并且心房電壓顯著下降[左心房（1.7+0.7）mV vs（3.3+0.7）mV, 右心房（1.7+0.4） mV vs（2.9+0.4） mV] ，認(rèn)為 “孤立性”心房顫動(dòng)患者存在雙心房基質(zhì)重塑。近期Mahnkopf等[4]納入40例“孤立性”心房顫動(dòng)患者，采用延遲增強(qiáng)磁共振評(píng)估心房纖維化情況，發(fā)現(xiàn)大部分“孤立性”心房顫動(dòng)患者左心房存在輕至中度纖維化，符合早期FACM（FACM I、II）表現(xiàn)，與Stiles等[3]研究結(jié)果一致。對(duì)“孤立性”心房顫動(dòng)患者的左心房肌組織的病理研究結(jié)果也證實(shí)上述研究結(jié)論[5]。

John等[6]對(duì)21例重度二尖瓣狹窄患者行二尖瓣分離術(shù)，并于二尖瓣分離術(shù)前后行雙心房電壓標(biāo)測(cè)，研究左心房結(jié)構(gòu)重塑能否逆轉(zhuǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)介入治療后心房電壓由（1.8±0.7 ）mV升至（2.8±0.6 ） mV，表明消除心房牽張病因后心房肌重塑有逆轉(zhuǎn)可能?？梢酝茰y(cè)，如果心房顫動(dòng)是無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者心房基質(zhì)纖維化的原因，那么終止心房顫動(dòng)后心房基質(zhì)重塑可以逆轉(zhuǎn)。Teh等[7]對(duì)11例經(jīng)射頻消融術(shù)治療的“孤立性”心房顫動(dòng)患者行心房電解剖標(biāo)測(cè)，并隨訪心房顫動(dòng)終止

后6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)即使心房顫動(dòng)終止，心房基質(zhì)重塑并不能逆轉(zhuǎn)。相反，成功導(dǎo)管射頻消融術(shù)后6～14個(gè)月心房電壓仍逐漸下降，傳導(dǎo)速度進(jìn)一步減慢，不應(yīng)期繼續(xù)延長(zhǎng)，基質(zhì)重塑不斷進(jìn)展。由此可見(jiàn)FACM并不是心房顫動(dòng)引起的心肌結(jié)構(gòu)重塑，而是獨(dú)立的不斷進(jìn)展的心肌病，心肌纖維化是FACM的結(jié)果[5, 8-10]。如果FACM患者存在心房顫動(dòng)，那么FACM的疾病進(jìn)展機(jī)制可能是混合性的，一方面與 FACM疾病本身的不斷進(jìn)展有關(guān)，另一方面與心房顫動(dòng)引起的心房肌結(jié)構(gòu)重塑有關(guān)。

2 病因

目前FACM病因仍不清楚。流行病學(xué)研究認(rèn)為隨年齡增加，心房顫動(dòng)發(fā)生率增加[11]。Platonov等[9]研究報(bào)道了心房、年齡和心房顫動(dòng)病史之間的關(guān)系，認(rèn)為年齡與心肌纖維化程度無(wú)顯著相關(guān)性。一項(xiàng)通過(guò)電解剖標(biāo)測(cè)觀察年齡對(duì)雙心房電壓影響的研究表明入選各年齡組間心房電壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]，進(jìn)一步支持上述研究結(jié)果。與年齡和心房顫動(dòng)的因果關(guān)系相似，心血管合并癥（如高血壓）也被認(rèn)為是心房顫動(dòng)發(fā)生的重要原因。Mahnkopf等[4]采用延遲增強(qiáng)磁共振技術(shù)比較“孤立性”心房顫動(dòng)患者（n=40）和伴有傳統(tǒng)合并癥的心房顫動(dòng)患者（n=293）左心房結(jié)構(gòu)之間的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左心房結(jié)構(gòu)重塑與傳統(tǒng)合并癥無(wú)相關(guān)關(guān)系。其他研究也得出同樣結(jié)論[12]。綜上，年齡和傳統(tǒng)心血管合并癥可能不是FACM相關(guān)的心房纖維化的病因。

臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)FACM具有家族遺傳性。PITX2參與心臟發(fā)育過(guò)程，是重要的心房顫動(dòng)易感基因[13]，與心房顫動(dòng)及心房纖維化高度相關(guān)。PITX2c缺失使膠原蛋白前體基因表達(dá)增加，心房纖維化增加，易致房性心律失常[14]。可見(jiàn)遺傳學(xué)可能在FACM的發(fā)生中具有一定作用。但是，目前關(guān)于FACM的遺傳學(xué)研究有待進(jìn)一步發(fā)展。除了遺傳學(xué)的影響外，其他因素也可能參與FACM的發(fā)生。Frustaci等[15]對(duì)”孤立性”心房顫動(dòng)患者進(jìn)行尸體解剖研究認(rèn)為炎癥反應(yīng)在FACM的病理生理方面具有重要影響作用。研究顯示“孤立性”心房顫動(dòng)患者血漿高敏C反應(yīng)蛋白水平較對(duì)照組（室上性心動(dòng)過(guò)速患者）顯著升高，持續(xù)性心房顫動(dòng)患者血漿高敏C反應(yīng)蛋白水平較陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者顯著升高[16]，射頻消融術(shù)后應(yīng)用類固醇類藥物可以減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)[17]。

3 臨床表現(xiàn)

FACM具有多種臨床表現(xiàn)，可無(wú)明顯不適，也可出現(xiàn)多種心律失常，心房機(jī)械功能受損和血栓栓塞事件。Kottkamp 等[2]報(bào)道一位62歲男性FACM患者，既往有陣發(fā)性心房顫動(dòng)病史，行單純肺靜脈消融術(shù)治療心房顫動(dòng)后3個(gè)月出現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速，成功房性心動(dòng)過(guò)速射頻消融術(shù)后3個(gè)月因病態(tài)竇房結(jié)綜合征而行心臟起搏器植入術(shù)。由此可見(jiàn)，心房顫動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速和病態(tài)竇房結(jié)綜合征均是FACM常見(jiàn)心律失常表現(xiàn)。其中，病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)可能是FACM最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。當(dāng)FACM患者出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)時(shí)，其由陣發(fā)性心房顫動(dòng)進(jìn)展到持續(xù)性心房顫動(dòng)的速度比無(wú)FACM患者明顯增快，有時(shí)從第一次陣發(fā)性心房顫動(dòng)到持續(xù)性心房顫動(dòng)僅需幾個(gè)月時(shí)間。FACM患者心房肌纖維化和壞死使心房肌收縮功能減弱，表現(xiàn)為心房機(jī)械功能不全。對(duì)于FACM患者，應(yīng)重視對(duì)心房機(jī)械功能的評(píng)估，甚至在患者為竇性節(jié)律時(shí)也應(yīng)該評(píng)估心房的機(jī)械功能。此外，F(xiàn)ACM患者心房肌纖維化也可能與其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。不久前有研究報(bào)道延遲增強(qiáng)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)的左心房纖維化與該患者卒中病史獨(dú)立相關(guān)[4]，提示FACM患者發(fā)生血栓形成和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。

4 診斷

目前為止，F(xiàn)ACM仍難以被傳統(tǒng)檢查方法發(fā)現(xiàn)和診斷。心房肌纖維化是FACM重要的病理改變。有研究發(fā)現(xiàn)膠原蛋白合成代謝產(chǎn)物（PICP）與左心房纖維化程度密切相關(guān)，術(shù)前測(cè)定血清PICP水平對(duì)術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生有一定預(yù)測(cè)作用[18, 19]，因此 PICP可能有助于出現(xiàn)左心房擴(kuò)大和心律失常前亞臨床FACM的診斷。心肌聲學(xué)密度定量分析是一種以超聲背向散射積分為基礎(chǔ)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析處理系統(tǒng)，測(cè)定和觀察心肌聲學(xué)密度各參數(shù)與心肌纖維化關(guān)系的無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)。心肌纖維化時(shí)，超聲背向散射積分值較正常心肌顯著升高，而心動(dòng)周期中的變化幅度顯著減低，可能是協(xié)助FACM診斷的一個(gè)有效途徑。心電生理檢查證實(shí)正常心肌與纖維化心肌間電壓高低存在明顯差別，后者較前者顯著降低。三維立體標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以輕易地獲取心內(nèi)電解剖圖，以不同顏色表示電壓高低，清晰地繪制出心肌內(nèi)電壓分布，反應(yīng)心房肌纖維化，從而有助于FACM的診斷。但是電解剖標(biāo)測(cè)是有創(chuàng)侵入性檢查，不能進(jìn)行有效的隨訪研究和診斷，并且至今尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的低電壓閾值來(lái)更好地反映心房纖維化水平。延遲增強(qiáng)磁共振是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、方便、重復(fù)性高的檢查診斷手段，能夠定量檢測(cè)評(píng)估心房纖維化程度[20]，并與外科手術(shù)組織學(xué)標(biāo)本或者尸檢標(biāo)本病理學(xué)檢查高度相關(guān)[21]，可能是臨床診斷FACM的有效手段。另外，基因檢測(cè)亦可能在FACM的診斷中發(fā)揮重要作用。

5 治療

對(duì)于“單純”的局灶性心房顫動(dòng)，環(huán)肺靜脈消融術(shù)可能是有效的治療方案。對(duì)于FACM患者，心房顫動(dòng)是心房結(jié)構(gòu)性疾病的臨床表現(xiàn)，其病因在心房肌，環(huán)肺靜脈消融術(shù)可能是治療心房顫動(dòng)的有效方法，但不能根治。FACM患者射頻消融術(shù)后心房重塑不斷進(jìn)展可能是環(huán)肺靜脈射頻消融術(shù)后晚期心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)和新發(fā)心律失常的原因。多中心、前瞻性研究DECAAF試驗(yàn)結(jié)果表明經(jīng)圖像分析和計(jì)算軟件處理后，延遲增強(qiáng)心臟磁共振可以預(yù)測(cè)射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)[22]。對(duì)于FACM伴心房顫動(dòng)患者，延遲增強(qiáng)心臟磁共振指導(dǎo)下的射頻消融治療有望減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)和其他新發(fā)心律失常的出現(xiàn)。FACM患者心房肌纖維化并且心房機(jī)械功能已經(jīng)受損，受累的心房肌已無(wú)收縮功能，有發(fā)生血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防心房顫動(dòng)相關(guān)卒中的最優(yōu)策略要求早期識(shí)別有發(fā)生心律失常風(fēng)險(xiǎn)的患者，提高血栓栓塞評(píng)估模型的準(zhǔn)確性和精確度。CHADS2評(píng)分為個(gè)體腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供了一種簡(jiǎn)單的評(píng)估法，但是它只能解釋部分與心房顫動(dòng)相關(guān)的卒中（c=0.570）[22]。有學(xué)者提出CHADS2評(píng)分為0分的患者并不都是卒中低風(fēng)險(xiǎn)人群[23, 24]。對(duì)于CHADS2評(píng)分為0分的患者，基于CHADS2評(píng)分的抗凝決策不能有效降低其卒中和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。CHA2DS2-VASc評(píng)分較CHADS2評(píng)分具有較高的敏感性，可以避免一些卒中極低?；颊呖诜鼓委?，但仍不能安全有效的指導(dǎo)FACM伴心房顫動(dòng)患者的抗凝治療（c=0.578）[25]。與纖維化程度相關(guān)的血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1和I型前膠原水平等定量化指標(biāo)有望提高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)水平[22, 26]。有專家建議FACM患者即使經(jīng)射頻消融治療后恢復(fù)竇性心律也需長(zhǎng)期口服抗凝藥物預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生[27]。左心耳封堵術(shù)，針對(duì)心肌纖維化的分子和基因水平的治療亦可能有助于降低FACM患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，但尚需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Kottkamp H. Atrial fibrillation substrate: the “unknown species”-from lone atrial fibrillation to fibrotic atrial cardiomyopathy. Heart Rhythm, 2012, 9: 481-482.

[2] Kottkamp H. Fibrotic atrial cardiomyopathy: a specific disease/ syndrome supplying substrates for atrial fibrillation, atrial tachycardia, sinus node disease, AV node disease, and thromboembolic complications. J Cardiovasc Electrophysiol, 2012, 23: 797-799.

[3] Stiles MK, John B, Wong CX, et al. Paroxysmal lone atrial fibrillation is associated with an abnormal atrial substrate: characterizing the “second factor”. J Am Coll Cardiol, 2009, 53: 1182-1191.

[4] Mahnkopf C, Badger TJ, Burgon NS, et al. Evaluation of the left atrial substrate in patients with lone atrial fibrillation using delayedenhanced MRI: Implications for disease progression and response to catheter ablation. Heart Rhythm, 2010, 7: 1475-1481.

[5] Boldt A, Wetzel U, Lauschke J, et al. Fibrosis in left atrial tissue of patients with atrial fibrillation with and without underlying mitral valve disease. Heart, 2004, 90: 400-405.

[6] John B, Stiles MK, Kuklik P, et al. Reverse remodeling of the atria after treatment of chronic stretch in humans. J Am Coll Cardiol, 2010, 55: 1217-1226.

[7] Teh AW, Kistler PM, Lee G, et al. Long-term effects of catheter ablation for lone atrial fibrillation: Progressive atrial electroanatomic substrate remodelling despite successful ablation. Heart Rhythm, 2012, 9: 473-480.

[8] Oakes RS, Badger TJ, Kholmovski EG, et al. Detection and quantification of left atrial structural remodeling with delayedenhancement magnetic resonance imaging in patients with atrial fibrillation. Circulation, 2009, 119: 1758-1767.

[9] Platonov PG, Mitrofanova LB, Orshanskaya V, et al. Structural abnormalities in atrial walls are associated with presence andpersistency of atrial fibrillation but not with age. J Am Coll Cardiol, 2011, 58: 2225-2232.

[10] Teh AW, Kistler PM, Lee G, et al. Electroanatomic remodeling of the left atrium in paroxysmal and persistent atrial fibrillation patients without structural heart disease. J Cardiovasc Electrophysiol, 2012, 23: 232-238.

[11] Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation, 2006, 114: 119-125.

[12] Medi C, Kalman JM, Spence SJ, et al. Atrial electrical and structural changes associated with longstanding hypertension in humans: Implications for the substrate for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011, 22: 1317-1324.

[13] 劉崗, 黃曉紅. 長(zhǎng)鏈非編碼核糖核酸在心臟發(fā)育及心血管疾病中的作用研究進(jìn)展. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2014, 29: 312-314.

[14] Chinchilla A, Daimi H, Lozano-Velasco E, et al. PITX2 insufficiency leads to atrial electrical and structural remodeling linked to arrhythmogenesis. Circ Cardiovasc Genet, 2011, 4: 269-279.

[15] Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F, et al. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. Circulation, 1997, 96: 1180-1184.

[16] 鄭黎暉, 姚焰, 吳靈敏, 等. 孤立性心房顫動(dòng)患者血漿高敏C反應(yīng)蛋白與大內(nèi)皮素-1濃度變化及相互的關(guān)系. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2015, 30: 240-243.

[17] Koyama T, Tada H, Sekigucki Y, et al. Prevention of atrial fibrillation recurrence with corticosteroids after radiofrequency catheter ablation. J Am Coll Cardiol, 2010, 56: 1463-1472.

[18] Garratt CJ, Duytschaever M, Killian M, et al. Repetitive electrical remodeling by paroxysms of atrial fibrillation in the goat: no cumulative effect on inducibility or stability of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 1999, 10: 1101-1108.

[19] Swartz MF, Fink GW, Sarwar MF, et al. Elevated pre-operative serum peptides for collagen I and III synthesis result in postsurgical atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 1799-1806.

[20] McGann C, Akoum N, Patel A, et al. Atrial fibrillation ablation outcome is predicted by left atrial remodeling on MRI. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2014, 7: 23-30.

[21] Lloyd-Jones DM. Cardiovascular risk prediction: basic concepts, current status, and future directions. Circulation, 2010, 121: 1768-1777.

[22] Marrouche NF, Wilber D, Hindricks G, et al. Association of atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement MRI and atrial fibrillation. catheter ablation: the DECAAF study. JAMA, 2014, 311: 498-506.

[23] Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, et al. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0-1: a nationwide cohort study. Thromb Haemost , 2012, 107: 1172-1179.

[24] Lane DA, Lip GY. Use of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores to aid decision making for thromboprophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation. Circulation, 2012, 126: 860-855.

[25] Lip GY, Halperin JL. Improving stroke risk stratification in atrialfibrillation. Am J Med, 2010, 123: 484-488.

[26] Gurses KM, Yalcin MU, Kocyigit D, et al. M2-muscarinic acetylcholine receptor autoantibody levels predict left atrial fibrosis severity in paroxysmal lone atrial fibrillation patients undergoing cryoablation. Europace, 2015, 17: 239-246.

[27] Hirsh BJ, Copeland-Halperin RS, Halperin JL. Fibrotic atrial cardiomyopathy, atrial fibrillation, and thromboembolism: mechanistic links and clinical inferences. J Am Coll Cardiol, 2015, 65: 2239-2251.

（編輯：常文靜）

作者單位：255000 山東省，淄博市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科（李風(fēng)麗）；山東省煙臺(tái)市，煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 心血管內(nèi)科（王世富、任法新）

作者簡(jiǎn)介：李鳳麗 住院醫(yī)師 碩士 主要研究心肌微循環(huán)及冠心病的診治 Email： muzilishiwo@163.com 通訊作者：任法新 Email：drren@163.com

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）04-0408-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.023

收稿日期：（2015-10-20）