微循環(huán)阻力指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變擇期行介入治療的預(yù)測價(jià)值及影響因素

王世超，劉玉昊，武越，張純?nèi)?，王?/p>

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微循環(huán)阻力指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變擇期行介入治療的預(yù)測價(jià)值及影響因素

王世超，劉玉昊，武越，張純?nèi)?，王?/p>

摘要

目的：評(píng)價(jià)微循環(huán)阻力指數(shù) (IMR) 對(duì)冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變患者擇期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)的預(yù)測價(jià)值，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析。

方法：選擇非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死錯(cuò)過時(shí)間窗（＞12小時(shí)以上）半月以上仍有癥狀的34例患者，擇期行PCI后，使用一根頭端帶有壓力-溫度傳感器的冠狀動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)行IMR測定。以IMR=25 U為界值將所有研究對(duì)象分為兩組：微循環(huán)正常組(n=16)，微循環(huán)異常組(n=18)。比較兩組患者PIC術(shù)前及術(shù)后左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 的變化,對(duì)兩組間有差異的指標(biāo)用二分類Logistic分析方法進(jìn)行分析。

結(jié)果：（1）微循環(huán)異常組側(cè)支循環(huán)不良患者比例、糖尿病患者比例、肌酐（Cr）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、空腹血糖（FBG）、B型腦鈉肽（BNP）明顯高于微循環(huán)正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；二分類的Logistic多元逐步回歸分析證實(shí)：hs-CRP （OR=2.41，95%CI：1.145～5.074，P＜0.01）是影響冠狀動(dòng)脈完全閉塞患者微循環(huán)異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（2）微循環(huán)正常組PCI術(shù)后3個(gè)月LVEF較術(shù)前明顯增加，微循環(huán)異常組PCI術(shù)后3個(gè)月LVEDD較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

結(jié)論：（1）微循環(huán)阻力指數(shù)是一種表示微血管完整性的新型指數(shù)，能夠提早且可靠地確定冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變患者擇期行PCI后左心室功能恢復(fù)情況。（2）在冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變的患者中,hs-CRP是預(yù)測冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，冠狀動(dòng)脈完全閉塞后hs-CRP高的患者即使是擇期開通了閉塞血管，也會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)障礙，提示預(yù)后不良。關(guān)鍵詞 冠狀動(dòng)脈微循環(huán)指數(shù)；心肌梗死； C反應(yīng)蛋白質(zhì)

Objective: To evaluate the predictive value and impact for the index of microcirculatory resistance (IMR) in myocardial infarction (MI) patients with elective percutaneous coronary intervention (PCI) for treating coronary artery occlusion.

Methods: A total of 34 patients with STEMI or non-STEMI treated after 12h time window and still having symptoms were studied. The patients received elective PCI at 2 weeks after the onset, IMR was assessed by a pressure-temperature sensortipped coronary guide wire during the procedure. Taking IMR=25 U as cut-off value, the patients were divided into 2 groups: Normal microcirculation group, n=16 and Abnormal microcirculation group, n=18. The changes of left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) were compared 2 groups at before and after PCI, the relevant indexes were studied by multivariate Logistic regression analysis.

Results:①Compared with Normal microcirculation group, Abnormal microcirculation group had the higher ratios of patients with poor collateral circulation, diabetes mellitus; increased blood levels of creatinin (Cr), high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), fasting blood glucose (FBG) and BNP, all P＜0.05. Multivariate Logistic regression analysis indicatedthat hs-CRP (OR=2.41, 95% CI 1.145-5.074, P＜0.01) was an independent risk factor to predict abnormal microcirculation occurrence.②At 3 months after PCI, Normal microcirculation group showed increased LVEF and Abnormal microcirculation group presented increased LVEDD, both P＜0.01.

Conclusion:①IMR is a new parameter reflecting micro-vascular integrity, it may reliably identify left ventricular function recovery in MI patients after elective PCI.②hs-CRP is an independent risk factor to predict abnormal microcirculation occurrence in patients with coronary artery occlusion.

Key words Index of microcirculation resistance; Myocardial infarction; C-reactive protein

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:332.)

整個(gè)冠狀動(dòng)脈循環(huán)的血管由兩部分組成：位于心外膜下的大血管（直徑＞400μm）和心肌內(nèi)直徑＜400μm的微循環(huán)血管。前者可通過冠狀動(dòng)脈造影等影像學(xué)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，只占冠狀動(dòng)脈總阻力的5%左右，而后者占到冠狀動(dòng)脈總阻力的95%[1]，擔(dān)負(fù)著調(diào)節(jié)心肌血流量的作用[1，2]，同時(shí)也是血液與心肌細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的重要場所。Bonello等[3]研究結(jié)果表明盡管急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)成功后冠狀動(dòng)脈血流達(dá)心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）3級(jí)，但仍有近30%的患者出現(xiàn)微血管功能異常。Gibson 等[4]也發(fā)現(xiàn)盡管STEMI患者在急診接受 PCI 術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)正常，但仍有較大部分患者因冠狀動(dòng)脈微血管損傷和功能異常導(dǎo)致預(yù)后不佳。既往許多研究顯示，微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能受損是冠心病患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素[5-7]。

近年來提出的微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）是目前評(píng)價(jià)微循環(huán)功能相對(duì)簡單的定量指標(biāo)。目前IMR在預(yù)測圍術(shù)期心肌梗死、評(píng)估STEMI患者PCI的預(yù)后、診斷應(yīng)激性心肌病、評(píng)價(jià)心臟移植等方面起著重要作用。但I(xiàn)MR在對(duì)冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變患者擇期行PCI的預(yù)測價(jià)值方面的研究較少。本文選擇擇期行PCI，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)具有至少1支主要冠狀動(dòng)脈閉塞的病變，探討IMR對(duì)其的評(píng)估價(jià)值及影響其的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

一般資料：選擇2012-01至2014-03在青島市市立醫(yī)院心內(nèi)科住院的非ST段抬高型心肌梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死，NSTEMI）或者STEMI錯(cuò)過血運(yùn)重建時(shí)間半月以上仍有癥狀的患者34例作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：至少有1支主要冠狀動(dòng)脈完全閉塞的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心功能不全；（2）室間隔穿孔、心室游離壁破裂、左心房室瓣脫垂等機(jī)械并發(fā)癥；（3）嚴(yán)重的呼吸功能衰竭；（4）嚴(yán)重的腎功能不全；（5）出血性疾??；（6） 心臟瓣膜?。唬?）心包疾??；（8） 持續(xù)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。

研究方法:（1）所有研究對(duì)象均進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和成功的支架置入術(shù)，術(shù)后應(yīng)用壓力導(dǎo)絲測定IMR，雖然目前還沒有明確推薦的IMR界值來區(qū)分存活及非存活心肌，但Melikian 等[8]研究發(fā)現(xiàn)健康人群IMR均值在（19±5）U；Luo等[9]在一組冠狀動(dòng)脈造影完全正常的人群中發(fā)現(xiàn)近似的IMR均值（18.9±5.6）U，因此認(rèn)為IMR正常值應(yīng)＜25 U，本研究以IMR=25 U為界值將所有研究對(duì)象按冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是否有障礙分兩組：微循環(huán)正常組（n=16），微循環(huán)異常組（n=18）。比較兩組基本臨床資料、生化檢查指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈閉塞情況，記錄兩組患者PCI術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的變化。對(duì)兩組間有差異的指標(biāo)用二分類Logistic分析方法進(jìn)行分析。側(cè)支循環(huán)形成情況術(shù)后由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)師按照Rentrop分級(jí)將所有患者進(jìn)行評(píng)分為側(cè)支循環(huán)形成良好（Rentrop=2～3級(jí)），側(cè)支循環(huán)形成不良（Rentrop=0～1級(jí)）[10]。（2）IMR相關(guān)參數(shù)的測定：采用（ST.JUDE MEDICAL）圣猶達(dá)醫(yī)療用品（上海）有限公司的壓力導(dǎo)絲測量系統(tǒng)，步驟如下：①將不帶側(cè)孔的 6 F 指引導(dǎo)管置于冠狀動(dòng)脈口，壓力導(dǎo)絲送至導(dǎo)管口校正壓力及溫度， 使導(dǎo)絲頭端與指引導(dǎo)管測得的壓力相等，該壓力近似為主動(dòng)脈平均壓（ Pa），此時(shí)校正的溫度為之后溫度變化的參照。②導(dǎo)絲通過靶病變至血管總長的 2/3 以遠(yuǎn)，距靶病變 3 cm 以上。以上步驟在造影顯示下完成。③冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油（ 100 ～ 200 μg）以保持血管容積。④快速注入室溫下的生理鹽水 3 ml，當(dāng)水流入冠狀動(dòng)脈口時(shí)，壓力導(dǎo)絲軸記錄到第 1 條觸發(fā)的溫度曲線，當(dāng)水流至導(dǎo)絲頭端感受器時(shí)記錄到第 2 條觸發(fā)的溫度曲線，兩條曲線觸發(fā)的時(shí)間差即為 Tmn，連續(xù) 3 次，得到基線平均傳導(dǎo)時(shí)間bTmn。⑤以 140 μg/（ kg·min）注入腺苷使冠狀動(dòng)脈達(dá)到最大充血狀態(tài)，再次快速注入室溫下的生理鹽水 3 ml，連續(xù)3 次，得到充血狀態(tài)下平均傳導(dǎo)時(shí)間 hTmn。⑥按鍵停止記錄，儀表盤上同時(shí)會(huì)顯示靜息及充血時(shí)的Pa 和 Pd，再通過公式計(jì)算IMR。（3） IMR值的計(jì)算 ①冠狀動(dòng)脈輕中度狹窄、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）＞0.80時(shí)，可以用簡化公式IMR=PdTmn；②冠狀動(dòng)脈重度狹窄、FFR≤0.80時(shí)，IMR=PaTmn[（Pd—Pw）/（Pa—Pw）]。Pw表示冠狀動(dòng)脈楔壓，即冠狀動(dòng)脈完全狹窄或球囊嵌頓后，該病變遠(yuǎn)端的平均壓力。（4）超聲心動(dòng)圖測定LVEDD和LVEF：應(yīng)用PHILIPS IE33 彩色超聲心動(dòng)圖儀測量，超聲心動(dòng)圖檢測為盲法，LVEF測量采用Simpson雙平面法，患者平臥或左側(cè)臥位，平靜呼吸。探頭置于胸骨左緣第3或第4肋間，涂耦合劑后進(jìn)行定點(diǎn)，或探頭作弧形轉(zhuǎn)動(dòng)掃查，從心底部掃查到心尖部，LVEF測量采用Simpson雙平面法，LVEDD測量采用改良的Simpson’s公式。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，組間前后比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher 的確切概率法檢驗(yàn)；血清測定指標(biāo)與微循環(huán)指數(shù)分組的相關(guān)性以Spearman和pearson方法評(píng)估；相關(guān)的多因素分析采用二分類的Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者基線資料比較（表1）:微循環(huán)異常組的糖尿病患者比例、側(cè)支循環(huán)不良患者比例、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、空腹血糖（FBG）、B型腦鈉肽（BNP）；肌酐（Cr）明顯高于微循環(huán)正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05～0.01）

兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)的比較:微循環(huán)正常組1支閉塞15例，2支閉塞1例；微循環(huán)異常組1支閉塞13例，2支閉塞5例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患者PCI術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月左心室功能比較（表2）: PCI術(shù)前兩組比較：LVEF微循環(huán)正常組（53.1±2.1）%較微循環(huán)異常組（50.2±3.4）%高；LVEDD微循環(huán)正常組（46.4±2.3）mm較微循環(huán)異常組（48.2±2.1）mm低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05～0.01）； PCI術(shù)后3月兩組比較：LVEF微循環(huán)正常組（57.3±2.4）%較微循環(huán)異常組（47.2±8.5）%高；LVEDD微循環(huán)正常組（46.8±2.0）mm較微循環(huán)異常組（53.1±4.8）mm低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。組內(nèi)比較：微循環(huán)正常組PCI術(shù)后3個(gè)月LVEF較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；微循環(huán)異常組PCI術(shù)后3個(gè)月的LVEF較術(shù)前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），LVEDD較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

相關(guān)因素與影響IMR的Logistic回歸分析：對(duì)表1顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素進(jìn)一步行二分類Logistic回歸分析，逐步排除干擾因素，發(fā)現(xiàn)hs-CRP是影響冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.41，95% CI: 1.145～5.074，P＜0.01），兩組患者的hs-CRP與IMR均呈正相關(guān)（r=0.82，P＜0.01）。據(jù)特性曲線 （ROC）統(tǒng)計(jì)分析：預(yù)測LVEF＞50%的IMR最佳界值為32.5（靈敏度1.00，特異度0.781， 95% CI 0.734～1.000； AUC 0.867）。

表2 兩組PCI術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月比較（±s）

3 討論

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是指由微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)。而最早用于評(píng)估微循環(huán)狀態(tài)的參數(shù)是冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR），但 CFR受血壓、心率、心外膜狹窄病變及血流動(dòng)力學(xué)等因素影響，重復(fù)性差，限制了其臨床應(yīng)用[11， 12]，近年來由Fearon等[13]提出了一項(xiàng)新的、操作簡單的并且不受心外膜狹窄病變、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等因素影響的方法即IMR，此方法在實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)，并且具有重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。既往多項(xiàng)研究已經(jīng)證明IMR不管在預(yù)測圍手術(shù)期心肌梗死、評(píng)估STEMI或NSTEMI患者PCI術(shù)預(yù)后、冠心病的急性期還是慢性期等方面，都有很好的臨床參考價(jià)值[14-16]。但在評(píng)估STEMI或NSTEMI錯(cuò)過時(shí)間窗（＞12小時(shí)以上）半月以上仍有癥狀患者，擇期行PCI后患者的心功能恢復(fù)情況方面研究很少。

本研究發(fā)現(xiàn)，完全閉塞的冠狀動(dòng)脈擇期行PCI后，微循環(huán)正常組的LVEF明顯高于微循環(huán)異常組，同時(shí)微循環(huán)正常組PCI術(shù)后3個(gè)月的LVEF較術(shù)前有所增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而微循環(huán)異常組LVEDD明顯高于微循環(huán)正常組，微循環(huán)異常組：PCI術(shù)后3個(gè)月的LVEDD較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。根據(jù)ROC統(tǒng)計(jì)分析：預(yù)測LVEF＞50%的IMR最佳界值為32.5，提示微循環(huán)異常患者即使擇期行PCI術(shù)，患者的心功能恢復(fù)較差，因此IMR對(duì)于完全閉塞的冠狀動(dòng)脈擇期行PCI術(shù)后的心功能有很好的評(píng)估價(jià)值。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)異常組的糖尿病患者比例、側(cè)支循環(huán)不良患者比例、 FBG、Cr、hs-CRP、BNP均高于微循環(huán)正常組，提示糖尿病、腎功能不全、側(cè)支循環(huán)不良、hs-CRP和BNP高的患者往往易出現(xiàn)微循環(huán)障礙。各相關(guān)因素經(jīng)二分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)hs-CRP是影響冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.41; 95% CI: 1.145～5.074；P＜0.01），血清CRP是反映全身炎性反應(yīng)和組織損傷的敏感指標(biāo)，受白介素-6調(diào)節(jié)，微小的刺激就可使肝細(xì)胞迅速合成血清CRP[17]，急性心肌梗死后高h(yuǎn)s-CRP患者往往預(yù)后較差[18]，提示完全閉塞的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙可能與炎性反應(yīng)有關(guān)，這與當(dāng)前較公認(rèn)的微循環(huán)障礙之氧化應(yīng)激學(xué)說相符[19]。

綜上所述，微循環(huán)阻力指數(shù)能夠提早且可靠地評(píng)估冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變患者擇期行PCI后左心室功能恢復(fù)情況，為心肌梗死完全閉塞病變，錯(cuò)過緊急血運(yùn)重建后如何選擇患者行PCI術(shù)提供了臨床依據(jù)。在冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變的患者中，hs-CRP可以提早預(yù)測完全閉塞冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是否有障礙，本研究存在一定局限性，由于病例較少，可能產(chǎn)生偏差。

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(編輯:汪碧蓉)

Predictive Value and Impact Analysis for the Index of Microcirculatory Resistance in MI Patients With Elective Percutaneous Coronary Intervention

WANG Shi-chao, LIU Yu-hao, WU Yu, ZHANG Chun Quan, WANG Xu.
Department of Cardiology, Qingdao City Hospital East Campus, Qingdao University Medical College, Qingdao (266071), Shandong, China
Corresponding Author: WANG Xu, Email: wangxu@medmail.com.cn

Abstract

作者單位：266071 山東省青島市，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市市立醫(yī)院東院 心內(nèi)科

作者簡介：王世超 住院醫(yī)師 碩士研究生 主要從事冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管介入研究 Email:279354218@qq.com 通訊作者：王旭 Email:wangxu@medmail.com.cn中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）04-0332-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.005

(收稿日期:2015-08-06)