比較肌皮瓣平移與常規(guī)方式治療心臟手術(shù)后早期胸骨正中切口不愈合的效果

張士舉，宋學(xué)營，宋民，魏以楨，周曉輝，王水云

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比較肌皮瓣平移與常規(guī)方式治療心臟手術(shù)后早期胸骨正中切口不愈合的效果

張士舉，宋學(xué)營，宋民，魏以楨，周曉輝，王水云

摘要

目的：探討治療心臟手術(shù)后早期胸骨正中切口不愈合的肌皮瓣平移與常規(guī)方式外科治療方法。

方法：從2010-04到2014-04年間共36例胸骨正中切口不愈合病人納入研究。16例病人接受充分引流換藥后的單純間斷縫合為常規(guī)組， 20例病人接受“雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移法”為改進(jìn)組，比較兩組治療情況。

結(jié)果：常規(guī)組病人有6人次在第一次清創(chuàng)后因愈合不良而再次拆開引流和重新縫合；改進(jìn)組病人清創(chuàng)縫合后均愈合良好，無再次拆開引流病例（P＜0.05）。所有病人均痊愈出院，無死亡病例。常規(guī)組病人和改進(jìn)組病人傷口開放引流的時間分別為（7.2±3.2）天和（3.3±1.1）天（P＜0.05）。常規(guī)組和改進(jìn)組從第一次清創(chuàng)縫合到最終出院的時間分別為（10.4±5.4） 天和（8.2±1.9）天（P＞0.05）。常規(guī)組和改進(jìn)組從發(fā)現(xiàn)傷口問題到傷口愈合出院的時間中位數(shù)為13.0（10.75，19.5）天和12.0（10.0，13.0）天（P＞0.05）。

結(jié)論:對于胸骨正中切口不愈合，與傳統(tǒng)的處理方法相比，“雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移法”只需較短的傷口開放引流時間,就能獲得更高的傷口清創(chuàng)縫合成功率。關(guān)鍵詞 心臟外科手術(shù)；胸骨正中切口；傷口愈合

Objective: To compare the convergent sliding of bilateral pectoral myocutaneous flap method and conventional method for treating the early stage median sternotomy wound dehiscence in patients after cardiac surgery.

Method: A total of 36 relevant patients treated in our hospital from 2010-04 to 2014-04 were studied and they were divided into 2 groups: Conventional group, the patients received sufficient draining and dressing changes followed by interrupted simple suture, n=16 and Convergent sliding group, the patients received convergent sliding of bilateral pectoral myocutaneous flap, n=20. The clinical conditions after treatment were compared between 2 groups.

Results: There were 6 patients received re-suture after the first debridement because of poor healing in Conventional group, no such event happened in Convergent sliding group, P＜0.05. All patients were discharged and no death occurred. In Conventional group and Convergent sliding group, the open drainage time were (7.2 ± 3.2) days and (3.3 ± 1.1) days, P＜0.05; hospital stay time from the first debridement and suture were (10.4 ± 5.4) days and (8.2 ± 1.9) days, P＞0.05; the median hospital stay time from discovering wound problem to wound healing and discharge were 13.0 (10.75, 19.5) days and 12.0 (10.0, 13.0) days, P＞0.05.

Conclusion: Compared to conventional method, convergent sliding of bilateral pectoral myocutaneous flap method may obtain the better success rate of wound debridement and suture by shorter time for treating the early stage median sternotomy wound dehiscence in patients after cardiac surgery.

Key words Cardiac surgical procedures; Median sternotomy; Poor wound healing

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:381.)

胸骨正中切口不愈合是心臟手術(shù)圍手術(shù)期的一個常見和主要的并發(fā)癥。此類病人通常會出現(xiàn)皮下組織的液化壞死，胸骨表面的傷口由于皮下組織缺損，斷面呈現(xiàn)底大口小的倒V字形。傷口的不愈合會延長病人住院時間，增加病人痛苦、導(dǎo)致傷口感染和全身情況的惡化甚至死亡[1，2]。本文就兩種不同的處理方法：一種是一直以來常規(guī)的經(jīng)典方式，主要是傷口敞開，通暢引流和換藥，促進(jìn)皮下組織生長到一定程度時再次縫合；另一種是近幾年才開始采用的改良方式，作者稱之為 “雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移法”進(jìn)行了對比總結(jié)。

1 臨床資料

一般資料：2010-04至2014-04間的36例因胸骨正中切口不愈合而行清創(chuàng)縫合術(shù)的病人納入該研究。對傷口早期愈合不良采用了不同的治療方法。16例病人接受充分引流換藥后的單純間斷縫合為常規(guī)組，男性8例，女性8例，平均年齡（55±10）歲。其中兩例術(shù)前診斷患糖尿病。這16例原始手術(shù)包括單純冠狀動脈旁路移植術(shù)病人10例，冠狀動脈旁路移植術(shù)加瓣膜置換1例，單純瓣膜手術(shù)3例，房間隔缺損1例，室間隔缺損1例。首發(fā)癥狀其中10例是單純的傷口下段滲液，其余6例則是因傷口疼痛、低熱繼而出現(xiàn)傷口滲液。其中2例涉及傷口全長，其余14例涉及傷口下段1/2或2/3。20例病人接受“雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移法”，為改進(jìn)組，男性 18例， 女性 2例，平均年齡為（56±11） 歲。其中1例術(shù)前診斷患有糖尿病，且使用胰島素控制。原始手術(shù)包括單純冠狀動脈旁路移植術(shù)11例，冠狀動脈旁路移植術(shù)+瓣膜術(shù)2例，冠狀動脈旁路移植術(shù)+左心室流出道疏通術(shù)2例，單純瓣膜術(shù)4例，左心房粘液瘤切除術(shù)1例。首發(fā)癥狀其中8例是單純的傷口滲液，其余12例則是因傷口疼痛、低熱繼而出現(xiàn)傷口滲液。其中16例涉及傷口全長，其余4例涉及傷口下段1/2或2/3。

兩組病人均在術(shù)后3～7天的時間內(nèi)被發(fā)現(xiàn)傷口愈合不良。所有病人傷口滲液細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。兩組病人初次手術(shù)時均用5～6根鋼絲穿過肋間固定胸骨，皮下組織用2 /0 proplene線縫合兩層，皮膚用可吸收3/0縫線行皮內(nèi)縫合。

手術(shù)方法： 兩組病人傷口問題一經(jīng)確證均開放引流，傷口換藥，同時靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)前糾正貧血，必要時可輸血治療。改善營養(yǎng)，提高膠體滲透壓，對于白蛋白低于正常者可靜脈輸注白蛋白以減少傷口滲液量。兩組病人在術(shù)后傷口都采用胸帶加固，以維持胸廓的穩(wěn)定。

常規(guī)組方法：傷口開放后積極換藥,如發(fā)現(xiàn)鋼絲有松動者，在傷口擰緊鋼絲。如發(fā)現(xiàn)鋼絲造成胸骨切割，予以拔除。待肉芽組織生長良好，再次縫合。對于2例涉及傷口全長且鋼絲有切割者，手術(shù)在全麻氣管插管下完成。傷口縫合應(yīng)用2/0prolene線行單純間斷全層縫合。肋骨有切割者還要采用帶針鋼絲固定于臨近切割處胸骨。

改進(jìn)組方法：傷口開放后積極換藥，對于鋼絲松動或者有切割者，可暫不予處理。待滲液明顯減少后即可行清創(chuàng)手術(shù)，而不必等待肉芽組織填塞組織缺損。所有病人手術(shù)過程均在手術(shù)室進(jìn)行。因?yàn)閭诔ㄩ_換藥時間短，手術(shù)過程中應(yīng)仔細(xì)清除壞死皮膚邊緣及皮下組織，對于4例肋間固定鋼絲出現(xiàn)松動者重新擰緊鋼絲。對于8例有鋼絲切割者，應(yīng)拔除鋼絲，重新用帶針鋼絲穿過胸骨來固定胸骨。對于術(shù)中涉及胸骨后的病例，胸骨后在閉合前要置入負(fù)壓引流管。在清理完創(chuàng)面并完成胸骨的固定后，沿胸骨表面，分別平行游離兩側(cè)胸大肌肌皮瓣，游離范圍通常在1.0～1.5 cm左右。用雙七號絲線，水平褥式間斷縫合傷口，縫線暫放置不打結(jié)，如此重復(fù)，完成所有的褥式縫合。在縫線打結(jié)前，要在胸骨表面放置負(fù)壓引流管進(jìn)行引流，引流管由傷口最下角穿出。為了防止褥式縫合線因張力高而切割皮膚，打結(jié)前要在褥式縫合線內(nèi)墊紗布卷。然后用皮內(nèi)縫合將兩側(cè)表皮對合，重建皮膚的完整性，然后再全程間斷縫合，消除可能的小的死腔。術(shù)后傷口正中有輕微隆起，表面墊較厚的紗布進(jìn)行壓迫。術(shù)閉應(yīng)用胸帶固定胸廓。

術(shù)后處理：兩組病人術(shù)后均鼓勵病人正常飲食和正常下地活動。常規(guī)組：術(shù)后仍需要每天至少換藥一次，無特殊在術(shù)后第1～2天內(nèi)拔除橡皮引流條。如發(fā)現(xiàn)局部紅腫滲出，需重新拆除局部縫線，重新開放引流，待滲出減少，肉芽生長良好后重新縫合。術(shù)后10～14天左右拆線。改進(jìn)組:注意觀察病人引流量、體溫及血象。如無明顯滲出或者發(fā)熱等感染跡象。術(shù)后前3天內(nèi)一般不打開胸帶。術(shù)后3～5天后開始第一次打開胸帶進(jìn)行換藥，如引流量少于20 ml且沒有明顯的體溫升高和血象異常，在第一次打開胸帶時同期拔除引流管。一般術(shù)后2周左右拆除減張縫合線和間斷縫合線。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS20進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用One-Sample K-Stest對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對非正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料描述以中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。對正態(tài)分布資料描述以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。兩組發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)（Fisher精確檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

常規(guī)組病人有6人次在第一次清創(chuàng)后因愈合不良而再次拆開引流和重新縫合；改進(jìn)組病人清創(chuàng)縫合后均愈合良好，無再次拆開引流病例（P＜0.05）。所有病人均痊愈出院，無死亡病例。常規(guī)組病人和改進(jìn)組病人傷口開放引流的時間分別為（7.2±3.2）天和（3.3 ±1.1）天（P＜0.05）。常規(guī)組和改進(jìn)組從第一次清創(chuàng)縫合到最終出院的時間分別為（10.4±5.4）天和（8.2±1.9）天（P＞0.05）。常規(guī)組和改進(jìn)組從發(fā)現(xiàn)傷口問題到傷口愈合出院的時間中位數(shù)為13.0（10.75，19.5）天和12.0（ 10.0，13.0）天（P＞0.05）。

3 討論

胸骨正中切口愈合不良是外科術(shù)后的并發(fā)癥之一，常增加病人痛苦甚至危及生命。很多醫(yī)生針對這個問題發(fā)展了很多的不一樣的治療策略。但是由于這是一個比較寬泛的概念，很多關(guān)于正中傷口處理的文章所描述的病例并不同質(zhì)。Oakley 等[3]曾對胸骨正中切口感染進(jìn)行了分類和分型。按照Oakley分型，本文所探討的病例應(yīng)屬傷口不愈合，此類病人往往并不一定有明顯的感染，突出特點(diǎn)為皮下組織壞死液化，導(dǎo)致皮下組織的缺損，傷口斷面往往呈現(xiàn)為底大口小的狀態(tài)。因此單純對合傷口時就會出現(xiàn)傷口表面皮膚能夠?qū)?，而低層組織因張力大而無法對合的情形，從而在胸骨表面形成一個空腔。欲使傷口愈合，則必須消除這個空腔。在我們對比的這兩種清創(chuàng)方法中，常規(guī)組主要是通過較長時間的通暢引流和換藥，來促進(jìn)肉芽組織生長，以達(dá)到消除空腔的目的。但由于經(jīng)常出現(xiàn)肉芽組織生長的不均衡，并不總是能消除傷口內(nèi)部的空腔，仍然會出現(xiàn)再次縫合后不愈合的情況，不得不再次敞開引流，等待肉芽生長良好后再次縫合。所以這種方式處理傷口時，前期病人敞開換藥時間較長，而縫合后的結(jié)果也有不確定性，因?yàn)樾枰匦麻_放的引流的可能性較大。

改進(jìn)組病人通過松解并往傷口中間平移胸骨表面組織的方法來消除傷口內(nèi)組織缺損。由于這種方法的游離范圍通常在1.5 cm左右，這個范圍通常還沒有超越乳內(nèi)動脈穿支，因此能夠更好的保留的肌皮瓣的血運(yùn)，利于術(shù)后的兩側(cè)肌皮瓣的愈合[4]，這一優(yōu)勢對于一側(cè)乳內(nèi)動脈被游離作為血管材料的搭橋病人顯得更加有意義。本組病人通常在傷口敞開引流3天左右即行手術(shù)，避免了長時間換藥的痛苦。本組病人早期清創(chuàng)并收到良好效果，我們認(rèn)為除了用有良好血運(yùn)的肌皮瓣平移消除了張力外，通暢的引流起了很大作用。皮瓣下引流管要留置較長時間，而且因?yàn)橛忻芗膫?cè)孔，能夠通暢引流皮瓣下的滲出。另外我們術(shù)中置入傷口內(nèi)的引流管的形狀是扁平的，這樣長時間放置后行成的竇道仍比較容易閉合。

改進(jìn)組相對于常規(guī)組的創(chuàng)傷稍大些，但與現(xiàn)有的肌皮瓣移位修復(fù)法相比，創(chuàng)傷已經(jīng)明顯減小。因?yàn)楹笳邔τ诩∪獾膿p傷更大，有的甚至影響上肢功能[5-8]。目前常用的真空負(fù)壓裝置輔助的清創(chuàng)能明顯改善病人預(yù)后，但與本文所提出的治療方法相比病人活動受限，操作更繁瑣，花費(fèi)更大。另外還有大出血導(dǎo)致病人死亡的報(bào)道[9]。閉合傷口灌洗術(shù)對病人的活動限制很明顯，操作繁瑣，通常依靠皮下組織的緩慢生長才能消除死腔，住院時間也較長[10]。

本研究中兩組病人并非隨機(jī)分組，改進(jìn)組病人傷口情況要比常規(guī)組更為嚴(yán)重，改進(jìn)組病人大部分涉及傷口全長,而常規(guī)組僅有2個病例涉及傷口全長。即使如此，改進(jìn)組病人仍然在多個方面取得了優(yōu)于常規(guī)組的結(jié)果。改進(jìn)組方法術(shù)前開放換藥時間短，不易出現(xiàn)愈合不良而再次開放引流的情況，可重復(fù)性高。此種手術(shù)方法原理簡單，無須對皮瓣進(jìn)行特殊設(shè)計(jì),因此雖然手術(shù)創(chuàng)傷稍大，費(fèi)用略高，仍然是一種值得推廣的方法。

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（編輯：常文靜）

Comparison Between Convergent Sliding of Myocutaneous Flap Method and Conventional Method for Treating the Patients at Early Stage Median Sternotomy Wound Dehiscence After Cardiac Surgery

ZHANG Shi-ju, SONG Xue-ying, SONG Min, WEI Yi-zhen, ZHOU Xiao-hui, WANG Shui-yun.
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: Wang Shui-yun, Email:wsymd@sina.com

Abstract

作者單位：100037 北京市 ，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心外科(張士舉、宋民、魏以楨、周曉輝、王水云)；山東省日照市人民醫(yī)院 胸心外科（宋學(xué)營）

作者簡介：張士舉 主治醫(yī)師 博士 主要從事心外科臨床醫(yī)療技術(shù)研究及缺血性心臟病的基礎(chǔ)研究 Email：mengqiniuniu@sina.com 通訊作者：王水云Email:wsymd@sina.com

中圖分類號：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）04-0381-04

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.016

(收稿日期:2015-11-12)