腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的高頻超聲特征及臨床價(jià)值

王冰 蘇暢 岳莉 索丹

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的高頻超聲特征及臨床價(jià)值

王冰 蘇暢 岳莉 索丹

作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

目的 探討腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)的高頻超聲特征及臨床診斷價(jià)值。方法 回顧性分析2009年1月—2015年10月在遼寧省人民醫(yī)院經(jīng)彩色多普勒超聲及手術(shù)病理證實(shí)為AWE的病例52例，總結(jié)其超聲特點(diǎn)。結(jié)果 在52例AWE病例中，31例患者的腫塊位于皮下脂肪層及腹直肌前鞘，15例患者位于腹直肌層及腹橫筋膜，6例穿透腹壁全層，高頻超聲能清晰顯示腫塊與腹壁各層次之間的位置關(guān)系。結(jié)論 高頻超聲可判斷AWE腫塊的位置、大小及浸潤深度，具有重要的臨床價(jià)值。

子宮內(nèi)膜異位癥；腹壁；切口；高頻超聲

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮腔以外組織異位的具備生長能力的子宮內(nèi)膜組織病變，是一種較常見的婦科疾病。多發(fā)生在盆腔，盆腔以外少見[1]。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)是指子宮內(nèi)膜在腹壁切口瘢痕周圍種植、生長、浸潤，反復(fù)出血，引起疼痛，出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，是盆腔外內(nèi)膜異位癥中較常見的一種，常繼發(fā)于婦科手術(shù)后，主要由醫(yī)源因素誘發(fā)。國外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.03%～0.45%[2-3]。近年來，隨著婦產(chǎn)科手術(shù)的增多，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，AWE作為其主要的并發(fā)癥，其發(fā)病率也不斷攀升。因此，本文旨在探討AWE的高頻超聲特征及臨床診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月—2015年10月在我院進(jìn)行腹壁腫物切除術(shù)的52例患者，且均經(jīng)病理證實(shí)為AWE。本組患者年齡21～44歲；病灶直徑為0.8～4.5 cm；40例為腹壁橫切口剖宮產(chǎn)，9例為腹壁縱切口剖宮產(chǎn)，43例為妊娠足月剖宮生產(chǎn)，6例為妊娠中期剖宮取胎；18例患者曾行2次剖宮產(chǎn)，31例患者曾行1次剖宮產(chǎn)，2例患者行經(jīng)腹子宮切除術(shù)，1例患者行經(jīng)腹子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)；此次手術(shù)治療與末次剖宮產(chǎn)及盆腔手術(shù)間隔時(shí)間6個(gè)月～5年。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹壁切口處皮下出現(xiàn)腫塊，呈周期性疼痛。月經(jīng)前和(或)月經(jīng)期腫塊變大，疼痛明顯，并隨時(shí)間進(jìn)行性加重。月經(jīng)后腫塊體積可縮小，疼痛也可逐漸緩解，月經(jīng)后3～7 d，有些異位癥患者的局部疼痛消失。此病有典型的周期性，其周期性變化的病史對(duì)臨床診斷具有重要意義。腫塊周邊無紅、腫、熱痛等炎癥表現(xiàn)，局部進(jìn)行熱敷、超短波照射等物理治療和抗炎藥物治療均無效。隨著病程的延長，腹壁切口周圍的疼痛性腫塊逐漸增大，疼痛也逐步加重。

1.3 體征 腹壁切口處皮下可觸及結(jié)節(jié)，位置較固定，常與周圍組織粘連，形態(tài)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界尚清，邊緣可規(guī)則或不規(guī)則，質(zhì)地較韌且活動(dòng)性差。腹壁切口腫塊處有程度不等的觸痛，月經(jīng)期較明顯。腫塊位置較深者，皮膚顏色無改變，由于含鐵血黃素的沉著，腫塊位置淺表的患者或病程較長的患者皮膚呈黃褐色或棕色。

1.4 儀器與方法 采用TOSHIB Aplio型和SEQUOIA 512型超聲診斷儀，超聲探頭頻率為3.5～10 MHz，于月經(jīng)期及月經(jīng)后進(jìn)行2次超聲檢查。對(duì)腹壁切口周圍進(jìn)行全方位、多切面探查。二維超聲觀察腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊緣及內(nèi)部回聲及后方回聲，腫塊與周圍組織的關(guān)系；采用彩色多普勒血流顯像和能量多普勒觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流分布情況。

2 結(jié)果

52例AWE病例中，31例患者的腫塊位于皮下脂肪層及腹直肌前鞘，直徑0.8～2.5 cm不等，浸潤位置較淺，形狀較規(guī)則，血運(yùn)不豐富；15例患者位于腹直肌層及腹橫筋膜，直徑1.2～3.5 cm不等，形態(tài)欠規(guī)整，部分腫塊周邊可見細(xì)弱血流信號(hào)；6例穿透腹壁全層，腫塊直徑較大，最大可達(dá)4.5 cm，浸潤位置較深，形狀不規(guī)則，較大者周邊呈毛刺樣改變，無完整包膜，血運(yùn)稍豐富。利用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜異位腫塊在月經(jīng)前后，其形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲均有不同程度的改變，月經(jīng)前期及月經(jīng)期腫塊體積增大，回聲偏低，月經(jīng)后期腫塊體積縮小，回聲增強(qiáng)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分腫塊位于皮下及腹直肌前筋膜層，部分腫塊位于腹直肌層，小部分腫塊體積較大，累及腹膜，但未進(jìn)入腹腔，這與術(shù)前超聲定位腫塊與腹壁各層次之間的位置關(guān)系基本一致。高頻超聲能清晰顯示腫塊與腹壁的位置關(guān)系，根據(jù)其大小、浸潤深度選擇手術(shù)方案并超聲隨訪。

3 討論

AWE是盆腔以外子宮內(nèi)膜異位癥中較常見的一種，多發(fā)生于育齡期婦女，多有剖宮產(chǎn)、羊膜腔穿刺、經(jīng)腹部子宮切除、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除等病史[4]，使細(xì)小的子宮內(nèi)膜碎片種植于腹壁切口各層，形成腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶，一旦種植存活，局部的子宮內(nèi)膜組織在卵巢內(nèi)分泌激素的影響下，可發(fā)生同宮腔內(nèi)膜一致性的增殖期、分泌期、剝脫性出血等變化，在腹壁切口周圍形成限局性的腫塊，出現(xiàn)臨床癥狀。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，發(fā)病率也逐年攀升。子宮內(nèi)膜異位癥在組織學(xué)上歸類為良性疾病，但卻具有擴(kuò)散、種植、復(fù)發(fā)及惡變等與惡性疾病相似的生物學(xué)行為。但AWE惡變者極少見，手術(shù)徹底切除后極少復(fù)發(fā)。

3.1 發(fā)病原因 AWE多繼發(fā)于婦產(chǎn)科手術(shù)后。

其發(fā)病原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)術(shù)者無意中或反復(fù)多次用紗

布擦拭宮腔，把有種植能力的子宮內(nèi)膜碎片帶到腹壁切口處，并在切口各層種植生長。種植的內(nèi)膜在雌激素的周期性作用下，反復(fù)多次出血，形成血腫，周圍組織受壓，逐漸纖維化，形成皮下結(jié)節(jié)。大多數(shù)患者可在剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為瘢痕深部出現(xiàn)質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者皮膚可破潰出血。本研究中，40例為腹壁橫切口剖宮產(chǎn)，明顯高于腹壁縱切口患者的發(fā)病率，其原因可能與橫切口剖宮產(chǎn)切口較小，操作不方便，切口容易受污染有關(guān)。也有研究表明，妊娠中期剖宮取胎較足月剖宮產(chǎn)更易引發(fā)AWE，其發(fā)病率分別為1.08%、0.03～0.04%[5]，其原因可能是子宮內(nèi)膜在妊娠中期具有更強(qiáng)的種植能力[6]。

3.2 AWE的聲像圖表現(xiàn) ①腹壁切口下瘢痕組織增生，結(jié)構(gòu)紊亂；②腹壁切口下脂肪層或肌層內(nèi)可見邊界模糊，形態(tài)欠規(guī)則的腫塊，未達(dá)腹腔。低回聲者多見，等回聲或高回聲者少見，少數(shù)伴以較小的液性暗區(qū)，其透聲較差,無完整包膜且形狀多不規(guī)則，類似浸潤狀，圓形或卵圓形,分葉狀少見。部分伴有不均勻點(diǎn)狀、斑狀高回聲，部分腫塊后方回聲可增強(qiáng)或衰減；③CDFI：大部分腫塊周邊可見細(xì)弱血流信號(hào)，呈點(diǎn)線狀、線狀、短條狀或半環(huán)狀，腫塊內(nèi)部血流信號(hào)稀疏，部分探查不到血流信號(hào)，月經(jīng)期因腫塊增大，其周邊血流信號(hào)增多。多可探測(cè)到低速高阻的動(dòng)脈頻譜。

3.3 主要診斷依據(jù) ①育齡期婦女為主要發(fā)病人群；②有剖宮產(chǎn)生育病史及婦科手術(shù)史；③腹壁瘢痕處出現(xiàn)質(zhì)韌結(jié)節(jié)，與周圍組織粘連且位置較固定，結(jié)節(jié)呈周期性增大并伴有進(jìn)行性加重的腹痛；④超聲檢查可見腹壁切口處皮下低回聲區(qū)或不均回聲區(qū)；⑤手術(shù)切除后經(jīng)病理證實(shí)腫塊中含有子宮內(nèi)膜腺體、內(nèi)膜間質(zhì)和吞噬了含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。

3.4 預(yù)防 AWE應(yīng)以預(yù)防為主，藥物治療效果不明顯，手術(shù)切除腫塊只能作為一種補(bǔ)救措施[7]。預(yù)防原則：①加強(qiáng)產(chǎn)前管理，減少難產(chǎn)的發(fā)生率及大體重兒的出生率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)手術(shù)率；②提高術(shù)者的手術(shù)技能，盡量選擇污染小的剖宮產(chǎn)切口；③用紗布保護(hù)好剖宮產(chǎn)切口周圍術(shù)野，防止子宮內(nèi)膜碎片進(jìn)入腹腔及污染腹壁切口；④縫合子宮肌壁時(shí)，縫針不可穿透子宮內(nèi)膜層，縫合過子宮的針線不能再縫腹壁；⑤縫合完子宮全層后，清理干凈腹腔及縱膈切口；⑥進(jìn)入宮腔的紗布、縫線、敷料及器械應(yīng)避免二次使用，污染的器械和手應(yīng)及時(shí)清洗，縫合腹壁時(shí)應(yīng)用生理鹽水對(duì)切口逐層沖洗后再縫合；⑦提倡產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后哺乳時(shí)體內(nèi)的雌激素的水平較低，種植的子宮內(nèi)膜碎片不易生長[8]。

綜上所述，高頻超聲檢查具有簡單、快捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)及可重復(fù)性等特點(diǎn)，對(duì)AWE患者具有較高的陽性檢出率。在確診病灶與周圍組織層次關(guān)系中準(zhǔn)確率高，有較高的臨床價(jià)值，對(duì)其早期診斷及指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

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1672-7185(2016)12-0064-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.027

2016-08-11)