常用心肌標(biāo)志物在膿毒癥早期心功能障礙中的診斷及預(yù)后評估

關(guān) 媛（綜述）　黃志剛（審校）（北京大學(xué)深圳醫(yī)院 急診科，廣東 深圳 518000）

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常用心肌標(biāo)志物在膿毒癥早期心功能障礙中的診斷及預(yù)后評估

關(guān) 媛（綜述）黃志剛（審校）
（北京大學(xué)深圳醫(yī)院 急診科，廣東 深圳 518000）

膿毒癥目前是危重患者致死的常見病因，其發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，早期診斷及評估對于臨床意義重大。50%以上的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者存在左心室收縮功能障礙，并導(dǎo)致病情的快速進(jìn)展及預(yù)后不良［1］。心肌標(biāo)志物能敏感和特異性地反映心功能障礙的程度，對膿毒癥患者的預(yù)后估計(jì)有著比較重要的臨床意義。本文就常用心肌標(biāo)志物在膿毒癥早期心功能障礙的診斷及預(yù)后評估進(jìn)行一綜述，以期能為基礎(chǔ)研究及臨床醫(yī)師提供一定幫助。

膿毒癥；心肌標(biāo)志物；心功能障礙

1　膿毒癥與心肌功能障礙

膿毒癥（sepsis）是由明確或可疑的感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），部分可能進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）和膿毒性休克（septic shock）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過25%的患者死亡［1-2］。而心功能障礙是膿毒癥性休克和嚴(yán)重感染早期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高，約為50%［1］。心臟作為循環(huán)系統(tǒng)的核心，當(dāng)其發(fā)生功能障礙時(shí)，也進(jìn)一步加重了膿毒癥患者的病情，導(dǎo)致病死率增加。有研究表明，膿毒癥患者心功能障礙與感染的嚴(yán)重程度有關(guān)［3］。故尋找對膿毒癥伴心肌損傷患者病情及預(yù)后評估的有效方法可早期診斷疾病。常用心肌標(biāo)志物如 cTnI、BNP、Mb、CK-MB水平在膿毒癥伴心功能障礙的早期診斷、療效評估、病情及預(yù)后判斷中發(fā)揮著重要作用［4］。

2　評估心肌功能障礙的心肌標(biāo)志物

心臟主要是由心肌細(xì)胞組成，富含蛋白和利用能量的酶類，例如肌鈣蛋白（cTnI）、肌紅蛋白（Mb）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）等。當(dāng)心肌細(xì)胞受到損傷時(shí)，這些蛋白和酶類就會釋放入血液之中，使之升高。B型尿鈉肽（BNP） 及氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是心肌細(xì)胞受到容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷增高的影響由左心室分泌的［5］，當(dāng)心功能障礙時(shí)，其隨之升高。

3　心肌標(biāo)志物在膿毒癥早期心功能障礙的診斷及預(yù)后評估

3.1肌鈣蛋白（cTn）：肌鈣蛋白是調(diào)節(jié)橫紋肌收縮的重要蛋白，由cTnC、cTnI和cTnT 3個(gè)亞基組成。其中cTnI和cTnT對微小的心肌損傷較敏感，并有較高的心臟特異性。通過比較研究發(fā)現(xiàn)cTnI與膿毒癥患者死亡的相關(guān)度優(yōu)于cTnT［6］。在細(xì)胞膜發(fā)生破損后約4～12 h，血中cTnI水平升高，是心肌損傷程度的高敏感、高特異的指標(biāo)，可作為診斷心肌損傷的確定性標(biāo)志物。有研究表明心肌受損程度與cTnI水平呈正比［7］，故越高水平的cTnI預(yù)示越重的病情及越高的病死率，與患者病情預(yù)后有著密切相關(guān)。但由于其在心肌損傷發(fā)生6 h內(nèi)其敏感度較低，不利于早期診斷。

3.2肌紅蛋白（Mb）：肌紅蛋白是一種存在于心肌和骨骼的低分子量血紅素蛋白，常于損傷發(fā)生后2～4 h開始升高，在6～9 h達(dá)到峰值，故其敏感性比較高。但目前的檢測存在一定的限制性，即無法區(qū)別Mb來源于心肌細(xì)胞還是骨骼肌細(xì)胞，所以特異性較差。而新的檢測方案可能彌補(bǔ)這一缺陷［8］。其中就有指出聯(lián)合測定Mb和cTnI，結(jié)合Mb的高靈敏度和cTnI的高特異性，可得到很高的診斷效率，現(xiàn)常用于除外診斷的指標(biāo)。

3.3肌酸激酶同工酶（CK-MB）：肌酸激酶同工酶（CK-MB）主要存在于心肌細(xì)胞質(zhì)中，少量存在橫紋肌細(xì)胞質(zhì)中，常于損傷后3～8 h開始升高，9～30 h達(dá)高峰，是作為診斷心肌損傷早期的指標(biāo)物之一。但由于其對心肌微小損傷缺乏敏感性，且當(dāng)膿毒癥患者存在橫紋肌損傷時(shí)也可引起CK-MB升高［9］，所以由CK-MB診斷心肌損傷缺乏特異性，容易造成誤診。且有研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥性休克患者血清中CK-MB與嚴(yán)重膿毒癥患者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10］。說明膿毒癥患者血清CK-MB水平與病情的嚴(yán)重程度無關(guān)。

3.4B型尿鈉肽（BNP）及氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：BNP 及NT-proBNP是在心室在壓力負(fù)荷和（或）容量負(fù)荷增高的情況下由心室肌合成的一種多肽類神經(jīng)內(nèi)分泌激素［11］，能敏感和特異性地反映左室功能的變化。當(dāng)膿毒癥并發(fā)心功能障礙時(shí)，心肌收縮功能的變化能刺激心室肌產(chǎn)生大量的BNP、NT-proBNP［12］，其二者能反映膿毒癥患者的心功能狀態(tài)，且與膿毒癥的嚴(yán)重程度相關(guān)［13］。

綜上所述，目前膿毒癥時(shí)心功能障礙的生化診斷主要依賴于肌鈣蛋白、肌紅蛋白、B 型尿鈉肽、氨基末端腦鈉肽前體以及心電圖、心臟超聲等檢查。目前尚缺乏膿毒癥合并心功能障礙診斷的特異性及敏感性較高的單一指標(biāo)，綜合使用肌鈣蛋白及B型尿鈉肽等心肌標(biāo)志物可以預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后，從而指導(dǎo)臨床病情評估和治療。繼續(xù)探索新的心肌標(biāo)志物在膿毒癥性休克早期的診斷及臨床評估，尋求膿毒癥與心功能障礙之間的相關(guān)性，可能成為一個(gè)新的備受關(guān)注課題。

［1］ 王春亭，任宏生，蔣進(jìn)皎，等.高容量血液濾過并容量復(fù)蘇對膿毒性休克血乳酸及炎性因子清除作用的研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（7）：421-424.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥性休克治療指南（2014）［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（6）：401-426.

［3］ 彭正良，陸煜，譚位華，等.膿毒癥患者血清降鈣素原與心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平的相關(guān)性研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（3）：481-482.

［4］ Zhang P，Yang Y，Lv R，et al.Effect of the intensity of continuous renalreplacement therapy in patients with sepsis and acute kidney injury：a single-center randomized clinical trial［J］.Nephrol Dial Transplant，2012，27（3）：967-973.

［5］ 呂國焰，熊尚金.末端B型鈉尿肽原監(jiān)測在心血管疾病中的應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，14（1）：94-97.

［6］ 楊博，楊亞東，吳志雄，等.腦利鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白Ⅰ監(jiān)測在評估重癥膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的意義［J］.中外醫(yī)療，2013，32（28）：101-102.

［7］ 張東，李洪祥，李晶，等.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者心肌肌鈣蛋白Ⅰ的變化及臨床意義［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（1）：49-51.

［8］ Plebani M，Zaninotto M.Diagnostic strategies using myoglobin measurement in myocardial infarction［J］.Clin Chem Acta，1998，272（1）：69-70.

［9］ 陸潔，巢娟芬.心肌損傷標(biāo)志物對膿毒癥心肌損傷的診斷價(jià)值［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，40（9）：1058 -1059.

［10］ 馬光，洪廣亮，趙光舉，等.膿毒癥患者血漿BNP及肌鈣蛋白Ⅰ的變化及意義［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，21（2）：99-103.

［11］ Pfister R，Michels G.Lack of activation of the antihypertensive cardiac hormones ANP and BNP in human hypertension［J］.J Am Coil Cardiol，2013，61（8）：900-901.

［12］ 苗麗霞，何本讓.B型鈉尿肽對膿毒性休克患者早期心功能障礙的診斷及預(yù)后評估［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（9）：1573-1575.

［13］ 李國吾，武玉榮.膿毒癥患者血清降鈣素原及N末端腦鈉肽前體的變化和意義［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2015，17（1）：30-33.

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