陳　乾　熊旭東（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200011）

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·臨證體會·

暑溫中醫(yī)辨證論治初探*

陳乾熊旭東△
（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200011）

暑溫辨證論治理論探討

暑溫是夏季感受暑熱病邪所致的急性外感熱病，有著明顯的季節(jié)性，其起病急驟，初起即見壯熱、汗多、煩渴、面赤、脈洪大等癥候。其傳變迅速，極易耗氣傷津，動血，甚則熱動生風，易出現(xiàn)閉竅動風及津氣欲脫等危重證候。暑溫相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的乙型腦炎、急性散發(fā)性病毒性腦炎、腦型中毒性菌痢、鉤端螺旋體?。ǚ屈S疸型）、登革熱、中暑等病。暑溫經(jīng)中醫(yī)辨證論治能夠得到很好的臨床效果［1］，然而目前暑溫的辨證分類繁目雜多，對很多臨床醫(yī)師而言，很難將其應用于臨床。因此筆者根據(jù)臨床實踐以及相關文獻查閱，對暑溫中醫(yī)辨證論治進行初探。

1　暑溫病因病機

暑溫病的產(chǎn)生是內(nèi)因正氣不足，外感暑熱病邪而成。暑熱為陽邪，其性炎熱逼人，侵及人體，稽留于氣分之時，常出現(xiàn)津氣耗傷，甚或津氣欲脫的危重證候。如若暑熱未及時清解，易化火內(nèi)傳或直入心營，生痰動風，導致氣營（血）兩燔，痰熱閉竅，風火相煽等嚴重病變。若暑熱之邪直迫血分，則致咯血，吐血或內(nèi)發(fā)斑疹。暑溫后期，一般表現(xiàn)為邪熱漸解，病勢已衰但津氣未復，而呈現(xiàn)津氣兩虛或兼余邪留念的證候。若在病程中動風、閉竅，昏痙病程較長者，則愈后易導致癡呆、失語、癱瘓等癥。

1.1暑必挾濕

吳宗藝等認為暑必挾濕，主要由于人和自然界以及社會是一個不可分割的整體。夏季炎熱，多雨潮濕，熱蒸濕動，暑熱濕氣彌漫空間，故暑邪常挾濕邪侵犯人體［2］。另如劉安金根據(jù)暑溫診治乙型腦炎的經(jīng)驗認為暑之兼濕與否，多與患者的體質(zhì)有關，內(nèi)因重于外因，而與外感雨露、久臥濕地所致濕病在病機、癥狀上有所不同［3］。根據(jù)臨床經(jīng)驗，筆者認為暑必挾濕，主要與所處氣候有關。雖然臨床之中，確實存在暑溫病只見一派熱像，而無挾濕的征象。但是這主要是由于暑為陽中之陽，具有比火邪更盛的特征。故而其挾濕的癥狀完全被熱像所遮掩。

1.2暑易犯心

誠如《金匱要略》所言：暑氣通于心。暑邪為陽邪，易傷津耗氣，同時也易犯心。熊繼柏［4］認為暑為陽邪，心屬離火，故暑先入于心從其類也。心主神明，所以暑邪為患極易出現(xiàn)心煩不安，甚則神昏等癥。

2　暑溫辨證論治

2.1既往醫(yī)家臨證觀點

鄧鐵濤將暑溫按照衛(wèi)氣營血辨證，其分為兩大類：衛(wèi)氣證、營血證。1）衛(wèi)氣證：暑熱傷肺證、暑傷肺絡證、暑入氣分證、暑傷津氣證、暑濕蔓延三焦證。2）營血證：暑入心營證、暑入血分證、陰液元氣兩傷證［5］。周文忠將暑溫辨證分為：1）衛(wèi)氣型：暑溫初起，病在上焦。2）氣營型：暑溫中期，病轉(zhuǎn)中焦，發(fā)展至邪正交爭激烈、邪熱灼傷胃腸津液較為突出階段。3）營血型：暑溫后期，病入下焦，可見以營分和血分為主的癥狀。由于濕熱久留中焦，最后導致耗傷下焦陰液不足［6］。綜合以上兩位醫(yī)家的觀點，大多將暑溫辨證為衛(wèi)氣分證與營血分證，其中衛(wèi)氣分證可見：暑傷肺絡證，暑入陽明證，暑傷津氣證，暑熱夾濕證；營血分證可見：暑入心營證，暑入血分證。

2.2暑溫臨證初探

根據(jù)以往的臨床診治，筆者發(fā)現(xiàn)暑溫很少出現(xiàn)衛(wèi)分證，主要是因為暑溫致病傳變迅速及兼有濕邪兩個方面，從而發(fā)病后，很快由衛(wèi)分傳入氣分，衛(wèi)分之證短暫而不典型。然而根據(jù)既往醫(yī)家的觀點，常將暑溫分為衛(wèi)氣營血證，沒有很好地參照目前流行病學表現(xiàn)，且辨證分型繁目雜多，很難有效的在臨床應用。而且如果沒有很好的將暑溫劃分為輕重之分，臨床醫(yī)師很可能未予重視，極易造成不可避免的后果。因此筆者認為暑溫應首分輕癥與重癥，輕癥分為以下兩種，暑入陽明證與暑傷津氣證；而重癥分為4種，包括暑傷肺絡證、暑入心營證、暑熱動風證、暑熱動血證。輕癥主要以高熱，口渴，汗多，心煩不安，時有煩躁不安，乏力，神疲等津氣耗傷之癥，而一旦出現(xiàn)咳嗽氣粗、咯血，昏迷神厥，氣喘如粗、牙關緊閉、喉間痰鳴，以及吐血、衄血，便為暑溫之重癥，需要格外重視，并加以診治。以上幾種證型，并非逐級進展，但是如若輕癥未予控制，就很容易由津氣耗傷而導致陰液耗竭，同時暑熱內(nèi)化為火，導致暑入心營之危重證候出現(xiàn)。若至暑溫后期，則應用善后調(diào)治。

2.2.1暑溫輕癥1）暑入陽明證：壯熱，汗出，心煩，頭痛且暈，面赤氣粗，口渴，齒燥，小便黃短。舌紅，苔黃燥，脈洪數(shù)或洪大而芤。病在陽明氣分，暑熱毒邪蒸騰。以辛寒清氣，滌暑泄熱為治則，白虎湯加減。暑溫氣分階段，若熱熾陽明又兼加濕困中焦，見壯熱煩渴，多汗尿赤，身重脘悶，脈洪大者，予以白虎加蒼術湯，既清陽明之熱，又燥太陰之濕。若暑濕彌漫三焦，見身熱面赤，耳聾尿赤，脘痞咳嗽，下痢清稀，舌紅苔滑者，則選三石湯清熱利濕，宣通上、中、下三焦。2）暑傷津氣證：身熱息粗，氣短，心煩，口渴，自汗難止，肢倦神疲，小便黃短。舌嫩紅，苔薄黃而干，脈細弱無力。病以暑熱毒邪郁蒸，傷津耗氣為主。治以清熱滌暑，益氣生津?？捎柰跏锨迨钜鏆鉁訙p。

2.2.2暑溫重癥1）暑傷肺絡證：身體灼熱，面赤，煩渴，頭目不清，咳嗽、氣粗，伴見驟然咯血、衄血，舌紅苔黃，脈數(shù)。病在暑熱傷肺，迫血妄行。治以涼血解毒，清絡宣肺。犀角地黃湯合銀翹散加減。2）暑熱心營證：身熱煩躁，夜寐不安，時有譫語，甚或昏迷不語；或猝然昏倒，身熱肢厥，氣粗如喘，牙關緊閉。舌紅絳，脈細數(shù)或弦數(shù)。由于暑入營血，心神被擾，內(nèi)閉心包，營熱陰傷。以涼營泄熱，清心開竅為治則。清營湯加減。如若邪陷心包，神昏譫語者，可加服安宮牛黃丸，兼有陽明腑實，大便秘結(jié)者，加大黃后下，泄熱通腑。3）暑熱動風證：身灼熱，頭頸痛，甚或頸項強直，四肢抽搐，牙關緊閉，神迷不清，喉間痰壅?；蛞娚嗉t苔黃干，脈弦數(shù)。病在暑熱毒火亢盛，內(nèi)陷厥陰，引動肝風，內(nèi)擾神明。以清泄暑熱，涼肝息風定痙為治則。羚角鉤藤湯加減。4）暑熱動血證：身體灼熱，躁擾不安，斑疹密布，色顯紫黑，神昏譫妄，吐血，衄血，便血。舌絳苔焦，脈弦數(shù)。由于暑熱火毒燔灼血分，閉竅動血。治以涼血解毒，滌暑開竅。神犀丹加減。

2.2.3善后調(diào)治暑溫后期，暑熱久稽，可波及心腎而致水火不濟，癥見心熱煩躁，消渴不已，舌紅，苔薄黃或薄黑而干，脈細數(shù)，治宜清心火，滋腎水，方選連梅湯。若病久不解，余邪未凈，痰瘀滯絡，閉阻機竅，癥見身熱不甚，久留不退，神情呆鈍，終日昏睡或癡呆不語，或手足痙攣，肢體強直，當清透余熱，化痰祛瘀搜絡，方選三甲散。

3　討　論

筆者2015年7月至10月在全國各地收集暑溫病例200例。按照上述辨證論治分類，200例中近75%為暑溫輕癥，25%為暑溫重癥。暑溫輕癥中，總共有56%為暑入陽明證，44%為暑傷津氣證；暑溫重癥中，又以暑傷肺絡證居多。在這200份病例中，按照西醫(yī)診斷，中暑占絕大多數(shù)，其次為病毒性腦炎。

根據(jù)既往對暑溫的認識，西醫(yī)常見的為乙型腦炎、腦型中毒性菌痢、鉤端螺旋體?。ǚ屈S疸型）、登革熱、中暑，然而根據(jù)流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前暑溫常見的大多為乙型腦炎［7］、中暑［8］以及登革熱［9］。對于暑溫的治療，根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，中暑及病毒性腦炎雖同屬暑溫，但診治卻有所不同，屬于中醫(yī)所說的“同病異治”理論。中暑往往常見于暑溫輕癥，證型為暑傷陽明證和暑傷津氣證，以前者為多見。其中暑傷陽明證中，既往醫(yī)家均認為存在四大癥狀表現(xiàn)，但是根據(jù)臨床觀察，口干很少出現(xiàn)，但是我們可觀察患者皮膚黏膜表現(xiàn)，大致可以判斷出患者津液耗傷的情況，如出現(xiàn)皮膚干燥，黏膜皺褶較多。治療上我們需要予以清氣分熱證的藥物，同時佐用金銀花連翹透營轉(zhuǎn)氣，防止熱入心營，起“未病先防”效果，如果患者出現(xiàn)乏力，脈細，神疲表現(xiàn)，適當加用葛根、竹葉利濕補益津氣為主的藥物。中暑又需根據(jù)年齡而進行特殊區(qū)分并處理，目前中暑的流行病學情況，雖以職業(yè)人員居多，但是老年患者發(fā)生的機率也較為常見，由于老年人長期處于密閉空間，但降溫防護欠缺，也極易導致中暑的發(fā)生［10］。一旦患病，由于基礎疾病較多，營養(yǎng)狀況差，入院后又因既往長期臥床或患重病后臥床，墜積性肺炎的發(fā)生率較多［11］，如若處理不當，極易出現(xiàn)暑溫重癥中暑傷肺絡證，因此在運用上述藥物的同時，需要早期足量應用三代頭孢類藥物（如存在肺結(jié)構改變，需考慮覆蓋銅綠假單胞菌，必要時聯(lián)合應用喹諾酮類）。在護理上，應定時予以翻身拍背進行相關性的護理，促進老年患者的肺纖毛運動功能，主動進行排痰。而病毒性腦炎［12］證型往往表現(xiàn)為暑溫重癥中熱入心營證，患者常出現(xiàn)意識改變（意識淡漠），身熱肢厥，氣粗如喘，此期應可予以安宮牛黃丸，而無需等到出現(xiàn)神昏譫語后，再予應用，與此同時，熱入心營證同時常常伴有暑必挾濕，我們可以相應的應用利濕藥物，既可以利濕邪，又可以讓暑熱之邪有通瀉之處。運用中藥同時，并給予患者亞低溫治療，防治腦水腫，改善腦細胞的神經(jīng)代謝。還需要密切觀測患者的肝腎功能及凝血狀況，觀察是否存在進一步的惡化的可能，如果存在惡化可能，適時地進行相應的處理［13-14］。

近幾年暑溫文獻報道的的證型［15-16］中大多為暑溫輕癥。而暑傷肺絡證在暑溫重癥居多的原因，可能是由于暑為陽邪，初入表里，肺衛(wèi)之氣率當?shù)挚?，導致肺失宣肅，從而易發(fā)生咳嗽、咯血之癥，也可能為肺氣失司，肺朝百脈失節(jié)，從而導致暑傷肺絡證得出現(xiàn)。根據(jù)目前職業(yè)性中暑分類，將中暑分為先兆中暑、輕癥中暑及重癥中暑，其先兆中暑、輕癥中暑相當于暑溫中輕癥表現(xiàn)，如若癥狀由一開始口渴、大汗、乏力等癥狀，轉(zhuǎn)變?yōu)樯裰疽庾R改變、及血流動力學改變，則為中暑重癥，其不同的分類，治療也不盡相同。因此筆者認為暑溫辨證論治應當首辨輕重，然后再施以方藥配合西醫(yī)的診治。

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R254.2+1文獻標志碼：A

1004-745X（2016）06-1262-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.111

中華中醫(yī)藥學會2015年中醫(yī)臨床診療指南制修訂項目（SATCM-2015-BZ057）

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（2015-08-05）