倍他樂(lè)克聯(lián)合溫陽(yáng)益氣化瘀利水法治療慢性心力衰竭臨床觀察*

杜　　蕊　　陳　　民　　李文杰△（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 11003；.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 11003）

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倍他樂(lè)克聯(lián)合溫陽(yáng)益氣化瘀利水法治療慢性心力衰竭臨床觀察*

杜蕊1，2陳民2李文杰2△
（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

目的 觀察倍他樂(lè)克聯(lián)合溫陽(yáng)益氣化瘀利水之法治療慢性心力衰竭臨床療效。方法 將90例心衰病患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組各45例，對(duì)照組單純給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用倍他樂(lè)克聯(lián)合溫陽(yáng)益氣化瘀利水之中藥。結(jié)果 治療組能明顯改善心功能癥狀、Lee氏心衰評(píng)分，增加心室射血分?jǐn)?shù)，并明顯降低心衰即時(shí)指標(biāo)NT-proBNP，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 倍他樂(lè)克聯(lián)合溫陽(yáng)益氣化瘀利水之法治療慢性心力衰竭，與單用西藥治療比較，臨床療效顯著提高，即時(shí)治療效果和長(zhǎng)期治療效果均明顯，是治療心力衰竭的有效方法。

倍他樂(lè)克溫陽(yáng)益氣化瘀利水心力衰竭臨床觀察

慢性心力衰竭也稱(chēng)慢性充血性心力衰竭，是靜脈回流正常的情況下，由于原來(lái)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿(mǎn)足組織代謝需要的一種綜合征，其主要特征為肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織血流灌注不足，是各種病因所致心臟病的終末階段，也是最主要的死亡原因［1-3］。慢性心力衰竭在我國(guó)的發(fā)病率在0.9%左右［4］，其發(fā)病原因?yàn)榉蝿?dòng)脈瓣狹窄、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、缺血性心肌病、高血壓心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄等［5-6］。本研究在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用倍他樂(lè)克聯(lián)合溫陽(yáng)益氣化瘀利水之法治療慢性心力衰竭，臨床療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：按1997年修訂的美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者；中醫(yī)辨證屬心腎陽(yáng)（氣）虛、血瘀水停證者；入選前經(jīng)過(guò)2周的中藥、中成藥的洗脫期；自愿參加此臨床研究，已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、不穩(wěn)定的失代償性心力衰竭患者（肺水腫、低灌注或低血壓）；支氣管哮喘、有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩或低血壓、外周血管病、合并嚴(yán)重肝腎功能損害和造血功能異常者；精神病病史者；藥物過(guò)敏史者。

1.2臨床資料研究對(duì)象為2015年2月至2015年8月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院診治的慢性心力衰竭屬Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者，共計(jì)90例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各45例。治療組1入組病例因口服倍他樂(lè)克后出現(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯中止治療，治療組有1例脫落，故治療組44例、對(duì)照組45例進(jìn)入結(jié)果統(tǒng)計(jì)。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3治療方法治療組與對(duì)照組均在西醫(yī)治療原發(fā)病、去除誘因、休息、限鹽、吸氧、擴(kuò)冠、強(qiáng)心、利尿等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組加用倍他樂(lè)克聯(lián)合溫陽(yáng)益氣化瘀利水之中藥湯劑，倍他樂(lè)克起始用量為6.25 mg，每日2次，劑量個(gè)體化，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定每隔2周加倍，直至達(dá)到患者的目標(biāo)劑量或耙劑量，在增加劑量過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者，如心率＜45次/min、P-Q間期＞0.24 s或收縮壓＜100 mmHg懷疑急性心肌梗死、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭癥狀加重者停止治療。溫陽(yáng)益氣化瘀利水之中藥湯劑由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)制劑中心統(tǒng)一煎藥熬制提供，組方：黃芪25 g，人參15 g，炙附子10 g，刺五加10 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，丹參15 g，甘草10 g。每次50 mL，每日3次，早餐前、中餐和晚餐后30 min服用。觀察周期為2個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)所有患者服藥前后均做血常規(guī)、DIC、肝腎功、心電圖、胸片、心臟彩超+心功能和NT-proBNP，入選病例以1周治療前后心功能臨床療效變化、Lee氏心衰評(píng)分，2個(gè)月治療前后心功能臨床療效變化、心室射血分?jǐn)?shù)、心衰即時(shí)指標(biāo)NT-proBNP作為療效評(píng)價(jià)觀察指標(biāo)，心功能臨床療效變化為不同活動(dòng)程度誘發(fā)心力衰竭引起的呼吸困難、心絞痛、心悸等癥狀的改善程度，Lee氏心衰評(píng)分即心衰相關(guān)癥狀體征輔助檢查等綜合評(píng)分，心室射血分?jǐn)?shù)為每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，NT-proBNP為治療心衰即時(shí)效果評(píng)估定量指標(biāo)，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，

1.5療效評(píng)價(jià)按照1997年修訂的美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)NYHA心功能分級(jí)方案，根據(jù)患者即時(shí)自覺(jué)的活動(dòng)能力和癥狀劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4級(jí)。以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》心功能療效評(píng)價(jià)［7］為標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心力衰竭基本控制或者心功能提高2級(jí)以上者。有效：心功能提高1個(gè)等級(jí)但不足2個(gè)等級(jí)。無(wú)效：心力衰竭提高不足1個(gè)等級(jí)，或者心功能惡化1個(gè)等級(jí)或者1個(gè)等級(jí)以上，總有效率=顯效率+有效率。同時(shí)以L(fǎng)ee氏心衰評(píng)分作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)心衰急性癥狀體征等的改善程度。顯效：治療后積分減少≥75%。有效：治療后積分減少在≥50%且＜75%。無(wú)效：治療后積分減少＜50%。加重：治療后積分超過(guò)治療前積分。總有效率=顯效率+有效率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組樣本均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療1周后心功能療效比較見(jiàn)表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1　兩組治療1周后心功能臨床療效比較（n）

2.2兩組治療1周后Lee氏心衰評(píng)分療效比較見(jiàn)表2。治療組治療1周后總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3兩組治療2個(gè)月后心功能療效比較見(jiàn)表3。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4兩組治療前后心臟彩超心室射血分?jǐn)?shù) （EF%）與NT-proBNP比較見(jiàn)表4。兩組治療后EF%與NT-proBNP均有改善（P<0.05），治療組在治療后改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表2　兩組治療1周后Lee氏心衰評(píng)分療效比較（n）

表3　兩組治療2個(gè)月后心功能療效比較（n）

表4　兩組治療前后治療前后EF%與NT-proBNP比較（±s）

表4　兩組治療前后治療前后EF%與NT-proBNP比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組　別　　時(shí)間　EF（%）　NT-proBNP（pg/mL）治療組　　治療前　28.8±11.1　1978.8±25.4 （n=45）　　治療后　46.3±11.8*△　325.4±38.2*△對(duì)照組　　治療前　28.5±11.3　1981.2±23.2 （n=44）　　治療后　41.3±13.0*　653.4±40.1*

3　討　論

心力衰竭是臨床多發(fā)病、危急重病，其5年存活率與惡性腫瘤相似［8］。治療心力衰竭臨床用藥頗多，β1受體阻滯劑目前已成為治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)藥［9］。心力衰竭患者交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血中去甲腎上腺素（NE）水平升高，作用于心肌β1腎上腺素能受體，增強(qiáng)心肌收縮力并提高心率，以提高心排血量，但同時(shí)周?chē)苁湛s，增加心臟后負(fù)荷，心率加快，均使心肌耗氧量增加。同時(shí)，NE對(duì)心肌細(xì)胞有直接的毒性作用，促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心臟重塑的病理過(guò)程。倍他樂(lè)克是一種以β1腎上腺素能受體阻滯作用為主（心臟選擇性）的藥物，增加心肌β1受體的密度，提升β1受體的水平值，提升心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感度，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，抑制RAS系統(tǒng)活性，阻止鈣離子過(guò)度超載，減慢心率，減輕心肌耗氧量，減輕心肌重塑，提高心肌細(xì)胞電生理穩(wěn)定性，抗心律失常，減少細(xì)胞凋亡，改善心肌能力，阻止疾病惡化［10-11］。

心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“喘證”“痰證”“水腫”等范疇。病位在心，病機(jī)為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。在臨床診治心衰患者過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者辨證均為心腎陽(yáng)虛、血瘀水停之證，以心腎陽(yáng)虛為本，以血瘀水停為標(biāo)，心氣不足，氣損及陽(yáng)，氣虛不能行津，陽(yáng)虛溫煦失職，津停泛溢肌膚而致水停，氣虛不能行血生血，陽(yáng)虛不能溫煦血脈，血脈凝滯固澀而致血瘀，心氣不足，心陽(yáng)受損，水氣淩心，心氣益虛，久必及腎，窮必及腎，心腎不交，腎陽(yáng)不足，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，溫煦失職，瘀血壅滯脈道，水濕停于肌膚，津血同源，瘀血水濕膠結(jié)粘滯，因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿撗h(huán)往復(fù)，而成心腎陽(yáng)虛、血瘀水停之證，故出現(xiàn)胸悶心悸、喘促氣短、浮腫尿少等急癥。

中醫(yī)治療以溫陽(yáng)益氣、化瘀利水之法，方中黃芪、人參共為君藥，黃芪益氣升陽(yáng)，利水退腫，為治療氣虛水腫之要藥，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“能補(bǔ)氣，兼能升氣”，人參被譽(yù)為補(bǔ)氣第一要藥，大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)氣固脫，益氣升氣；炙附子、刺五加為臣藥，炙附子回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，上助心陽(yáng)，中溫脾陽(yáng)，下補(bǔ)腎陽(yáng)，為“回陽(yáng)救逆第一品藥”，峻補(bǔ)元陽(yáng)，益火消陰，刺五加益氣健脾，補(bǔ)腎安神，助參芪益氣助陽(yáng)；澤瀉、茯苓、丹參為佐藥，澤瀉、茯苓利水消腫，滲濕寧心，兩者相互為用，治療水濕停蓄之水腫，丹參活血祛瘀，除煩安神，祛瘀生新而不傷正，《本草綱目》謂其“能破宿血，補(bǔ)新血”，為調(diào)理血分之要藥；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥聯(lián)用，共奏溫陽(yáng)益氣、化瘀利水之功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪能增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心血管系統(tǒng)，抗心律失常，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，降低血壓，降低血小板黏附力，減少血栓形成；人參使心搏振幅增加，強(qiáng)心作用更為顯著；附子有明顯的強(qiáng)心作用和顯著的抗炎作用；人參含有的人參皂苷與黃芪含有的黃芪皂苷都具有增加心肌收縮力和心排血量，減慢心率，從而降低心肌耗氧量的作用［12］；刺五加具有明顯的抗疲勞、抗應(yīng)激、耐缺氧、降低高血壓、抗心律失常等作用；茯苓有利尿、增強(qiáng)心肌收縮力、增強(qiáng)免疫功能的作用；澤瀉有利尿作用，增加尿量，降壓等作用；丹參能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，對(duì)缺氧心肌有保護(hù)作用，能改善微循環(huán)，促進(jìn)血液流速，降低血液黏度，抑制血小板和凝血功能［13］。

心力衰竭是各種心臟病的嚴(yán)重階段，是一組復(fù)雜的臨床癥候群，預(yù)后較差，死亡率高［14］。隨著心衰發(fā)病機(jī)制的深入研究，β1受體阻滯劑逐漸成為治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)［15］。近年研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥能夠在多個(gè)環(huán)節(jié)改善心肌能量代謝，延緩和改善心肌重塑，從而改善心衰患者的心功能［16］。本研究在西醫(yī)治療心力衰竭常規(guī)治療基礎(chǔ)上，通過(guò)加用倍他樂(lè)克聯(lián)合溫陽(yáng)益氣化瘀利水之法治療慢性心力衰竭臨床觀察，發(fā)現(xiàn)倍他樂(lè)克聯(lián)合溫陽(yáng)益氣化瘀利水之法能明顯改善心力衰竭心功能癥狀，改善Lee氏心衰評(píng)分，增加心臟彩超心室射血分?jǐn)?shù)，并明顯降低心衰即時(shí)指標(biāo)NT-proBNP。本研究在西醫(yī)治療心力衰竭常規(guī)治療基礎(chǔ)上，通過(guò)加用倍他樂(lè)克聯(lián)合溫陽(yáng)益氣化瘀利水之法治療慢性心力衰竭臨床觀察，發(fā)現(xiàn)倍他樂(lè)克聯(lián)合溫陽(yáng)益氣化瘀利水之法能明顯改善心力衰竭心功能癥狀，改善Lee氏心衰評(píng)分，增加心臟彩超心室射血分?jǐn)?shù)，并明顯降低心衰即時(shí)指標(biāo)NT-proBNP。提示我們?cè)谂R床診治過(guò)程中，不斷尋求中西醫(yī)結(jié)合診治臨床常見(jiàn)病和危急重病結(jié)合點(diǎn)，從微觀和宏觀角度，進(jìn)一步深入研究和探討，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

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R541.6+1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）06-1212-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.090

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（2015-11-30）