何慶勇副教授應用薏苡附子散治療胸痹心痛的思想初探*

楊　韜　鐘小雪　指導　何慶勇（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

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何慶勇副教授應用薏苡附子散治療胸痹心痛的思想初探*

楊韜1，2鐘小雪1，2指導何慶勇1△
（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

何慶勇副教授在經(jīng)方治療胸痹心痛方面頗有心得體會，常用薏苡附子散來治療胸痹心痛（寒濕阻痹證）。在學術觀點上，何慶勇副教授特別強調(diào)“方證辨證”“謹守原方原量”“注重經(jīng)方疊用”3個方面；在運用技巧上，何慶勇教授非常注重“緩急”二字的把握。臨床上，何慶勇教授運用這些經(jīng)驗不僅治病所愈頗多，而且價廉效宏，深得患者認可。

何慶勇薏苡附子散胸痹心痛“緩急”的理解方證辨證劑量經(jīng)方疊用

薏苡附子散出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，常用來治療胸痹心痛（寒濕阻痹證）。胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得平臥為主癥的一種疾病。胸痹心痛是在胸痹基礎上進一步發(fā)展成的一種嚴重病證［1］，主要涉及西醫(yī)的心臟神經(jīng)官能癥、冠心病心絞痛、急性心肌梗死等。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院的副主任醫(yī)師何慶勇教授酷愛中醫(yī)，矢志岐黃，尤善經(jīng)方，在經(jīng)方治療多種疾病方面頗有建樹，特別對于疑難雜癥，屢起沉疴，頗有臨床心得。筆者有幸跟隨何慶勇教授學習，發(fā)現(xiàn)其運用薏苡附子散治療胸痹心痛，常有價廉效宏之功而得到患者贊賞?，F(xiàn)將其學術思想總結如下，以饗同道。

1　薏苡附子散介紹

醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中講“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”。何師認為臨床上要使用薏苡附子散，重點就是把握“緩急”二字。關于“緩急”的解釋有以下5種觀點：1）當“時緩時急”講。如清·程林在《金匱要略直解》所說“寒邪客于上焦則痛急，痛急則神歸之，神歸之則氣聚，氣聚則寒邪散，寒邪散則痛緩，此胸痹之所以有緩急者，亦心痛去來之意也”，程林認為此處“緩急”乃時發(fā)時止，時緩時劇之意。2）當“四肢筋脈拘緊”講。代表醫(yī)家有清代的徐彬和尤怡等。徐彬曾在《金匱要略論注》中說“緩急是肢節(jié)之筋有緩有急，乃胸痹之邪，淫及于筋也”，認為“緩急”是邪氣及筋所致的筋脈拘緊；尤怡則在《金匱要略心典》中指出“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陽痹不用，則筋失養(yǎng)而或緩或急，所謂大筋軟短，小筋弛長者是也”，認為“緩急”是筋脈失養(yǎng)所致的筋脈拘緊。兩者認識上雖有所不同，但都認為“緩急”是胸痹而兼有的手足拘緊。3）當“口目有急有緩，且偏痛一側”講。以清代鄒潤安為代表。鄒潤安在《本經(jīng)疏證》中說“筋之系頭項手足者，即為引縱……亦非引即縱，非縱即引，又未必乍縱乍引……然而五臟六腑之寒氣……寒沖于左，逼熱于右，則左急而右緩；寒沖于右，逼熱于左，則左緩而右急”。鄒氏認為“緩急”指的是口目有急處有緩處，且有左右疼痛緩急交錯。4）當“急癥”講。代表醫(yī)家如清代的周揚俊。周氏在《金匱玉函經(jīng)二注》中指出“胸痹緩急者，痹之急證也”。他認為“緩急”是由胸陽不振，寒濕痹阻所致的急危重癥。5）此外，當代醫(yī)家劉渡舟認為“緩”字為緩解之意，是指治法，劉認為“緩急，指治法要緩解胸痹急劇疼痛”［2］。何慶勇教授認為第一種解釋比較符合臨床實際，即“緩急”二字是“時緩時急”之意。薏苡附子散主治的患者多為陽虛濕阻型胸痹心痛患者，患者癥見胸痹心痛，遇寒濕加重，面色晄白，畏寒肢冷，周身困倦乏力，食少眠差，舌淡苔白膩，脈緩。此類患者遇寒濕之邪，如陰雨天或霧霾天等，則胸悶、心痛發(fā)作；若無寒濕之邪來犯，則胸痹、胸痛不發(fā)作，病情平穩(wěn)。

薏苡附子散以薏苡仁、附子二藥成方?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載薏苡仁為上品，“味甘，微寒，主筋急拘攣不可屈伸，風濕痹，下氣，久服輕身益氣”。而附子為下品，“味辛，溫，主風寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步”［3］。何慶勇教授認為薏苡附子散中薏苡仁除濕，附子溫陽，二藥配合，可除寒濕之痹。且薏苡仁甘而微寒，恐有助寒之弊，附子辛溫可制薏苡仁之寒，二藥合用，溫涼相配，辛甘相化，共奏扶陽通痹之功。

2　運用薏苡附子散治療胸痹心痛的學術思想

2.1方證辨證方證辨證是《傷寒論》的精髓。方，指經(jīng)方，一般專指張仲景《傷寒雜病論》所載方劑；證，是指《傷寒雜病論》的證，是指證候，是用以反映疾病痛癢的客觀“驗證”［4］?！胺阶C”就是經(jīng)方的適應證，如桂枝湯證、柴胡湯證。方證辨證就是辨某方證以及人體發(fā)生病情時整體反映的證候。只要這兩個證相對應，即可治療，不必拘泥于西醫(yī)是何種疾?。?］。經(jīng)方立法嚴明，用藥嚴謹，只要辨之得當，常常效如桴鼓。何慶勇教授深諳方證辨證之道，他認為方證辨證是用經(jīng)方治療疾病最直接有效的方法，它的核心就是還原仲景當年看病用藥的現(xiàn)場，還原仲景當時的辨證思路，拂去眾多繁瑣而不實用的過程，直接切中疾病要害，達到藥到病除的效果。在臨床上，何師堅持方證辨證，所治眾多。

至于薏苡附子散的方證，歷代經(jīng)方大家有自己的見解。清·高學山認為薏苡附子散的方證是：喘息咳唾，背痛短氣，及不得臥，有時而發(fā)，有時而急［6］；當代經(jīng)方大家馮世綸、張長恩則認為是：寒濕痹痛，時緩時急者［7］；日本漢方學家尾臺榕堂認為薏苡附子散的方證是：胸痹，痛有休作緩急者或一身痹而惡寒，或身體浮腫疼痛者［8］。何慶勇教授以多年臨床經(jīng)驗總結，認為薏苡附子散的方證是：胸痛、胸悶，遇寒遇濕（陰雨天）加重。

在臨床上，何慶勇教授常常據(jù)證用方，即有是證，用是方。如對于胸痹的治療，何師常以瓜蔞薤白白酒湯為基本方，用治胸痹見短氣者；如若患者有胸痛徹背，不得平臥，常用瓜蔞薤白半夏湯；但若胸前疼痛為牽涉痛，則可以考慮用桂枝生姜枳實湯；而胸痹時輕時重，遇寒濕加重者則用薏苡附子散?？梢?，何慶勇教授在治療疾病時，會根據(jù)不同的癥狀而對方子加以適當調(diào)整，且多為整個方子的調(diào)整，少有單味藥的加減。胸痹者，多有陽氣不能外達，而用瓜蔞薤白白酒湯，主要運用薤白和白酒通達陽氣之功，以及瓜蔞寬胸之用。而如若有時輕時重，甚或遇寒遇濕加重者，在前證的基礎上，又有了陽氣受損，寒濕內(nèi)盛之弊，此時運用薏苡附子散則更有效。即見到胸痹心痛患者，若兼有癥狀時輕時重，遇寒遇濕容易加重的情況，只要舌脈大致吻合，便可以直接使用薏苡附子散治療，而不必再從臟腑、經(jīng)絡以及氣血陰陽辨證分析一遍。而患者表現(xiàn)的這一系列癥狀可以稱為“薏苡附子散證”。凡是符合薏苡附子散方證者，無論是心臟神經(jīng)官能癥、冠心病心絞痛還是急性心肌梗死均可用薏苡附子散治療。何慶勇教授這樣的辨證分析思路簡捷有效，便于臨床使用。

2.2注重藥物劑量“中醫(yī)不傳之秘在于量”。藥物劑量會直接影響效果，甚至改變治療方向。如桂枝湯主要用于太陽傷寒表虛證，其中桂枝是三兩。如果桂枝量改成五兩，就變成了桂枝加桂湯，主要應用于誤用溫針或者發(fā)汗太過而發(fā)的奔豚氣。何師認為，應用經(jīng)方治病的另一關鍵就是藥物劑量，要盡量還原到原方原劑量，不能擅自更改藥物劑量，更不能隨意增減藥味。經(jīng)方立法之嚴明，用藥之嚴謹，非一人一時之力可超越，如果拘泥于后人定下的藥物計量標準，不敢有任何逾越，因而減少藥物用量或更改藥物用量比例，往往難以體會到仲景當年用藥的真諦，造成經(jīng)方無效的假象?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中對薏苡附子散用量的記載為：“薏苡仁十五兩，大附子十枚（炮）。上二味，杵為散，服方寸匕，日三服”。據(jù)考證，漢代的一兩相當于13.8 g左右［9］，附子一枚中等大小的約為14.2 g［10］，所以，運用薏苡附子散時應注意：薏苡仁與附子的用量比例應控制在5∶3左右。臨床上，何師的常規(guī)用量是：薏苡仁15～50 g，附子9～30 g。

另外，何師運用薏苡附子散的經(jīng)驗是，若是寒重甚者，癥見惡寒怕冷，喜蜷縮，胸腹冷痛、關節(jié)疼痛屈伸不利，得溫痛減，遇寒加劇，舌淡苔白，脈緩澀，則可以加大附子的劑量，一般附子用15～45 g，薏苡仁用10～30 g。但考慮附子有毒，何師在運用時，附子量常從10 g開始，如患者感覺良好，服藥后無舌麻情況（以舌麻為度［11］），可以酌情逐漸加大附子劑量至起效。若是濕重甚者，癥見頭暈頭脹，身體困重，納食不香，大便黏滯，小便混濁，婦人見白帶穢濁，舌苔膩，脈濡緩，則可加大薏苡仁的用量，一般薏苡仁用20～60 g，附子用10～15 g。此處需要說明的是，根據(jù)國家2002年2月下發(fā)的《衛(wèi)生部關于進一步規(guī)范保健食品原料管理的通知》，薏苡仁屬于藥食同源的植物，所以可放心大劑量使用。

2.3經(jīng)方疊用經(jīng)方疊用是方劑應用的特殊形式，是在中醫(yī)辨證論治思想指導下將兩首或兩首以上經(jīng)方相合為用。它可以增加臨床療效，擴大治療范圍，在疾病復雜多變的境況中，力求達到全面、準確、理想的治療效果［12］。何師臨床上擅長經(jīng)方疊用，抓主癥，疊用2～3個經(jīng)方，疊用后療效更加明確、見效更快。根據(jù)何師的經(jīng)驗，若癥見心下悸，煩躁，肢厥，而小便不利，舌淡少苔，脈沉細者，則合用茯苓四逆湯以回陽救逆，安神定悸；若癥見心中悸，煩躁，腹中急痛，體瘦，舌淡苔薄白，脈弦澀者，則合用小建中湯以溫中補虛，緩急止痛；若癥見小便不利，小腹硬滿，渴不欲飲，舌苔白滑，脈浮數(shù)，則可合用五苓散溫陽利水。若癥見心煩，腹?jié)M腹痛，便溏，舌紅苔薄白，脈數(shù)，則可合用梔子干姜湯以清上溫下，清心散寒。

3　典型案例

患某，女性，49歲，2015年10月23日初診?；颊?年前快走或活動后30 min出現(xiàn)左胸前區(qū)不適，以胸悶、牽涉痛為主，每次持續(xù)1～2 s，服用復方丹參滴丸罔效，夏天或晴天癥狀較輕，冬天或陰雨天加重。近1周諸癥加重，快走30 min即感心前區(qū)疼痛伴全身乏力；甚為苦惱，遂前來求治?？滔掳Y見：活動后胸悶，心前區(qū)疼痛伴全身乏力，遇冷或陰雨天加重，后背沉，大便2～3次/d，偏稀；夜尿1次；納可，寐安；形體中等偏胖，舌暗紅，苔薄黃，脈沉。心電圖顯示：竇性心律，廣泛T波倒置，低平。西醫(yī)診斷為：心臟神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷為：胸痹心痛。辨證為薏苡附子散證，方用薏苡附子散：炒薏苡仁35 g，黑順片20 g（先煎1 h）。3劑，水煎服，每日1劑，分2次，早、晚溫服。患者訴服1劑中藥后胸悶、胸痛即減輕，快走30 min無明顯不適。2 d后諸癥痊愈，自訴加速快走1 h也無胸悶胸痛，亦無疲勞感。

按語：本案中患者癥見活動后胸悶，心前區(qū)疼痛，遇冷或陰雨天加重，后背沉，大便2～3次/d，偏稀。從病機角度，寒濕之邪客于胸中，加之患者心陽不振，則胸悶，甚則心前區(qū)疼痛，遇冷或陰雨天加重；濕邪阻滯周身氣機，則出現(xiàn)困倦乏力，后背沉；寒濕困脾，脾陽不足，失于運化，則出現(xiàn)大便偏稀；證屬胸陽不振，寒濕痹阻。從方證角度，患者癥見活動后胸悶，心前區(qū)疼痛，遇冷或陰雨天加重，符合薏苡附子散的方證，故辨證為薏苡仁附子散證。單用薏苡附子散方，謹守仲景原方用量，一劑即見效，2 d即痊愈，方證辨證之妙，經(jīng)方之奇，不得不令人拍案叫絕。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：135.

［2］劉渡舟.金匱要略詮解［M］.天津：天津科學技術出版社，1984：88.

［3］清·孫星衍.神農(nóng)本草經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982.

［4］劉渡舟.方證相對論［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1996，1：3-5.

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［6］高學山.高注金匱要略［M］.上海：上海衛(wèi)生出版社，1956：111.

［7］馮世綸，張長恩.解讀張仲景醫(yī)學——經(jīng)方六經(jīng)類方證［M］. 2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：252.

［8］日·尾臺榕堂著；徐長卿點校.類聚方廣義［M］.北京：學苑出版社，2009：147.

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［12］何慶勇．經(jīng)方疊用［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：2-10．

R249.8

A

1004-745X（2016）05-0821-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.020

國家自然科學基金青年科學基金項目（81202803）；中央公益性科研院所基本科研業(yè)務費專項資金資助項目（ZZ0908023）
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（電子郵箱：heqingyongg@163.com）

2015-12-04）