經尿道激光膀胱腫瘤整塊切除術72例*

張旭輝 王東文 楊 森 張 彬 胡操陽

(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院泌尿外科，太原 030001)

·臨床研究·

經尿道激光膀胱腫瘤整塊切除術72例*

張旭輝 王東文**楊 森 張 彬 胡操陽

(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院泌尿外科，太原 030001)

目的 探討經尿道激光膀胱腫瘤整塊切除(en bloc resection)的安全性和有效性。 方法 2013年6月～2015年6月，對72例膀胱腫瘤確診患者采用經尿道激光膀胱腫瘤整塊切除。根據影像學檢查，術前臨床分期為Ta、T1、T2N0M0，并于術前行膀胱鏡檢查明確腫瘤部位、數(shù)量及大小等。采用鈥激光或微拉激光在距離腫瘤基底1.0 cm處對腫瘤進行整塊切除，切至膀胱深肌層或漿膜層。吡柔比星或表柔比星膀胱灌注治療1年。 結果 手術均順利完成。手術時間5～30 min，平均20 min，術中基本無出血，膀胱穿孔1例，未發(fā)生閉孔神經反射。留置導尿管1～3天，47例膀胱沖洗1天。病理為尿路上皮細胞癌，術后病理分期Ta 27例，T139例，T26例。完成隨訪63例，隨訪率87.5%，隨訪時間2～30個月，平均13個月，復發(fā)率11.1%(7/63)。 結論 經尿道激光膀胱腫瘤整塊切除術能快速、有效地對膀胱腫瘤進行整塊切除，并能提供充足病理標本，是膀胱腫瘤腔內治療的理想方法。

膀胱腫瘤； 經尿道膀胱腫瘤切除術； 整塊切除

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見腫瘤。在我國，膀胱腫瘤發(fā)病率及病死率均居泌尿系統(tǒng)腫瘤首位。非肌層浸潤性膀胱腫瘤占膀胱腫瘤的大多數(shù)。對于膀胱腫瘤的治療目前以手術為主，輔以膀胱灌注治療。手術治療方法較多，各具優(yōu)缺點。經尿道激光切除膀胱腫瘤是近年來新興的膀胱腫瘤經尿道腔內治療方法，相對于傳統(tǒng)經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，激光切除技術具有出血少、無閉孔神經反射發(fā)生風險、瘤體標本保留完整且術后病理分期準確等優(yōu)點，對于膀胱腫瘤有良好的治療效果。我們2013年6月～2015年6月完成72例經尿道激光膀胱腫瘤整塊切除(en bloc resection)手術，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組72例，男43例，女29例。年齡23～81歲，(63.0±7.2)歲。無癥狀肉眼血尿52例，肉眼血尿伴有尿痛6例，尿頻、尿急等尿路刺激癥狀5例，體檢B超發(fā)現(xiàn)9例。病程1～9個月，平均2.4月。B超及膀胱鏡檢查提示腫瘤直徑5～30 mm，(21.4±7.3)mm，其中>20 mm 21例，單發(fā)49例，多發(fā)23例(2～4處)。腫瘤位于膀胱三角區(qū)26例，側壁33例，頂部及前壁13例。膀胱鏡下取活檢，病理提示尿路上皮癌，低級別54例，高級別18例。術前根據影像學進行臨床分期：Ta 2例，T161例，T29例，均為N0M0。長期抗凝藥物治療者停藥7天后手術。術前嚴重肺部感染2例(耐甲氧西林葡萄球菌、多重耐藥銅綠假單胞菌各1例)，經抗感染治療肺部癥狀完全消失，痰培養(yǎng)陰性，尿液分析無異常且尿培養(yǎng)3次均呈陰性后實施手術。

病例選擇標準：B超、膀胱鏡、CT檢查提示膀胱腫瘤且無淋巴結或遠處轉移，并經活檢病理確定為膀胱尿路上皮細胞癌。

排除標準：腫瘤直徑>3 cm；臨床分期T3及以上；身體條件不能耐受腔內手術，主要指嚴重心血管肺部疾病、嚴重凝血功能障礙；拒絕接受手術治療。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，生理鹽水連續(xù)沖洗下直視置入操作鏡，生理鹽水沖洗。觀察膀胱腫瘤大小、數(shù)目、形態(tài)、位置及雙側輸尿管口位置。使用鈥激光(科醫(yī)人Power Suite 100 W系統(tǒng)，美國Lumenis公司，波長2100 nm)或者微拉激光(vela XL，德國Starmedtec公司，波長1.9 μm)進行手術。鈥激光設置能量1.0～2.0 J，頻率15～30 Hz，功率15～60 W。微拉激光設置為連續(xù)波工作模式，功率40～50 W。在距離膀胱腫瘤基底1.0 cm處切除。從腫瘤基底一側開始扇形切割，借助水流沖力將已切開的腫瘤組織向上方沖起，使操作部位暴露更加明顯，逐步向肌層擴大切除范圍及深度，直至看見清晰的深肌層纖維，從而整塊切除膀胱腫瘤，同時將腫瘤基底部周圍2.0 cm組織汽化。術中如有出血，用激光纖維對準出血點進行點擊以止血。對于特殊位置腫瘤如頂壁或頂壁前壁交界處腫瘤，通過減少膀胱灌注量和按壓恥骨上區(qū)，然后按上述方法整塊切除腫瘤。腫瘤切除后，常規(guī)于基底部位以活檢鉗隨機點狀鉗取2～3塊基底部標本送活檢，使用沖洗器沖出或負壓吸引器吸出切除的整塊膀胱腫瘤組織，對于較大的整塊腫瘤，在基底離斷前使用激光將其縱行切成兩塊或者數(shù)塊，使用沖洗器沖出或負壓吸引器吸出膀胱腫瘤組織。留置F22三腔氣囊導尿管，視膀胱出血情況接膀胱沖洗。

1.2.2 術后治療 術后即刻膀胱灌注吡柔比星或表柔比星30 mg，以后每周1次，連續(xù)8次，以后每月1次，維持1年。術后留置導尿管1～3天，膀胱沖洗1～2天。初次復查為術后3個月，復查包括血、尿常規(guī)及膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查如發(fā)現(xiàn)腫塊，取活檢，經病理診斷確診是否復發(fā)。

2 結果

72例均一次性完成腫瘤切除，術中基底部標本活檢結果均呈陰性。手術時間5～30 min，平均20 min。術中基本無出血，均未發(fā)生閉孔神經反射。術中膀胱穿孔1例。留置導尿管1～3天，47例膀胱沖洗1天。術后病理診斷尿路上皮癌，低分級51例，高分級21例。病理分期Ta 27例，T139例，T26例。隨訪63例，隨訪率87.5%，隨訪時間2～30個月，平均13個月，膀胱鏡檢查并經活檢病理提示切除范圍外復發(fā)7例(11.1%)，復發(fā)時間為首次手術后8～14個月，平均10.3月，無原位復發(fā)病例。

3 討論

TURBT是目前膀胱腫瘤最常用的手術方法，但該手術方法也存在一些不足，如閉孔神經反射引起膀胱穿孔、出血等，術中電凝形成焦痂不僅影響對切除深度的判定，而且術后焦痂脫落也會導致出血的發(fā)生[1]。

經尿道激光切除膀胱腫瘤是近年來新興的膀胱腫瘤腔內治療手段，與TURBT相比，在術中并發(fā)癥(閉孔神經反射、膀胱穿孔、出血)，術后膀胱沖洗時間，導尿管留置時間，平均住院時間等方面具有優(yōu)勢[2，3]，具有可能替代TURBT治療膀胱腫瘤的潛能[4]。姜帥等[5]采用前瞻性研究比較經尿道等離子電切和鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的效果，鈥激光組無閉孔神經反射發(fā)生，而等離子電切組發(fā)生率為36.7%(11/30)，而手術時間及術后膀胱沖洗量鈥激光組均少于等離子電切組。鈥激光的光纖頭端激光能量被水迅速吸收，在光纖前端及側面形成等離子泡，大小約1～2 mm[6]，等離子泡吸收脈沖式激光能量迅速膨脹，產生很高壓強的沖擊波對生物組織產生爆破作用，從而快速將組織切割開。鈥激光具有消融和凝固雙重作用，組織切割過程中不形成結痂創(chuàng)面，而是直接汽化組織形成1.0 mm的凝固層，減小創(chuàng)面的大面積結痂，從而降低出血的風險[7]。微拉激光波長1.9 μm，更加接近水的吸收峰值(1.94 μm)，并且為連續(xù)波工作模式，相對于鈥激光而言，不會產生像鈥激光脈沖工作模式中的爆破作用。微拉激光在進行手術切割和汽化時，組織創(chuàng)面更加平整，形成較薄的焦痂層，能夠辨認切割深度，可以完整地進行膀胱肌層全層切除，切除范圍準確，做到精準切除[8，9]。

我們采用鈥激光及微拉激光進行膀胱腫瘤整塊切除的體會是：在距腫瘤基底部1 cm的近側扇形切開膀胱黏膜，利用水流沖力將切開腫瘤組織向上沖起，更加清晰暴露腫瘤基底的切割部位，逐步向腫瘤方向及深層進行切割，切至膀胱深肌層或漿膜層。對于較大的膀胱腫瘤可以用鏡鞘將腫瘤向一側推移，鈍性顯露切割部位，再行上述方法從而實現(xiàn)整塊切除。如果腫瘤基底周圍有較多粗大血管，可先使用激光消融血管進行凝固封閉，然后再切除腫瘤。使用激光可以早期、充分控制腫瘤基底部血管，減少術中出血，保持術中視野清晰，以實現(xiàn)術中精準切割和膀胱腫瘤的整塊切除。術后一般不需要進行膀胱沖洗[10]。膀胱腫瘤整塊切除能夠提供充足的病理標本，從而保障對腫瘤進行準確病理診斷[11]。膀胱腫瘤復發(fā)大多數(shù)發(fā)生在腫瘤整塊切除外的部位[12]，原位復發(fā)率低，但采用激光治療能否降低腫瘤復發(fā)率，尚缺乏隨機對照試驗的臨床研究[10]。劉余慶等[13]比較2 μm連續(xù)波激光與TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌，結果顯示對于直徑>3 cm的腫瘤，激光組術后復發(fā)率(3/19)低于電切組(17/40)。我們對72例行膀胱腫瘤整塊切除，完成隨訪63例，平均隨訪13個月，復發(fā)7例，復發(fā)率11.1%，與國內文獻報道[14,15]相似。國內外文獻[16～20]報道顯示，經尿道膀胱腫瘤切除手術對于T2期浸潤性腫瘤，只要做到徹底切除腫瘤所在膀胱壁全層組織直至膀胱外脂肪并切除瘤體基底部周圍2 cm黏膜，則該術式不但可以保留膀胱，有效提高患者生活質量，同時還可以達到與膀胱全切術相當?shù)拈L期生存效果。經尿道激光手術可以完整切除腫瘤所在膀胱壁位置的逼尿肌全層組織，并可實現(xiàn)逼尿肌組織與外層結締組織之間的精確剝離，從而達到腫瘤根治目的。

我們自2013年6月以來成功開展經尿道激光切除膀胱腫瘤手術72例，僅1例術中發(fā)生膀胱穿孔。該患者膀胱腫瘤直徑約3.0 cm，為膀胱右側壁菜花狀廣基瘤體，在經尿道激光切除膀胱腫瘤過程中發(fā)生膀胱壁穿孔，帶蒂之瘤體由此被沖陷入膀胱外脂肪內，遂以等離子電切環(huán)配合電切鏡鞘小心夾穩(wěn)并鉤回瘤體，于瘤蒂部位完整切除腫瘤，以蒸餾水反復沖洗膀胱，術后1天B超檢查提示局限性尿外滲，術后3個月復查B超提示局限性尿外滲完全吸收，未見異常。

合理選擇激光工作功率并熟練掌握切除深度、角度及范圍是成功實施經尿道激光膀胱腫瘤整塊切除術的關鍵。準確把握切除的深度及范圍并同時避免激光切除過深所致的膀胱穿孔等一系列并發(fā)癥，有賴于術者前期熟練掌握TURBT手術技巧并通過實踐運用獲得的對激光特性的深入了解，這也構成了該項術式學習曲線最為重要的兩個支撐點。基于此，有效縮短該術式學習曲線的措施建議如下：在開展該術式之前通過積累一定數(shù)量的TURBT手術操作經驗以獲取膀胱腫瘤腔內外科治療的經驗；通過激光碎石、激光前列腺切除等手術結合理論學習較為全面系統(tǒng)地掌握激光工作特性，特別是激光處理軟組織的注意事項；針對不同形態(tài)的膀胱腫瘤，建議結合患者術前膀胱鏡檢查結果設計具體切除方案。

總之，我們認為經尿道激光膀胱腫瘤整塊切除術是一種安全、有效的手術方式，該手術方法能有效避免閉孔神經反射，最大限度降低出血風險，快速、有效地對膀胱腫瘤進行整塊切除，值得臨床推廣。

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(修回日期：2016-01-24)

(責任編輯：王惠群)

Transurethral Laser en Bloc Resection of Bladder Tumor: Report of 72 Cases

ZhangXuhui,WangDongwen,YangSen,etal.

DepartmentofUrology,FirstHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China

WangDongwen,E-mail:urology2007@126.com

Objective To evaluate the safety and efficacy of transurethral laser en bloc resection of bladder tumor. Methods A total of 72 patients with bladder tumor received transurethral laser en bloc resection of bladder tumor between June 2013 and June 2015. Preoperative cystoscopy was performed to confirm the location, numbers and size of the tumors. According to the medical imaging examinations, the preoperative clinical stages were Ta, T1, and T2N0M0, respectively. By using holmium laser or vela XL, the en bloc resection was completed near 1.0 cm of the tumor bases until the deep muscularis or the serosal layer. The intravesical instillation of pirarubicin or epidaunorubicin was performed postoperatively. Results All the operations were technically successful, without perforation or obturator nerve reflex. The operative time was 5-30 min (mean, 20 min). No significant blood loss occurred during operation. The postoperative catheterization time was 1-3 d. Bladder irrigation was carried out in 47 cases for 1 day. The pathological diagnosis was urethelial cell carcinoma. Postoperative pathological stages of enrolled cases were distributed as 27 cases of Ta staging, 39 cases of T1staging, and 6 cases of T2staging. A total of 63 cases were followed up for 2-30 months (mean, 13 months). The recurrence rate was 11.1% (7/63). Conclusions Transurethral laser en bloc resection of bladder tumor is safe and effective. It can provide sufficient specimens for pathological evaluation, being an excellent intravesical therapy for bladder tumor.

Bladder tumor; Transurethral resection of bladder tumor; The en bloc resection

國家臨床重點?？平ㄔO項目(衛(wèi)辦醫(yī)政函[2012]649號)

A

1009-6604(2016)04-0326-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.010

2015-10-10)

**通訊作者，E-mail：urology2007@126.com