單切口可調(diào)節(jié)Ajust吊帶治療女性壓力性尿失禁術(shù)后性功能和生活質(zhì)量的短期療效評(píng)價(jià)

徐 臻 王晨陽(yáng) 陳志龍 趙 虎 高 萃 王武亮

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450014)

·臨床研究·

單切口可調(diào)節(jié)Ajust吊帶治療女性壓力性尿失禁術(shù)后性功能和生活質(zhì)量的短期療效評(píng)價(jià)

徐 臻 王晨陽(yáng) 陳志龍 趙 虎 高 萃 王武亮*

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450014)

目的 探討單切口可調(diào)節(jié)Ajust吊帶治療女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)術(shù)后性功能和生活質(zhì)量。 方法 2013年1月～2014年6月36例SUI行單切口可調(diào)節(jié)Ajust尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用咳嗽壓力實(shí)驗(yàn)、1h尿墊試驗(yàn)、尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷(incontinence quality of life，I-QOL)、患者改善整體印象的問(wèn)卷(patient global impression of improvement，PGI-I)進(jìn)行手術(shù)效果和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過(guò)女性性功能指數(shù)(female sexual function index，F(xiàn)SFI)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后性功能評(píng)價(jià)。 結(jié)果 36例手術(shù)均獲得成功，均完成6個(gè)月隨訪，客觀和主觀治愈率97.2%(35/36)，I-QOL評(píng)分顯著提高[術(shù)前(56.21±7.24)分，術(shù)后6個(gè)月(89.35±5.37)分，t=-26.143，P=0.000]。FSFI總分術(shù)后比術(shù)前明顯改善[術(shù)前(23.76±5.21)分，術(shù)后(27.37±5.14)分，t=-3.624，P=0.000]。FSFI的6項(xiàng)指標(biāo)中，有4項(xiàng)分?jǐn)?shù)明顯提高，包括性欲[術(shù)前(3.21±0.63)分，術(shù)后6個(gè)月(3.97±0.92)分，t=-3.078，P=0.004]、性喚起[術(shù)前(3.75±1.08)分，術(shù)后6個(gè)月(4.41±0.92)分，t=-2.683，P=0.012]、性高潮[術(shù)前(3.93±1.23)分，術(shù)后6個(gè)月(4.56±0.85)分，t=-2.952，P=0.008]、性滿意度[術(shù)前(4.37±1.09)分，術(shù)后6個(gè)月(5.32±0.79)分，t=-2.417，P=0.022]。非性功能障礙的SUI患者比例由術(shù)前41.7%(15/36)增加至術(shù)后66.7%(24/36)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(McNemar檢驗(yàn)，P=0.766)。 結(jié)論 單切口可調(diào)節(jié)Ajust尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)能夠改善Ⅰ、Ⅱ級(jí)SUI患者的癥狀和性功能，近期療效良好，對(duì)于Ⅲ級(jí)SUI患者療效尚不確定。

壓力性尿失禁； 單切口可調(diào)節(jié)吊帶； 性功能； 生活質(zhì)量

在全世界范圍內(nèi)，約有25%的女性受到尿失禁的困擾，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量和性功能[1]。對(duì)組織侵入性很小的尿道中段懸吊帶改變了壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的外科手術(shù)治療模式。單切口懸吊帶(single-incision slings，SIS)作為尿道中段吊帶的第3代產(chǎn)品代表SUI最新的治療方法，這種方法是將錨栓錨定在閉孔內(nèi)肌筋膜或閉孔膜上，侵入性小，并發(fā)癥更少。SUI患者性交過(guò)程中出現(xiàn)尿失禁是一種常見(jiàn)的癥狀，但患者很少主動(dòng)表達(dá)此方面的困擾，許多學(xué)者的研究中都證實(shí)尿失禁對(duì)性功能的影響，包括性欲、性高潮和性滿意度等方面[2，3]。目前，對(duì)SUI術(shù)后性功能改變情況的評(píng)價(jià)研究不多且尚無(wú)一致結(jié)論[4～6]，為進(jìn)一步研究SUI患者SIS的手術(shù)效果、生活質(zhì)量和性功能改變情況，2013年1月～2014年6月我科采用單切口可調(diào)節(jié)Ajust尿道中段懸吊帶(adjust single-incision slings，ASIS)手術(shù)治療36例SUI，隨訪6個(gè)月，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，年齡(59.5±9.6)歲(41～67歲)。經(jīng)陰道分娩平均2.9次(1～5次)。絕經(jīng)29例(80.6%)。術(shù)前性生活出現(xiàn)過(guò)尿失禁21例。SUI通過(guò)咳嗽壓力試驗(yàn)(cough stress test，CST)、1 h尿墊試驗(yàn)和尿動(dòng)力學(xué)檢查確診，根據(jù)Ingelmann-Sundberg scale分級(jí)[7]：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)1例。36例CST均為陽(yáng)性。術(shù)前行尿常規(guī)檢查排除泌尿系感染，1 h尿墊實(shí)驗(yàn)平均12.6 g(4～31 g)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①需要手術(shù)治療SUI；②符合SUI的尿動(dòng)力學(xué)客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)；③ 處于性活躍期(術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有性生活)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急迫性尿失禁；②以尿急為主要表現(xiàn)的混合性尿失禁；③尿道固有括約肌缺陷；④合并盆底器官脫垂且POP-Q分期≥2級(jí)；⑤有抗尿失禁和脫垂手術(shù)史；⑥拒絕參加該項(xiàng)研究。

1.2 方法

采用BARD公司可調(diào)節(jié)Ajust懸吊帶[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3462446號(hào)(更)]，成分為聚丙烯，長(zhǎng)6.0 cm、寬1.2 cm的平片網(wǎng)帶，兩端與中空管狀網(wǎng)帶及錨栓相連。硬膜外麻醉13例，腰麻23例。手術(shù)操作[8]：①取膀胱截石位，排空膀胱，垂體后葉素生理鹽水(6 U稀釋至200 ml)注射至尿道外口下方1 cm處的陰道前壁及陰道側(cè)壁達(dá)兩側(cè)恥骨降支內(nèi)緣。②于尿道外口下方1 cm處做1.5 cm矢狀切口，切開(kāi)陰道前壁黏膜全層，解剖剪分離尿道側(cè)方黏膜下組織至兩側(cè)恥骨降支內(nèi)后緣。③將預(yù)置固定錨栓的導(dǎo)引器前端水平置入切口右側(cè)尿道陰道間隙，錨栓尖部緊貼恥骨降支后緣，食指輕推導(dǎo)引器彎曲部繞恥骨前進(jìn)，當(dāng)錨栓尖部穿過(guò)閉孔內(nèi)肌和閉孔膜時(shí)有突破感后，放開(kāi)手柄，導(dǎo)引器位置不變。④上滑導(dǎo)引器釋放桿釋放錨栓，沿置入路徑反向撤出導(dǎo)引器；牽拉尿道下方平片網(wǎng)帶，將錨栓固定于閉孔膜。⑤同上法穿刺左側(cè)閉孔區(qū)，將可調(diào)錨栓放在閉孔膜外。⑥輕拉管狀吊帶柄部進(jìn)行張力調(diào)節(jié)，使片狀網(wǎng)帶平鋪于尿道中段下方，之間可容一血管鉗頭部通過(guò)。⑦膀胱注水300 ml，囑患者用力咳嗽并根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)吊帶進(jìn)行微調(diào)。⑧插入探針推進(jìn)吊帶鎖鎖住錨栓，鎖定吊帶長(zhǎng)度，取出探針，于尿道側(cè)面約前側(cè)溝水平剪除多余吊帶，吸收線縫合陰道切口。放置18號(hào)Foley導(dǎo)尿管并留置48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

主要評(píng)估尿失禁改善率、生活質(zhì)量和性功能改變情況。①手術(shù)效果通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的CST和1 h尿墊試驗(yàn)進(jìn)行客觀治愈率的評(píng)估，治愈標(biāo)準(zhǔn)[9]：CST陰性，1 h尿墊試驗(yàn)<2 g。②通過(guò)尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷(incontinence quality of life，I-QOL)和患者整體印象改善(patient global impression of improvement，PGI-I)問(wèn)卷進(jìn)行主觀治愈率和生活質(zhì)量評(píng)估。I-QOL問(wèn)卷共22項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)嚴(yán)重程度量化為1～5分，最后評(píng)分為(總分-22)/88×100(范圍0～100分)，用于評(píng)價(jià)尿失禁對(duì)生活質(zhì)量的影響[10]。PGI-I問(wèn)卷包含7個(gè)項(xiàng)目，用于評(píng)價(jià)治療的滿意度[11]：顯著改善、有改善、有點(diǎn)改善、沒(méi)有差別、有點(diǎn)差、比較差、很差。以顯著改善和有改善作為主觀治愈的標(biāo)準(zhǔn)。③術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月完成性功能調(diào)查問(wèn)卷，即以女性性功能指數(shù)(female sexual function index，F(xiàn)SFI)[12]進(jìn)行性功能評(píng)估。FSFI是一個(gè)含有19個(gè)項(xiàng)目的調(diào)查問(wèn)卷，包含6個(gè)方面，包括性欲、性喚起、陰道潤(rùn)滑、性高潮、性滿意度及性交疼痛，每個(gè)方面6分，共36分。術(shù)后FSFI評(píng)分升高定義為性功能改善，F(xiàn)SFI總分<26.55分作為劃界分?jǐn)?shù)來(lái)判斷是否有性功能障礙(female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)[13]。由于FSFI問(wèn)卷中沒(méi)有包含性交時(shí)是否有尿失禁的明確信息，因此，我們專門設(shè)定此項(xiàng)內(nèi)容的問(wèn)卷進(jìn)行手術(shù)前后對(duì)比。④并發(fā)癥包括術(shù)中和術(shù)后膀胱損傷，侵蝕，穿孔，侵入，血腫和排尿困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

36例手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間16.8min(13～26min)，平均術(shù)中出血量17ml(10～28ml)，平均留置尿管時(shí)間2.9d(2～5d)，平均住院6.6d(5～8d)。33例術(shù)后2d拔除尿管后B超測(cè)定膀胱完全或接近排空；3例測(cè)定膀胱殘余尿>100ml，經(jīng)再次留置尿管，術(shù)后6d內(nèi)均順利拔除并測(cè)得膀胱完全或接近排空。術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)出血、感染、網(wǎng)帶侵蝕、穿孔、排尿困難和新發(fā)尿急、尿頻。36例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超膀胱均可排空。

2.1 尿控情況

術(shù)后6個(gè)月隨訪，35例CST和1h尿墊試驗(yàn)均為陰性，1例術(shù)前SUI為Ⅲ級(jí)，復(fù)診時(shí)仍訴有漏尿癥狀，CST陽(yáng)性，1h尿墊試驗(yàn)4g，客觀治愈率為97.2%(35/36)。PGI-I問(wèn)卷顯著改善30例(83.3%)，有改善5例(13.9%)，有點(diǎn)改善1例(2.8%)。在主觀評(píng)價(jià)中，35例(97.2%)對(duì)術(shù)后控尿能力改善很滿意。I-QOL問(wèn)卷術(shù)前評(píng)分(56.21±7.24)分，術(shù)后6個(gè)月評(píng)分(89.35±5.37)分(t=-26.143，P=0.000)，表明患者尿失禁癥狀有顯著改善。

2.2 性功能

所有患者術(shù)后都恢復(fù)了性生活。術(shù)前性生活出現(xiàn)過(guò)尿失禁癥狀21例，術(shù)后6個(gè)月性生活時(shí)尿失禁癥狀均消失。術(shù)后FSFI總分比術(shù)前明顯提高，主要表現(xiàn)在性欲、性喚起、性高潮和性滿意度方面都有明顯提高(P<0.05)，在陰道潤(rùn)滑和性交疼痛方面術(shù)前后無(wú)明顯變化(P>0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)前21例(58.3%)FSFI總分<26.55，15例(41.7%)FSFI為正常分值(26.7～30.1分)。術(shù)后6個(gè)月FSFI正常的患者比例增至66.7%(24/36)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(McNemar檢驗(yàn)，P=0.766)。24例術(shù)后性功能改善，10例(27.8%)術(shù)后性功能無(wú)變化，2例術(shù)后性功能較術(shù)前差，F(xiàn)SFI評(píng)分術(shù)前分別為24.6、23.2分，術(shù)后分別為20.4、21.3分，主要表現(xiàn)為性交疼痛。

分

3 討論

SIS最大程度減少SUI術(shù)后發(fā)生疼痛和損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥更少和術(shù)后疼痛更輕，治愈率和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)與TVT-O相似[14，15]。ASIS與傳統(tǒng)吊帶手術(shù)有相似的治愈率，以及較高的生活質(zhì)量滿意度，與其他近期研究[16]結(jié)果一致。Abdel-Fattah等[17]對(duì)Ajust手術(shù)患者隨訪12個(gè)月數(shù)據(jù)表明治愈率達(dá)80%，且沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。本項(xiàng)研究中，術(shù)前1例SUIⅢ級(jí)患者，術(shù)前1 h尿墊試驗(yàn)31 g，術(shù)后復(fù)診時(shí)1 h尿墊試驗(yàn)4 g，尿失禁癥狀雖有改善未達(dá)完全治愈，可能由于Ajust吊帶所形成的“V”形結(jié)構(gòu)對(duì)于重度尿失禁的承托作用尚且不足，由于本組例數(shù)較少，需要進(jìn)一步臨床觀察才能得出結(jié)論。

由于在盆底功能障礙的女性患者中性功能障礙很普遍，本組術(shù)前高達(dá)58.3%(21/36)的患者符合性功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近期研究[1，4，5]顯示尿失禁患者使用FSFI評(píng)價(jià)為性功能障礙者多合并有盆腔臟器脫垂。不同的研究中，尿道中段懸吊帶對(duì)性功能的影響結(jié)果也不盡相同，一些研究報(bào)道該術(shù)式使性功能更差或無(wú)改變[4，5]，還有文獻(xiàn)[1]報(bào)道該手術(shù)對(duì)性功能有改善作用。不同的結(jié)果可能是源于不同的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)因素，包括不同年齡的患者群體，激素水平，解剖因素，以及同時(shí)行盆腔臟器脫垂手術(shù)。所有這些因素都能影響結(jié)果的判讀。

Wadie等[6]的研究認(rèn)為抗尿失禁手術(shù)會(huì)使陰道產(chǎn)生瘢痕、攣縮甚至造成網(wǎng)帶侵蝕，使患者的性生活不滿意。本研究中對(duì)患者FSFI問(wèn)卷調(diào)查顯示，術(shù)后6個(gè)月FSFI總分由(23.76±5.21)分提高至(27.37±5.14)分(P<0.0001)，尤其在性欲、性喚起、性高潮、性滿意度4個(gè)方面的分?jǐn)?shù)明顯提高，且有顯著性差異，無(wú)性功能障礙的SUI患者由術(shù)前41.7%(15/36)增加至術(shù)后66.7%(24/36)。由于術(shù)前、術(shù)后患者性交過(guò)程中尿失禁癥狀的明顯改善，患者性功能指數(shù)顯著提高，從而證實(shí)Ajust懸吊帶手術(shù)改善了患者術(shù)后的性生活質(zhì)量。因此，我們認(rèn)為SIS手術(shù)患者的獲益遠(yuǎn)超過(guò)手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥，與較早Brubaker等[18]的研究結(jié)論相似。因此，我們認(rèn)為尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)有著較高的患者性生活滿意度和較低的并發(fā)癥。盡管一些研究顯示婦科泌尿手術(shù)后性功能沒(méi)有改變或更差，我們的研究得到是SIS手術(shù)性功能方面積極的結(jié)果。

本研究隨訪時(shí)間較短，只有6個(gè)月，觀察例數(shù)不多，尚無(wú)法比較絕經(jīng)前和絕經(jīng)后患者FSFI的差別。FSD在女性患者中常伴隨有盆腔臟器脫垂和尿失禁，但對(duì)該方面的研究尚少，我們需要得到盆腔脫垂手術(shù)和抗尿失禁手術(shù)對(duì)性功能和生活質(zhì)量影響的更多數(shù)據(jù)和結(jié)果，以便確定最佳的手術(shù)方案，從而使患者受益。

1 Glavind K, Larsen T, Lindquist AS. Sexual function in women before and after tension-free vaginal tape operation for stress urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand,2014,93(10):986-990.

2 Oh SJ, Ku JH, Choo MS, et al. Health-related quality of life and sexual function in women with stress urinary incontinence and overactive bladder. Int J Urol, 2008,15(1):62-67.

3 Thiagamoorthy G, Srikrishna S, Cardozo L. Sexual function after urinary incontinence surgery. Maturitas, 2015, 81(2):243-247.

4 Mazouni C, Karsenty G, Bretelle F, et al. Urinary complications and sexual function after the tension-free vaginal tape procedure. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2004,83(10):955-961.

5 Cayan F, Dilek SV, Akbay E, et al. Sexual function after surgery for stress urinary incontinence: vaginal sling versus Burch colposuspension. Arch Gynecol Obstet, 2008,277(1):31-36.

6 Wadie BS, Mansour A, El-Hefnawy AS, et al. Minimum 2-year follow-up of midurethral slings, effect on qualitiy of life, incontinence impact and sexual function. Int Urogynecol J, 2010,21(12):1485-1490.

7 Ingelman-Sundberg A. Urinary incontinence in woman, excluding fistulas. Acta Obstet Gynecol Scand， 1952，31(3):266-291.

8 張雪培.單切口可調(diào)節(jié)AjustTM吊帶治療女性壓力性尿失禁初步研究.臨床泌尿外科雜志,2012,21(12):916-919.

9 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組.女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(試行).中華婦產(chǎn)科雜志,2011,10(46):796-798.

10 朱 蘭,郎景和,主編. 女性盆底學(xué). 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014. 230.

11 Yalcin I, Bump RC. Validation of two global impression questionnaires for incontinence. Am J Obstet Gynecol,2003,189(1):98-101.

12 Rosen R, Brown C, Heiman J, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther, 2000,26(2):191-208.

13 Wiegel M, Meston C, Rosen R. The female sexual function index(FSFI): cross-validation and development of clinical cut-off scores. J Sex Marital Ther,2005,31(1):1-20.

14 Mostafa A, Lim CP, Hopper L, et al. Single-incision mini-slings versus standard midurethral slings in surgical management of female stress urinary incontinence: an updated systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications. Eur Urol,2014,65(2):402-427.

15 岳青芬，劉宏改，邢 燕.TVT-O治療壓力性尿失禁89例的中期隨訪報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):1100-1102.

16 Pickens RB, Klein FA, Mobley JD, et al. Single-incision mid-urethral sling for treatment of female stress urinary incontinence. Urology,2011,77(2):321-324.

17 Abdel-Fattah M, Agur W, Abdel-All M, et al. Prospective multi-centre study of adjustable single-incision mini-sling (Ajust) in the management of stress urinary incontinence in women: 1-year follow-up study. BJU Int,2012,109(6):880-886.

18 Brubaker L, Chiang S, Zyczynski H, et al. The impact of stress incontinence surgery on female sexual function.Am J Obstet Gynecol,2009,200(5):562.e1-e7.

(修回日期：2015-12-29)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

A Short-term Evaluation on Sexual Function and Quality of Life After Adjustable Single Incision Sling for the Treatment of Stress Urinary Incontinence

XuZhen,WangChenyang,ChenZhilong,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China

WangWuliang,E-mail:wangwuliang888@sina.com

Objective To evaluate the outcome of sexual function and quality of life after adjustable single incision sling for the treatment of stress urinary incontinence (SUI). Methods A prospective study was made on 36 female patients from January 2013 to June 2014 with a symptomatic primary SUI. We used cough-test, pad-test, the score of incontinence quality of life (I-QOL), patient global impression of improvement (PGI), and female sexual function index (FSFI) before and after operation to estimate the subjective and objective cure rates and changes of quality of life and sexual function. Results The operations were finished successfully in all the 36 cases. We observed no intraoperative complications. All the patients completed a 6-month follow-up. The subjective and objective cure rates were both 97.2% (35/36). The scores of I-QOL were improved significantly [preoperative score (56.21±7.24) points vs. postoperative score (89.35±5.37) points,t=-26.143,P=0.000]. Significant improvement was seen in the FSFI total scores [preoperative score (23.76±5.21) points vs. postoperative score (27.37±5.14) points,t=-3.624，P=0.000]. Among the 6 domain scores of the FSFI, 4 domain scores were improved significantly, including Desire [preoperative score (3.21±0.63) points vs. postoperative score (3.97±0.92) points,t=-3.078,P=0.004], Arousal [preoperative score (3.75±1.08) points vs. postoperative score (4.41±0.92) points,t=-2.683,P=0.012], Organism [preoperative score (3.93±1.23) points vs. postoperative score (4.56±0.85) points,t=-2.952,P=0.008] and Satisfaction [preoperative score (4.37±1.09) points vs. postoperative score (5.32±0.79) points,t=-2.417,P=0.022]. It also showed an increased number of patients without female sexual function from 41.7% (15/36) preoperatively to 66.7% (24/36) postoperatively, but no significant difference was observed (McNemar test,P=0.766). Conclusions Use of the adjustable single incision sling is an effective method to improve quality of life and sexual function for patients with grade Ⅰand Ⅱ SUI. The curative effect is not sure for patients with grade Ⅲ SUI, which need further investigation.

Stress urinary incontinence; Adjustable single incision sling; Sexual function; Quality of life

A

1009-6604(2016)04-0333-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.012

2015-06-04)

*通訊作者，E-mail：wangwuliang888@sina.com