淺談心腎綜合征的中醫(yī)認(rèn)識與治療

楊正　于文明（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京　100029）

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淺談心腎綜合征的中醫(yī)認(rèn)識與治療

楊正于文明
（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

【摘要】心腎綜合征為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所定義的疾病，中醫(yī)在長期醫(yī)療實踐中，有對相似疾病治療的記載，現(xiàn)代中醫(yī)臨床應(yīng)用經(jīng)方治療心腎綜合征亦有一定的嘗試。筆者通過結(jié)合古今文獻(xiàn)醫(yī)案等資料與現(xiàn)代臨床報道內(nèi)容等進(jìn)行分析探討，以期為心腎綜合征的中醫(yī)治療提供有益臨床的思考。

【關(guān)鍵詞】心腎綜合征心腎相關(guān)治療醫(yī)案

心腎綜合征（CRS）是由心臟或腎臟由于急性或慢性功能障礙而導(dǎo)致另一器官急性或慢性功能損傷的臨床綜合征，多以難糾正的心力衰竭或腎衰竭為特點，以尿量顯著減少、頑固性水腫、喘憋不能平臥等為主要臨床表現(xiàn)。自CRS明確提出以來，其在臨床和科研領(lǐng)域日益受到重視，目前國際標(biāo)準(zhǔn)將其分為5型:Ⅰ型急性心腎綜合征為由急性心功能惡化導(dǎo)致的腎臟損傷或功能損傷；Ⅱ型慢性心腎綜合征為慢性心功能異常導(dǎo)致的腎臟損傷或功能損傷；Ⅲ型急性腎心綜合征由急性腎功能惡化導(dǎo)致心臟損傷或功能不全；Ⅳ型慢性腎心綜合征為因慢性腎功能異常導(dǎo)致的心臟疾??；Ⅴ型繼發(fā)性心腎綜合征為全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的心腎功能同時異常［1］。中醫(yī)臟腑理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的臟器在內(nèi)涵和外延上有所差異，兩者無對等關(guān)系［2］，但中醫(yī)臟腑理論以實質(zhì)臟器為基礎(chǔ)并認(rèn)為五臟六腑通過經(jīng)絡(luò)相連、氣血相通，而CRS涉及心、腎兩個臟器的病變，故現(xiàn)代中醫(yī)臨床有從“心腎相關(guān)”理論分析CRS的病因病機(jī)，并采用相關(guān)的方法進(jìn)行治療［3-4］。現(xiàn)就中醫(yī)對本病的認(rèn)識與治療手段敘述如下。

1　中醫(yī)對CRS的認(rèn)識

1.1心腎生理關(guān)系中醫(yī)理論認(rèn)為，心主血脈，主一身之陽氣，為陽中之陽；腎主水，主一身之陰液，為陰中之太陰。心居胸中屬陽，五行屬火；腎在腹中屬陰，五行屬水。心腎除了自身陰陽水火相交之外，在整體上心與腎的關(guān)系即上下陰陽水火的關(guān)系。生理狀態(tài)下，心火下降于腎，與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水上濟(jì)于心，使心火不亢，兩者“水火相濟(jì)”，朱丹溪在《格致余論》中提出“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”。此外，心腎陽氣為一身陽氣之根本，以心為君火，腎為相火，并以“君火以明，相火以位”描述兩者生理作用；而心主化赤，腎主藏精，精血相滋?？梢?，心腎相交和心腎陰陽相間互轉(zhuǎn)化共同維持機(jī)體正常功能。

1.2CRS對應(yīng)中醫(yī)相關(guān)疾病CRS臨床上常表現(xiàn)為心悸氣短、咳喘、水腫、小便困難、乏力等癥狀，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)雖無“心腎綜合征”這一病名，但歷代中醫(yī)典籍中不乏對CRS臨床癥狀表現(xiàn)相同或相似疾病的論治記載?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。夫水者，循津液而流也。腎者水臟，主津液，主臥與喘也”；《藏氣法時論》曰“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出憎風(fēng)”?！督饏T要略》中水氣病篇、痰飲咳嗽病篇等亦載“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣，脈雙弦者寒也，皆大下后虛，脈偏弦者，飲也”；“少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。脈得諸沉者，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重”。根據(jù)歷代醫(yī)學(xué)典籍的描述，CRS的治療可參考“心悸”“心水”“喘證”“水腫”“癃閉”“痰飲”等疾病辨證施治。

1.3CRS病因病機(jī)CRS多見于合并冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的老年患者，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，《千金翼方》曰“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退”，心為五臟六腑之大主，腎藏元陰元陽，人體機(jī)能的衰退必從心腎開始。心腎同為少陰，心腎同病可見少陰陽衰溫煦無力，蒸騰水氣不利，氣不化水，造成水飲內(nèi)停，水液泛溢肌膚，則為水腫；陽虛不能推動血脈運行，血行遲緩則瘀血阻絡(luò)，若瘀血閉阻心脈造成心神失養(yǎng)，則可發(fā)為心悸；“血不利則為水”［5］，血瘀加重水飲之患，從而“積水成飲，飲凝成痰”；痰飲留于胃腸則可見水走腸間，瀝瀝有聲，出現(xiàn)腹脹、納差、便溏等；飲流脅下則為懸飲，可見咳唾引痛、呼吸困難、咳逆喘息；流于四肢則為溢飲，可見身體疼重；飲聚于胸肺則為支飲，可見咳逆短氣不得臥?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRS的出現(xiàn)伴隨中醫(yī)證候從氣（陰）不足向陽虛水飲證候演變和心病及腎、心腎同病過程［6］，綜上可知，CRS病位在心、腎兩臟，涉及脾、肺功能失司；其病機(jī)可概括為“本虛標(biāo)實”，“本虛”主要為心腎陰陽兩虛，心腎不交，“標(biāo)實”主要為病理產(chǎn)物瘀血、水濕、痰飲等的蓄積。

2　CRS的中醫(yī)治療

根據(jù)CRS的臨床表現(xiàn)辨證論治，中醫(yī)可從水、血論治，兼顧心腎陰陽，臨床上采用溫腎化氣、溫心降逆、健脾行水、通利膀胱等以治其本，利水、活血等方法以治其標(biāo)可獲良效［7-8］?！秱摗吩谏訇幤闹委熤校浞煮w現(xiàn)出心腎二者在生理、病理上密切關(guān)系并提出了疾病治療的相應(yīng)方藥［9］，現(xiàn)以經(jīng)方真武湯、苓桂術(shù)甘湯治療CRS為例。

2.1真武湯在本病中的應(yīng)用真武湯出自《傷寒論》82、316條，82條云“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”；316條云“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。真武湯由附子、茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜5味藥物組成，其證病在少陰，為治療腎陽虛耗，陽虛水泛之劑，有溫陽化水之功效?！秱刚啤吩弧叭粜南录露世洌聿p動者，因虛而腎水上犯也，宜真武湯，以鎮(zhèn)腎水”?！秱畬ぴ础肥銎浞搅x言“少陰主里，宜真武湯鎮(zhèn)之。方中茯苓白術(shù)，培土以制水也，生姜附子溫中以散寒也，更加芍藥斂少陰浮越之氣，使水得坎止而歸其故宅”。

應(yīng)用真武湯治療CRS相似疾病在古代醫(yī)案中多有記載，《王孟英醫(yī)案》錄“孟英治其令叔王丈，高年痰嗽，喘逆礙臥，肢冷顴紅，飲食不進(jìn)，與真武湯而安”［10］；《續(xù)名醫(yī)類案》載“吳孚先治趙太學(xué)，患水氣咳嗽而喘，誤作傷風(fēng)，概投風(fēng)藥，面目盡腫，喘逆愈甚。曰:風(fēng)起則水涌，藥之誤也。以真武湯溫中鎮(zhèn)水，諸癥悉平”［11］。此兩則醫(yī)案中患者皆可見陽虛水泛之病機(jī)，同用真武湯以溫陽利水，方證相應(yīng)，故治療收到良好的效果。CRS因其臨床癥狀與病機(jī)與此兩則古代醫(yī)案相似，治療上可資參考。

現(xiàn)代臨床上，歐陽秋芳等［12］應(yīng)用真武湯對心腎綜合征患者進(jìn)行治療并檢測腎微循環(huán)及腎功能，發(fā)現(xiàn)常規(guī)西藥聯(lián)合真武湯治療，可增強(qiáng)患者腎微循環(huán)灌注及腎功能，改善臨床癥狀；于江等［13］應(yīng)用加味真武湯聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療心腎綜合征，發(fā)現(xiàn)加味真武湯可縮短心腎綜合征患者行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過的上機(jī)時間及較快緩解心衰癥狀。此外，應(yīng)用真武湯原方或化裁［14］、真武湯與抵當(dāng)湯合方［15］等，臨床報道可以明顯改善CRS患者的癥狀。

2.2苓桂術(shù)甘湯在本病中的應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯方出自《傷寒論》第67條，條文云“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中述“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩者，苓桂術(shù)甘湯主之”，“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。苓桂術(shù)甘湯由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草等4味藥物組成，原方茯苓四兩為君藥，其性平而走下，以消飲氣；桂枝、甘草溫以化氣；白術(shù)溫以健脾，其主證為脾不運水，陽虛水泛?！督饏T要略》提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，苓桂術(shù)甘湯亦為治療痰飲的代表方劑。

古代醫(yī)案載有應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯加減治療陽虛飲?？却陌咐渡魑逄弥悟炰洝蜂洝扒f竹生內(nèi)，喘咳臥甚，已延一載，脈滑苔白。虛體邪飲上逆之故也，治以溫降……喘咳復(fù)作，仍不能臥，心悸肢冷，脈弦細(xì)，舌白膩。飲邪為患，溫藥和之。苓桂術(shù)甘湯加杏仁、旋覆花、半夏、橘皮”［16］。醫(yī)案中患者脾陽虛衰，飲邪為患，治療用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲對應(yīng)主證的同時，在原方上隨證加減，方證相應(yīng)從而取得良好療效。對于有相似臨床表現(xiàn)的CRS的患者，亦可以采用從脾論治以溫陽化飲、交通心腎。清代醫(yī)家李用粹曰“五臟之精華，悉運于脾，脾旺則心腎相交”，《醫(yī)宗金鑒》載“脾陽茍不運，心腎必不交”，脾臟位于中焦樞紐之處，斡旋上下水火陰陽交通。對于脾陽虛水停為主的CRS患者，可通過治脾達(dá)到心腎同治的目的，故亦有見應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯加減對證治療的現(xiàn)代臨床報道［17］。目前，苓桂術(shù)甘湯還廣泛應(yīng)用于慢性心力衰竭［18-19］、慢性腎臟疾?。?0］，以及消化系統(tǒng)［21］、神經(jīng)系統(tǒng)［22］等疾病的治療中。

3　結(jié)　語

近幾年來，隨著CRS的明確提出，對其研究也日益受到關(guān)注。探討CRS的中醫(yī)認(rèn)識和治療，需要回歸中醫(yī)的整體觀，研究CRS狀態(tài)下人體的整體反應(yīng)并建立對CRS的動態(tài)認(rèn)識，如CRS患者以腎陽虛水泛為主時，可選用真武湯；脾陽虛水泛為主時，可選用苓桂術(shù)甘湯；而當(dāng)患者病情發(fā)展或兼有瘀血、水濕、痰飲等時，則應(yīng)在原方基礎(chǔ)上化裁，如CRS患者血瘀明顯時，可合用抵當(dāng)湯；陽虛水停，咳喘重者，可合用葶藶大棗瀉肺湯等。

通過分析、對比和借鑒古今中醫(yī)臨床治療CRS或相似疾病案例與經(jīng)驗，可分析CRS的中醫(yī)病因病機(jī)，挖掘理法治則，預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸。而通過對CRS病理狀態(tài)的還原重構(gòu)，則利于中醫(yī)思維的運用，從而采用相應(yīng)的中醫(yī)辨證方法體系，提出相應(yīng)的治療方法。在今后的臨床治療和研究中，還可以結(jié)合計算機(jī)數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)對臨床采集的相關(guān)癥狀、方藥等信息進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計、數(shù)據(jù)挖掘等，進(jìn)一步分析歸納CRS的臨床特點以及治療有效的方藥配伍，為中醫(yī)治療CRS提供有價值的參考。

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中圖分類號:R541

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0092-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.030

收稿日期（2015-06-08）