舌癌病人預(yù)后及其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響因素

李松航

綜述

舌癌病人預(yù)后及其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響因素

李松航

作者單位：110000 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院

舌鱗癌是口腔癌中最常見的腫瘤，影響病人的面容美觀、語言、咀嚼、吞咽、味覺等功能，且因?yàn)樯喟┯休^高的轉(zhuǎn)移率，在手術(shù)中除擴(kuò)大切除原發(fā)病灶外，原發(fā)病灶的鄰近區(qū)域，包括頜骨、口底組織、頸部淋巴結(jié)也常需要進(jìn)行病灶清除。而在進(jìn)行擴(kuò)大切除原發(fā)病灶的同時(shí)，常會(huì)造成語言、咀嚼、吞咽功能障礙，從而嚴(yán)重影響舌癌病人術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，了解及研究舌癌病人預(yù)后及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響因素，對于提高舌癌病人的生存質(zhì)量具有重要意義。

舌癌；預(yù)后；語音恢復(fù)；遠(yuǎn)期生存質(zhì)量；影響因素

舌癌是在口腔頜面部患病率最高的惡性腫瘤，而且由于舌癌會(huì)影響病人的面容美觀、語言、咀嚼、吞咽、味覺等功能，因此，了解及研究舌癌病人的預(yù)后及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響因素對提高舌癌病人生活質(zhì)量有很大幫助。研究顯示，病人的性別、年齡、舌癌的發(fā)生部位、淋巴結(jié)性質(zhì)為影響舌癌預(yù)后的重要因素。對于行舌切除術(shù)的舌癌病人，發(fā)音障礙為其所面臨的主要問題，因此，通過使用各種修復(fù)體及采用有效的語音治療方法，對于提高舌癌病人術(shù)后的語音清晰度和語音恢復(fù)具有至關(guān)重要的作用。而年齡、臨床分期、下頜骨骨段切除、有無放療等為影響舌癌病人遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的重要因素。筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料總結(jié)影響舌癌病人預(yù)后的重要因素、舌癌病人術(shù)后的語音恢復(fù)方法及舌癌病人遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響因素，以期提高舌癌病人的生存質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 影響舌癌病人預(yù)后的重要因素

1.1性別、年齡 曹麗珍等對276例舌癌術(shù)后病例的分析發(fā)現(xiàn)：男性病人的生存率低于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而不同年齡組病人的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)［1］。這項(xiàng)研究結(jié)果說明，舌癌病人的生存率與性別相關(guān)，而與年齡無關(guān)。這可能與男性病人的日常生活習(xí)慣及工作中精神壓力有關(guān)。

1.2舌癌的臨床分期 原發(fā)病灶大小、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移決定著舌癌的臨床分期。很多研究學(xué)者認(rèn)為，生存率與原發(fā)病灶的浸潤深度密切相關(guān)。研究證實(shí)，原發(fā)病灶的大小與生存率之間呈負(fù)相關(guān)，臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期的病人生存率顯著低于臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的病人，說明臨床分期越高、癌細(xì)胞分化程度越低的舌癌病人術(shù)后生存率要顯著低于臨床分期低的病人［2］。因此，為了提高舌癌病人的遠(yuǎn)期療效，要堅(jiān)持早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的原則，并進(jìn)行定期隨訪。

1.3舌癌的發(fā)生部位 舌癌的發(fā)生部位和病人的生存率可能存在著一定的相關(guān)性。曹麗珍等的研究發(fā)現(xiàn)舌根癌的患病率較鐘外生等［3］報(bào)道的有所升高，可能與舌根癌的發(fā)病部位更加隱蔽、不易被病人發(fā)覺有關(guān)，同時(shí)，舌根癌的病程相對其他部位的舌癌更長、惡性程度也更高、淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性更大，故舌根癌的預(yù)后明顯較舌體癌低，此結(jié)論與鐘外生所報(bào)道的舌根癌與舌體癌病人生存率相接近的結(jié)論不同，這是否與舌癌手術(shù)中采取皮瓣組織修復(fù)的方法有關(guān)，仍需要進(jìn)一步的探討與研究。

1.4淋巴結(jié)的性質(zhì) 舌癌是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與舌癌病人的生存率密切相關(guān)。舌鱗癌早期預(yù)后較好，但有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，其生存率將明顯下降［3］。曹麗珍等研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)陽性病人的生存率顯著低于淋巴結(jié)陰性者，說明舌癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，預(yù)后越差。因此，無論舌癌病人是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在手術(shù)中實(shí)行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃是十分必要的。現(xiàn)在也提倡對臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期的舌癌病人及淋巴結(jié)陽性者實(shí)行綜合治療。

1.5 手術(shù)切緣 何升騰等對417例舌癌手術(shù)切緣陽性病人的研究顯示，病人術(shù)后3年的生存率為34.3%、5年生存率為21.3%；對手術(shù)切緣陰性的754例病人研究顯示，其3年生存率為92.6%、5年生存率為85.0%；二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。因此，可以得出，手術(shù)切緣陽性者相對手術(shù)切緣陰性者生存率低。

2 舌癌病人術(shù)后的語音恢復(fù)

由于舌癌的惡性程度高，腫瘤生長迅速，其侵襲性、破壞性大，因此，在臨床上更多的采用以手術(shù)為主的綜合治療方式。早期進(jìn)行手術(shù)切除是舌癌治療的關(guān)鍵，但與此同時(shí)也導(dǎo)致了舌癌病人術(shù)后的語言障礙，無法發(fā)音和用語言進(jìn)行交流，嚴(yán)重影響了舌癌病人的生活質(zhì)量。對于實(shí)行舌切除術(shù)后的病人，手術(shù)重建是恢復(fù)病人語言功能的第一步也是關(guān)鍵一步，然而，僅依靠外科手術(shù)治療對病人的語言功能恢復(fù)十分有限，所以，常需要配合以非手術(shù)治療。舌癌病人術(shù)后語言功能的非手術(shù)治療包括使用語音修復(fù)體修復(fù)和進(jìn)行語音治療兩個(gè)方面。傳統(tǒng)的語音修復(fù)體有腭板和下頜舌修復(fù)體，兩者的作用均為協(xié)助殘余舌體的發(fā)音運(yùn)動(dòng)。隨著科學(xué)與醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，制作語音修復(fù)體的方法也從傳統(tǒng)語音修復(fù)體的單純手工設(shè)計(jì)制作，進(jìn)入計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制作的新時(shí)代。在行舌癌切除術(shù)后，口腔頜面部咀嚼肌和舌肌都發(fā)生了很大的變化，同時(shí)會(huì)伴有頰部軟組織和口腔黏膜軟組織粘連，這會(huì)給舌體修復(fù)帶來極大的困難。而采取語音治療和義齒修復(fù)，將會(huì)取得滿意的療效［5］。

語音治療即語音恢復(fù)訓(xùn)練，具體方法如下。①殘存舌體、再造舌體的運(yùn)動(dòng)：舌癌術(shù)后30d，讓病人張口，囑其將舌體前伸，隨后使舌體進(jìn)行左右方向運(yùn)動(dòng)并向口角擺動(dòng)，然后用舌尖進(jìn)行上下方向運(yùn)動(dòng)，即舔至上唇后轉(zhuǎn)而舔至下唇；使用吸管吸食水及飲料，并將舌體向后縮至口腔后部，使舌體得到更深層次的恢復(fù)訓(xùn)練；使舌體在口腔內(nèi)做抬起和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以恢復(fù)舌的靈活性，以上恢復(fù)動(dòng)作3次/d，30 min/次。②語音練習(xí)：舌癌術(shù)后10d即可開始訓(xùn)練。最開始時(shí)先練習(xí)“a， o， u”等元音字母發(fā)音，隨后使口角向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)出“yi”音，從簡單的單音節(jié)元音和輔音，逐漸過渡到多音節(jié)和較為復(fù)雜的詞組進(jìn)行訓(xùn)練。同時(shí)可以進(jìn)行查數(shù)字和開閉口練習(xí)，也要對唇部肌肉進(jìn)行練習(xí)?？梢酝ㄟ^漢語腭裂語音字母表，在了解舌癌術(shù)后病人的殘存舌體及再造舌體情況以后，再進(jìn)行更有針對性的運(yùn)動(dòng)技巧指導(dǎo)及錯(cuò)誤糾正。在開始階段，語音康復(fù)訓(xùn)練2次/d，后期可逐步增加，可提升為4～6次/d。③語音清晰度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)根據(jù)“漢語語音清晰度測試表”，從中隨機(jī)抽取30個(gè)漢字讓病人進(jìn)行發(fā)音，字間間隔時(shí)間應(yīng)≥1 s，測試結(jié)果應(yīng)由3個(gè)專業(yè)人士進(jìn)行評定，并根據(jù)病人的發(fā)音情況進(jìn)行評分。所得分值為：正確字?jǐn)?shù)/總字?jǐn)?shù)×100分，3個(gè)專業(yè)人士評分的平均值為最終得分［6］。④控制口腔衛(wèi)生：應(yīng)囑病人保持口腔清潔，用餐后漱口，戒煙、戒酒，應(yīng)盡量避免食用過辣、過涼、過熱的食物，應(yīng)多進(jìn)食較為柔軟且易消化的食物。鼓勵(lì)病人平時(shí)多進(jìn)行語音恢復(fù)訓(xùn)練，不大張嘴，定期進(jìn)行放化療，按時(shí)復(fù)查［7］。

舌體功能的恢復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，隨著舌體活動(dòng)的增多，殘存舌體可以逐漸適應(yīng)在缺陷情況下舌體的運(yùn)動(dòng)，逐漸可以恢復(fù)語言和進(jìn)食功能，同時(shí)還可以起到清潔口腔的作用，以便口腔自潔。目前，舌癌最根本及最有效的治療方式為手術(shù)治療，病人＞5年生存率約為60%，所以，降低致殘率是舌癌術(shù)后的重要任務(wù)及目標(biāo)之一。舌癌病人術(shù)后的康復(fù)治療與訓(xùn)練中，語音訓(xùn)練是一個(gè)較為主要的內(nèi)容，其對于恢復(fù)舌癌病人術(shù)后的語言功能具有明顯的作用，在語音訓(xùn)練過程中，病人能主動(dòng)和他人進(jìn)行交流并表達(dá)自己的需求，這既調(diào)動(dòng)了病人的積極性，使其調(diào)整了對生活的態(tài)度，也提高了舌癌病人術(shù)后的生活質(zhì)量。在整個(gè)訓(xùn)練過程中，應(yīng)該激勵(lì)并培養(yǎng)病人的信心，避免產(chǎn)生厭倦情緒。語音訓(xùn)練是一個(gè)艱苦而漫長的過程，必須堅(jiān)持到底，并做好康復(fù)指導(dǎo)、康復(fù)宣教和定期隨訪［8］。

語音治療在口腔頜面外科功能重建領(lǐng)域占有非常重要的地位，在國內(nèi)尤其是在腭咽功能閉合不全和唇腭裂術(shù)后病人的語音恢復(fù)方面應(yīng)用十分普遍，且療效也較為理想，但對于舌癌病人術(shù)后語音治療的研究，國內(nèi)卻相對貧乏。國外曾有文件報(bào)道，語音治療對于術(shù)后語音恢復(fù)至關(guān)重要，因?yàn)檎Z音治療能提高舌癌病人術(shù)后甚至舌大部分切除者的語音清晰度。對于采取不同手術(shù)方式治療的舌癌病人，其語音治療的側(cè)重點(diǎn)亦不同：對于舌全切除者，恢復(fù)重點(diǎn)是使病人在發(fā)音過程中唇和下頜運(yùn)動(dòng)達(dá)最大程度，同時(shí)改變發(fā)音中的停頓、維時(shí)、強(qiáng)度和音調(diào)等特征，從而提高其語音清晰度；而對于舌部分切除者，恢復(fù)的重點(diǎn)是使殘存舌體能產(chǎn)生有效的代償性舌運(yùn)動(dòng)和舌腭接觸。語音治療的最終目的是使舌切除術(shù)后的病人能最大限度地利用舌剩余組織、移植組織及相鄰組織，提高語音清晰度。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的高速發(fā)展，各種游離組織瓣修復(fù)較大型的口腔頜面部軟組織缺損得到越來越多的臨床應(yīng)用，既提高了舌癌病人的生存質(zhì)量，又?jǐn)U大了局部晚期口腔腫瘤手術(shù)治療的適應(yīng)證［9］。而由于游離股前外側(cè)皮瓣組織量豐富，有豐富的血運(yùn)且可切取面積較大，是目前臨床用于口腔頜面部腫瘤術(shù)后修復(fù)最為理想的皮瓣之一［10］。同時(shí)，舌癌病人術(shù)后語音相關(guān)的手術(shù)重建治療方法及語音修復(fù)體的制作技術(shù)仍需要改進(jìn)，才能最終實(shí)現(xiàn)提高舌癌病人術(shù)后生存質(zhì)量的目標(biāo)。

3 舌癌病人遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響因素

舌癌手術(shù)會(huì)影響病人的咀嚼、發(fā)音、吞咽、味覺等功能，然而這些生理功能的降低或減弱會(huì)嚴(yán)重影響舌癌病人的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。病人的自身因素及術(shù)中術(shù)后諸多因素均會(huì)對其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量產(chǎn)生影響。楊朝暉等［11］對71例行舌癌手術(shù)治療后無瘤生存5～15年病人的病歷資料分析顯示：年齡因素中，工作項(xiàng)有顯著性差異；臨床分期中，吞咽項(xiàng)、語言項(xiàng)有顯著性差異；下頜骨骨段切除對容貌和咀嚼能力有顯著影響，有、無放療在疼痛、行動(dòng)、咀嚼、吞咽、唾液腺、味覺、肩功能和心情項(xiàng)均有顯著差異。其他因素雖然對舌癌病人術(shù)后的生存質(zhì)量并無顯著影響，但個(gè)別指標(biāo)仍有顯著影響：T分期對吞咽、語言功能有顯著影響；RND、FND因素對容貌、肩功能有顯著影響；游離皮瓣修復(fù)對語言功能有顯著影響；下頜骨方塊切除因素對咀嚼項(xiàng)有顯著影響。

調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)［12］，舌癌病人的生存質(zhì)量在男女之間無任何差別，在情感和焦慮方面也無差異，這可能與調(diào)查對象長期無瘤生存，心理憂郁和焦慮逐漸消退有關(guān)；腫瘤的大小對生存質(zhì)量的影響在吞咽和語言項(xiàng)存在差別，因?yàn)槟[瘤的大小直接影響舌體的切除范圍及病人的預(yù)后；早期舌癌病人及未進(jìn)行放療的舌癌病人，與晚期舌癌病人和進(jìn)行輔助放療的病人相比較，其吞咽功能相關(guān)的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量更好。

綜合治療是影響舌癌病人生存質(zhì)量最重要的因素，目前公認(rèn)的是，中、晚期舌癌病人均應(yīng)采用綜合治療，同時(shí)對舌部缺損進(jìn)行修復(fù)治療。游離皮瓣修復(fù)舌缺損僅對舌癌病人語言清晰度有顯著影響，而對總生存質(zhì)量無影響。進(jìn)行皮瓣修復(fù)后，由于舌部缺少了神經(jīng)的支配，僅依靠殘余頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌和舌腭肌的作用，因此，保留舌外肌的多少，在很大程度上影響語言、吞咽等功能。舌體缺損不僅影響口腔共鳴腔的大小，還影響舌音、舌齒音、齒音、元音的發(fā)聲。皮瓣修復(fù)只是部分恢復(fù)口腔共鳴腔的大小，從而部分改善語音功能，未見到其他方面有何改善。

4 討論

由于舌癌的惡性程度較高，生長較快，侵襲性和破壞性大，因此，評估舌癌病人預(yù)后、研究舌癌病人生存質(zhì)量的影響因素，對提高其生存質(zhì)量有著至關(guān)重要的作用。通過性別、年齡、臨床分期、舌癌部位、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來評估病人的預(yù)后，以便采取相應(yīng)措施。而同時(shí)也要對病人自身及術(shù)中、術(shù)后的諸多影響因素加以重視，如年齡、臨床分期、下頜骨骨段切除、有無放療、腫瘤的大小、游離皮瓣的修復(fù)等，均影響舌癌病人的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。對于行舌次全切或全切者，使用游離皮瓣、肌皮瓣修復(fù)，均能使其語音功能在不同程度上得到恢復(fù)。應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后對這些因素加以評估和重視，努力提高舌癌病人在術(shù)后的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。舌癌病人術(shù)后的語音訓(xùn)練也對其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量產(chǎn)生重要影響，因此，對舌癌病人舌功能的康復(fù)教育至關(guān)重要。舌癌病人的語音治療需要病人家屬及醫(yī)護(hù)人員的積極配合，使病人消除心里顧慮、對生活充滿信心，重新回到生活當(dāng)中。生理上存在障礙的病人需要進(jìn)行功能訓(xùn)練，適應(yīng)缺陷條件下的生理狀態(tài)，并增強(qiáng)體質(zhì)，提高抵抗力，以提高其生存質(zhì)量，使其勇敢的面對生活，重新步入社會(huì)的大家庭中。

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