甲狀腺結(jié)節(jié)的全科診療思維

趙心

全科醫(yī)學(xué)知識(shí)窗

甲狀腺結(jié)節(jié)的全科診療思維

趙心

作者單位：110001 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

文章介紹甲狀腺結(jié)節(jié)的全科診療思維。

甲狀腺；結(jié)節(jié)；全科；診療思維

近年來(lái)，隨著社會(huì)的飛速發(fā)展及生活水平的不斷提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率及社區(qū)檢出率在不斷提高，根據(jù)《國(guó)家甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》提示，作為全科醫(yī)生或基層醫(yī)生，需要掌握常規(guī)的甲狀腺結(jié)節(jié)的全科診療流程，本文將作一詳細(xì)闡述。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的含義

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變。能觸及但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率

甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見(jiàn)。觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為3%～7%，超聲檢測(cè)偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為20%～76%[1]。此外，在觸診中發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者中，20%～48%經(jīng)超聲檢查為多個(gè)結(jié)節(jié)。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等壓迫癥狀。

下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②全身放射治療史；③有分化型甲狀腺癌(DTC)、甲狀腺髓樣癌(MTC)或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征(如Cowden 綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等)的既往史或家族史；④男性；⑤結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速；⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變(炎癥、息肉等)；⑦伴吞咽困難或呼吸困難；⑧結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，與周圍組織粘連、固定；⑨伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大[2]。

4 甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素(TSH)水平。研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正?；蛏哒遊3]。

甲狀腺球蛋白(Tg)是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌。多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)等，因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[4]。降鈣素(Ct)由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)分泌。血清Ct＞100 pg/mL提示MTC。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但＜100 ng/mL時(shí)，診斷MTC的特異性較低[5]。

高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。對(duì)觸診懷疑，或是在X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射斷層成像(PET)檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查。頸部超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地(實(shí)性或囊性)、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況，同時(shí)評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性：①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個(gè)小囊泡占據(jù)＞50%結(jié)節(jié)體積并呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性[6]。

而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大：①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富(TSH正常情況下)；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則，暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形，邊界不規(guī)則或模糊，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)部出現(xiàn)鈣化，皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門(mén)消失或囊性變等[7]。但通過(guò)超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的水平與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。

近年來(lái)，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究[8]。受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑＞1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)(或多個(gè))結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或99mTc核素顯像可判斷某個(gè)(或某些)結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能(熱結(jié)節(jié))。熱結(jié)節(jié)絕大部分為良性，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB)。術(shù)前通過(guò)FNAB診斷甲狀腺癌的敏感度為83%(65～98%)，特異度為92%(72%～100%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為75%(50%～96%)，假陰性率為5%(1%～11%)，假陽(yáng)性率為5%(0～7%)[9]。FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

凡直徑＞1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié)[10]；②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；③根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。

直徑＜1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮行超聲引導(dǎo)下的FNAB：①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET顯像陽(yáng)性；⑥伴血清Ct水平異常升高[11]。

5 甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪

對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對(duì)多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6～12個(gè)月進(jìn)行隨訪。對(duì)暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進(jìn)行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。部分患者(初次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者及接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者)還需隨訪甲狀腺功能。

如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長(zhǎng)，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征(如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等)和超聲征象?！懊黠@生長(zhǎng)”指結(jié)節(jié)體積增大＞50%，或有≥2條徑線增加＞20%(并且＞2 mm)，這時(shí)有FNAB的適應(yīng)證[12]。對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，根據(jù)實(shí)性部分的生長(zhǎng)情況決定是否進(jìn)行FNAB。

6 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無(wú)需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘(RAI)，即131I治療或者其他治療手段。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則為：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術(shù)式。后者的適應(yīng)證為結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難以保留較多的正常甲狀腺組織。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予左旋甲狀腺素替代治療。良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。

7 特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率低于成人。美國(guó)兒童(觸診診斷)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰[13]。有國(guó)內(nèi)報(bào)道，兒童(超聲診斷)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為7.04%，多發(fā)結(jié)節(jié)占66.7%，男女比例為1∶1.4[14]。對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的診治處理，在下述幾個(gè)方面與成年患者有所不同。

慎行頸部CT檢查，因?yàn)榇髣┝康姆派渚€暴露可能增加兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變幾率。

兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)的比例高于成人，可高達(dá)20%左右，經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)的熱結(jié)節(jié)也存在惡性風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)兒童的熱結(jié)節(jié)要進(jìn)一步評(píng)估。

兒童的惡性結(jié)節(jié)通常為多病灶，且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率更高[15]。因此，較大比例的DTC患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行131I治療。

甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進(jìn)行RET基因突變檢測(cè)。突變陽(yáng)性者，MTC發(fā)病率顯著增高。此類患者應(yīng)行預(yù)防性全甲狀腺切除，切除的年齡視MTC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的高低(根據(jù)RET基因突變位點(diǎn)評(píng)估)而定。

兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即便伴有轉(zhuǎn)移，仍有較好的預(yù)后[16]。DTC的長(zhǎng)期生存率＞90%；MTC的5年和15年生存率均＞85%，但30年生存率較低，約15%。兒童甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率約為10%～35%。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.010

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