腎綜合征出血熱胸部改變的多層螺旋CT診斷價值

王其軍，魏玉蘭，王 學(xué)，王 偉，劉紅光 （山東省青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院，山東青島266400）

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腎綜合征出血熱胸部改變的多層螺旋CT診斷價值

王其軍，魏玉蘭，王 學(xué)，王 偉，劉紅光 （山東省青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院，山東青島266400）

【關(guān)鍵詞】腎綜合征出血熱；多層螺旋CT；診斷價值

0 引言

腎綜合征出血熱為流行性出血熱病毒（epidemic hemorrhagic fever virus，EHFV）引起的自然疫源性傳染性疾病，發(fā)病地區(qū)較為廣泛，臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn).既往腎綜合征出血熱的影像學(xué)研究多集中在腎臟改變方面，對于腎綜合征出血熱引起胸部改變的CT研究較少，本研究回顧性分析2009－01／2013－12的142例腎綜合征出血熱病例的胸部CT檢查資料，旨在探討多層螺旋CT在腎綜合征出血熱胸部并發(fā)癥中的價值.

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析142例腎綜合征出血熱病例的胸部CT檢查資料，其中男106例，女36例.年齡13～79（平均48.6）歲.按1997年《全國流行性出血熱防治方案》中的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，142例患者首次CT檢查處于發(fā)熱期的患者63例，低血壓休克期17例，少尿期41例，多尿期15例，恢復(fù)期6例.后因患者病情需要或患者主要要求，37例復(fù)查了1次胸部CT，5例復(fù)查了2次胸部CT，其中少尿期3例、多尿期18例、恢復(fù)期24例.

1.2 臨床表現(xiàn) 142例患者中，除具有腎綜合征出血熱臨床表現(xiàn)外，發(fā)熱140例，體溫37.5℃～40.2℃；咳嗽63例，胸悶氣短72例，呼吸困難72例，胸痛11例，咯血及痰中帶血12例，血性泡沫痰14例.

1.3 影像檢查方法 采用GE LightSpeed 16螺旋CT機(jī)進(jìn)行了胸部掃描.掃描范圍自肺尖至雙側(cè)肋膈角下.

1.4 圖像評價 所有圖像資料分別由兩名從事胸部影像診斷多年的副主任醫(yī)師審閱，意見不一致時共同討論.影像評價指標(biāo)主要包括肺內(nèi)改變、胸腔、心包、心腔及其他部位的異常改變等.肺內(nèi)改變主要包括胸水前實變帶、肺水腫、肺出血、肺內(nèi)炎癥等.

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗.P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 胸腔積液與腎綜合征出血熱臨床分期的關(guān)系胸腔積液主要表現(xiàn)為胸腔內(nèi)弧形分布的液體密度影，密度較為均勻，CT值＜10 Hu；部分胸腔積液患者CT檢查可顯示胸腔積液前方的肺組織密實，即局限性肺組織膨脹不全.本組中，148例發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)存在不同程度液體密度影，其中輕度積液84例，中度積液42例，大量積液22例，單側(cè)積液21例，雙側(cè)積液127例；伴發(fā)胸水前局限性肺不張86例.發(fā)熱期胸腔積液42例，發(fā)生率約為66.7%，以輕度居多，伴發(fā)胸水前局限性肺組織膨脹不全13例.低血壓期及少尿期胸腔積液發(fā)生率均為100%，以中度及重度積液為主，其中低血壓休克期伴發(fā)胸水前局限性肺組織膨脹不全16例，少尿期伴發(fā)35例；多尿期胸腔積液32例，發(fā)生率為97%，以輕度積液多見，伴發(fā)胸水前局限性肺組織膨脹不全21例.恢復(fù)期發(fā)現(xiàn)胸腔積液15例，發(fā)生率41.1%，以輕度胸腔積液多見，其中伴發(fā)胸水前局限性肺組織膨脹不全1例.CT檢查中胸腔積液的發(fā)生率及程度與腎綜合征出血熱的臨床分期存在著關(guān)聯(lián)性.

2.2 肺水腫與腎綜合征臨床分期的關(guān)系 發(fā)熱期、恢復(fù)期的CT檢查中未發(fā)現(xiàn)明顯的肺水腫征象.低血壓休克期肺水腫8例，發(fā)生率約為53.3%.少尿期肺水腫30例，發(fā)生率約為68.2%.多尿期肺水腫3例，發(fā)生率約為9.1%.CT檢查中肺水腫發(fā)生率與腎綜合征出血熱的臨床分期存在著關(guān)聯(lián)性，低血壓休克期、少尿期和多尿期均可出現(xiàn)肺水腫，其發(fā)生率亦存在差別.

2.3 肺出血的顯示 142例患者中，肺出血8例，其中少尿期7例，多尿期1例.CT上主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的片團(tuán)狀高密度影，單灶者7例，兩灶者1例，右肺下葉5例，左肺下葉2例.

2.4 肺院內(nèi)感染的情況 142例患者中，17例發(fā)生肺部感染；其中3例為院外感染，均發(fā)生于發(fā)熱期.14例院內(nèi)感染，發(fā)熱期1例，低血壓休克期1例，少尿期7例，多尿期3例，恢復(fù)期2例.9例CT表現(xiàn)為沿支氣管分布斑片狀、邊緣模糊的密度增高影，其中位于單一肺葉的6例，位于兩個肺葉3例；4例CT表現(xiàn)為單一肺葉片狀磨玻璃密度增高影，局部實變；1例CT表現(xiàn)為大片狀實變影.

3 討論

腎綜合征出血熱胸部并發(fā)癥發(fā)生率約60%～75.4%［1－2］，主要為肺水腫、肺出血、肺部炎癥、胸腔積液及心包積液等，各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率不同，可以發(fā)生于腎綜合征出血熱病程的不同階段，其中少尿期發(fā)生率最高且嚴(yán)重.

3.1 胸腔積液與腎綜合征出血熱臨床分期的相關(guān)性

胸腔積液可發(fā)生在腎綜合征出血熱的各個階段，CT主要表現(xiàn)為胸腔內(nèi)弧形或半月形液體密度影，雙側(cè)積液多見，CT值2 Hu～14 Hu；極少部分可出現(xiàn)血性胸水，CT值可超過20 Hu以上.賈琳報道腎綜合征出血熱合并胸腔積液者約14.13%.本組中，胸腔積液發(fā)生率約77.5%，雙側(cè)積液約89.9%；發(fā)熱期發(fā)生率為66.7%，低血壓休克期、少尿期均為100%，多尿期為97%，恢復(fù)期44.1%，各臨床分期中胸腔積液的發(fā)生率與臨床分期之間存在著一定的相關(guān)性.胸腔的積液量在各臨床分期中亦存在不同，中度、重度胸腔積液多出現(xiàn)低血壓休克期和少尿期，發(fā)熱期、多尿期和恢復(fù)期胸腔積液量較少，胸腔的積液量與腎綜合癥出血熱的臨床分期存在一定的關(guān)聯(lián)性.

通常情況下，胸腔內(nèi)積聚的液體量較多時會壓迫鄰近肺組織致其局部膨脹不全，液體量較少時一般不會出現(xiàn)局部肺膨脹不全.本組中，HFRS合并胸腔積液較肝硬化腹水、胸膜炎和肺炎導(dǎo)致的胸腔積液更易出現(xiàn)局部肺膨張不全，約56.8%，但是局部肺膨脹不全與胸腔積液的量并不存在嚴(yán)格的線性相關(guān)性，在輕度胸腔積液時也可以出現(xiàn).導(dǎo)致局部肺膨張不全的原因很多，除了液體對鄰近肺組織的擠壓作用之外，可能與腎綜合癥出血熱患者早期確診之后的臥床有關(guān)，出血熱抗原抗體免疫復(fù)合物造成的肺泡II型上皮細(xì)胞損傷，使表面活性物質(zhì)生成減少，加上水腫液的稀釋和肺泡過度通氣消耗表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡張力增高、肺的順應(yīng)性降低，亦可能是局部肺膨張不全的重要原因.

3.2 HFRS合并肺水腫 肺水腫在CT上主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫，多數(shù)情況下這二者混合存在.劉澤富［1］報道HFRS肺水腫在肺部并發(fā)癥的發(fā)生率7.2%～41.4%，發(fā)熱期、低血壓期及少尿期均較常見.本組中，肺水腫主要發(fā)生于低血壓期和少尿期，發(fā)生率約為21.7%，而發(fā)熱期及恢復(fù)期均未發(fā)現(xiàn)肺水腫，與既往文獻(xiàn)報道存在一定的差異.

HFRS肺水腫在病程的早期多以間質(zhì)性肺水腫為主，隨著病程的進(jìn)展可以出現(xiàn)間質(zhì)性、肺泡性肺水腫兼有的混合性肺水腫，病情好轉(zhuǎn)后肺泡性肺水腫最先消失，本組合并肺水腫的變化符合這一趨勢.

3.3 肺部出血與腎綜合征出血熱臨床分期的相關(guān)性

HFRS肺出血約占肺部并發(fā)癥的4.1%［5］，多發(fā)生于少尿期和多尿期移行階段.本組中，肺出血8例，發(fā)生率約為5.6%，其中少尿期7例，多尿期1例，與既往報道相似.

CT表現(xiàn)隨病程的不同而各異，多數(shù)表現(xiàn)為彌漫性或局灶性分布的斑片狀、腺泡小結(jié)節(jié)樣或云絮狀密度增高影，邊緣模糊，少數(shù)病灶可積聚呈團(tuán)塊狀，肺內(nèi)血管多無增粗、模糊；彌漫性病變多雙側(cè)不對稱分布，主要位于肺門周圍，肺尖和肋膈角一般不受累.CT上表現(xiàn)為云絮狀密度影的病灶，多在2～3 d后吸收；若病變內(nèi)出現(xiàn)條片狀實變區(qū)后，大部分在1～2周內(nèi)完全吸收.

3.4 肺部院內(nèi)感染 肺部院內(nèi)感染在腎綜合征出血熱各期均可發(fā)生，但多見于少尿期和多尿期，約占肺部并發(fā)癥的9.8%.本組14例院內(nèi)感染，發(fā)病率約9.9%，發(fā)熱期、低血壓休克期各1例，少尿期7例，多尿期3例，恢復(fù)期2例，符合HFRS肺部院內(nèi)感染的發(fā)病特點.

肺部院內(nèi)感染可能與腎綜合征出血熱患者機(jī)體免疫功能處于極低水平、正常屏障功能破壞、少尿期伴高血容量、多尿期易發(fā)生水電解質(zhì)失衡、長期臥床少動及合并其他肺部并發(fā)癥而出現(xiàn)間質(zhì)滲出等均有利于細(xì)菌生長繁殖導(dǎo)致呼吸道感染.

總之，CT檢查能清晰顯示細(xì)微、不典型HFRS胸部并發(fā)癥，且表現(xiàn)具有一定的特征性，是評價HFRS胸部并發(fā)癥最佳的影像學(xué)檢查方法之一.

【參考文獻(xiàn)】

［1］劉澤富，白雪帆，何文革，等.腎綜合征出血熱2263例［J］.中華傳染病雜志，2003，21（5）：365－368.

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［3］張曉慧，隋 芳，王淑萍.腎綜合征出血熱肺損害52例臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（8）：94－95.

［4］楊軍妍，宗 嶸，張 鵬.腎綜合征出血熱多臟器損害的螺旋CT診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17（5）：339－342.

［5］楊文杰.尿毒癥患者胸部X線表現(xiàn)60例分析［J］.實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，11（1）12－14.

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

作者簡介：王其軍.E?mail：wangqijun201510＠163.com

收稿日期：2015－12－26；接受日期：2016－01－10

文章編號：2095?6894（2016）02?45?02

【中圖分類號】R512.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A