優(yōu)化《中醫(yī)急診學(xué)》教學(xué)的實踐與思考*

耿 贇 孫麗華 方邦江（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

·急癥教學(xué)研究·

優(yōu)化《中醫(yī)急診學(xué)》教學(xué)的實踐與思考*

耿 贇 孫麗華 方邦江△
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

《中醫(yī)急診學(xué)》是當(dāng)前中醫(yī)藥高等教育中的一門重要學(xué)科。優(yōu)化該課程的教學(xué)，使其適應(yīng)臨床醫(yī)師的成長，已成為中醫(yī)藥高等教育的重要課題。在教學(xué)過程中，我們通過確定合理的人才培養(yǎng)目標(biāo)、構(gòu)建完整的課程教學(xué)體系、建立與臨床相接軌的技能培養(yǎng)模式，可有效提升《中醫(yī)急診學(xué)》的教學(xué)質(zhì)量，從而培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)急救人才。

中醫(yī) 急診 臨床教學(xué)

【Abstract】Emergency of Traditional Chinese Medicine is an important subject in higher education of traditional Chinese medicine.Optimizing the teaching of the course to adapt to the doctors'growth has been an urgent task for the higher education of traditional Chinese medicine.Based upon the teaching practice，the teaching quality of Emergency of Traditional Chinese Medicine can be effectively improved by formulating reasonable training objectives，building a complete teaching system and establishing skill training model adapted to clinical.

【Key words】Traditional Chinese Medicine；Emergency；Clinical teaching《中醫(yī)急診學(xué)》作為當(dāng)前中醫(yī)藥高等教育中的一門重要學(xué)科，是指在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下研究臨床各科急、危、重癥的病因病機、變化規(guī)律、診療和救護措施的一門學(xué)科。其任務(wù)是通過教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的急救意識，提高急救能力，訓(xùn)練急救技術(shù)，培養(yǎng)出實用型的臨床急救人才。近年來，中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)不斷引進新理論、新技術(shù)，通過多途徑、多學(xué)科的綜合療法，成為各醫(yī)院不可或缺的?？?，更成為中醫(yī)藥高等教育的重要專業(yè)。如何優(yōu)化《中醫(yī)急診學(xué)》的教學(xué)，使其服務(wù)于臨床醫(yī)師的成長，使教學(xué)與臨床能力相適應(yīng)，已成為中醫(yī)藥高等教育的新課題。筆者所在科室承擔(dān)了近年來上海中醫(yī)藥大學(xué)《中醫(yī)急診學(xué)》本科生、七年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)，以及中醫(yī)相關(guān)專業(yè)本科生、研究生臨床實習(xí)的帶教任務(wù)，

積累了豐富的教學(xué)經(jīng)驗，現(xiàn)就近年來在《中醫(yī)急診學(xué)》

課程建設(shè)中所作的探索介紹如下。

1 教學(xué)實踐優(yōu)化措施

1.1 確定合理的人才培養(yǎng)目標(biāo) 中醫(yī)高等教育應(yīng)尊重學(xué)生的自身培養(yǎng)和成長規(guī)律，應(yīng)以“學(xué)生為主體，實踐為重點，提高人文素質(zhì)和綜合能力，以解決臨床實際問題為目標(biāo)”［1］。因此，我們在施行對學(xué)生個體化教育的同時強調(diào)中醫(yī)特色急救知識的介紹，并注重引導(dǎo)學(xué)生建立急救思維。

1.2 突出中醫(yī)診療特色 中醫(yī)診治急癥歷史悠久，東漢張仲景在《金匱要略》［2］中就記錄了搶救猝死的胸外心臟按壓術(shù)，并在該書中首次提出六經(jīng)辨證的思想，對諸如結(jié)胸、出血、暴瀉、厥逆等急癥進行總結(jié)；晉代葛洪所著《肘后備急方》［3］是第一本中醫(yī)的急救手冊，其中詳細(xì)記載了各種急危重癥的方藥，如以鮮青蒿榨汁治療瘧疾、口對口吹氣法等；唐代孫思邈在《備急千金要方》［4］中進一步體現(xiàn)了中醫(yī)在急癥診療的理法方藥方面的突破，如其中的蔥管導(dǎo)尿法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的導(dǎo)尿術(shù)異曲同工，在《千金翼方》［5］中刊載了專門用于治療垂危之癥的備急方27首，專為搶救垂危之癥而設(shè)，如外用“倉公散”，內(nèi)服“還魂湯”。又如《千金要方》［4］中收載的犀角地黃湯、葦莖湯等方劑沿用至今。其中，辨證治療學(xué)盡可能采用理論與案例結(jié)合，方便開展案例式教學(xué)。中醫(yī)方法論的開設(shè)則增加學(xué)生中醫(yī)學(xué)思維模式、認(rèn)知規(guī)律、臨床應(yīng)用能力的訓(xùn)練，為提高中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的綜合應(yīng)用能力、分析解決問題能力、創(chuàng)新意識、獨立獲取知識能力，使之成為臨床合格的中醫(yī)高級人才，課里保留中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中規(guī)定的內(nèi)容和點，適應(yīng)市場對中醫(yī)人才的要求。

1.3 強調(diào)急救思維培養(yǎng) 急診急救的臨床思維不同于普通各科的先診斷后治療程序，對于急診醫(yī)護人員來說，時間就是生命，因此當(dāng)遭遇急重癥患者時，首要任務(wù)是維持平穩(wěn)生命體征，保護重要臟器，為明確診斷及后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)，應(yīng)將診療重點放在最致命、最嚴(yán)重的問題以及導(dǎo)致病情急性加重的病因或誘因上，這就要求醫(yī)生以最簡捷、有效的方式對患者進行快速四診、快速診斷和緊急處理，為后續(xù)診療贏得時間。如肺衰、心衰、神昏、脫證、心悸以及創(chuàng)傷等重癥患者要先搶救、再明確診斷，或邊搶救、邊治療、邊診斷。同時，也要求對相關(guān)疾病的鑒別診斷熟練掌握，診斷思路要廣。這就要求教師無論是在理論課教學(xué)中，還是在臨床見習(xí)課程和臨床實習(xí)課程的教學(xué)中，都有意識地培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)急診臨床辯證思維觀［6］，可以嘗試引導(dǎo)學(xué)生從病史和臨床表現(xiàn)入手，采用獨特的診斷思維，抓住病情的主要矛盾以建立較強的綜合能力［7］。

1.4 實行個體化教育 杜威在《我們?nèi)绾嗡季S》中就對教育的的模式化問題進行了批判，他這樣告誡我們：“教育者應(yīng)該注意到個人之間存在的不同；他們不能將一種模式和類型強加給所有學(xué)生”［8］。在急診教學(xué)中使用分層次的教育往往能更好培養(yǎng)學(xué)生的主動性，相關(guān)技術(shù)的掌握程度也更好［9］。目前，在中醫(yī)高校學(xué)習(xí)《中醫(yī)急診學(xué)》的學(xué)生來自不僅來自中醫(yī)臨床專業(yè)，還包括針灸等相關(guān)專業(yè)，并有五年制、七年制等不同年級的學(xué)生，人才來源的多樣性帶來的差異性是不可避免的問題。學(xué)員基礎(chǔ)水平參差不齊，不論從所受院校教育、臨床經(jīng)歷、科研能力等均可能差異，本著以學(xué)生為中心的培養(yǎng)理念，對不同的學(xué)生因材施教，將基礎(chǔ)知識教學(xué)、臨床技能實訓(xùn)等有機結(jié)合，提高不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，合理運用多種教學(xué)模式、教學(xué)方法，嚴(yán)格把控考核環(huán)節(jié)，最終達(dá)到提高臨床技能的目的，強化個體的臨床思辨能力，培養(yǎng)相應(yīng)的臨床急救技能。

2 構(gòu)建完整的課程教學(xué)體系

結(jié)合近年來《中醫(yī)急診學(xué)》教學(xué)的實際情況，我們通過不斷完善課程體系來提高教學(xué)效果，提升教學(xué)效率。

2.1 構(gòu)建實踐教學(xué)體系 以培養(yǎng)臨床急診能力和建立中醫(yī)急診特色急救思維為指導(dǎo)思想，根據(jù)目前中醫(yī)急診急救的臨床實際進行課程設(shè)置，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，制定相應(yīng)的實踐教學(xué)計劃、教學(xué)大綱、實訓(xùn)教材、實訓(xùn)考核的評分標(biāo)準(zhǔn)和評價體系。在教學(xué)內(nèi)容上選擇有代表性的急危重癥和中醫(yī)優(yōu)勢明顯的病種進行教學(xué)，如喘證（慢性阻塞性肺疾病急性加重）、暴喘（急性呼吸窘迫綜合征）、胸痹心痛（急性冠脈綜合征）、膿毒癥、多臟器功能不全綜合征等，安排相應(yīng)的實訓(xùn)內(nèi)容，通過定期考評、檢查等手段，優(yōu)化各個實踐教學(xué)管理的過程。

2.2 建立學(xué)習(xí)互動平臺 隨著患者維權(quán)意識增強，對于床邊操作教學(xué)常不能很好配合，加之疾病的季節(jié)性改變等，臨床教學(xué)資源日趨緊張，經(jīng)過數(shù)年教學(xué)積累，我們積極推進網(wǎng)絡(luò)教育資源開發(fā)和共享平臺建設(shè)，完成了《中醫(yī)急診學(xué)》校級精品課程網(wǎng)站建設(shè)。組織各科室?guī)Ы汤蠋熤谱鞔策吔虒W(xué)相關(guān)微課程和臨床基本技能、?？萍寄懿僮魑⒁曨l；收集和整理臨床典型案例、圖片、音頻、視頻，課件和相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站資料等，建立各科室床邊教學(xué)多媒體資源庫。這是一個公開的學(xué)習(xí)、互動平臺，在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)了課程教案、視頻、大綱、習(xí)題等教學(xué)資源的共享，給同學(xué)們提供了更豐富的學(xué)習(xí)資料，提高了學(xué)習(xí)效率；通過網(wǎng)上提問、評價、答疑等方式促進師生互動，提高了學(xué)習(xí)熱情。精品課程建設(shè)能有效提升教學(xué)資源建設(shè)質(zhì)量，教學(xué)資源共享又進一步完善精品課程建設(shè)與規(guī)劃。

2.3 完善課程考核系統(tǒng) 考核內(nèi)容由日?？记诮Y(jié)合筆試、臨床實踐考試組成：1）考勤評價通過考勤與提問相結(jié)合方式記錄平時成績；2）知識掌握水平采用傳統(tǒng)試卷考核，注重對學(xué)生知識框架、重要知識點的掌握與判斷的考察；3）實踐技能采用mini-cex考核：選擇實踐課程教授的內(nèi)容進行考核，臨床老師直接觀察學(xué)生的實際操作過程，詢問學(xué)生有關(guān)患者的診斷、治療計劃后，立即給予回饋；4）臨床思維考核選用標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬：根據(jù)授課內(nèi)容培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化患者，根據(jù)學(xué)生在接診過程中體現(xiàn)出來的思維邏輯、操作技能、人文關(guān)懷等進行綜合評判。

3 建立服務(wù)于臨床的技能培養(yǎng)模式

急診醫(yī)學(xué)是實踐性很強的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，如何提高急救基礎(chǔ)知識和臨床處理能力，使其與臨床實際相接軌，幫助醫(yī)學(xué)生更好地適應(yīng)即將到來的臨床工作是急診教學(xué)當(dāng)中的重要內(nèi)容之一。本課程在教學(xué)內(nèi)容上進行了重要的改革，根據(jù)目前中醫(yī)急診急救的臨床實際情況進行課程設(shè)置，以培養(yǎng)臨床急診急救思維和中醫(yī)急診特色為指導(dǎo)思想。在教學(xué)內(nèi)容上選擇有代表性的急危重癥和中醫(yī)優(yōu)勢明顯病種進行教學(xué)，如外感發(fā)熱、喘證（慢性阻塞性肺疾病急性加重）、暴喘（急性呼吸窘迫綜合征）、胸痹心痛（急性冠脈綜合征）、膿毒癥、多臟器功能衰竭等，并安排諸多實訓(xùn)內(nèi)容，豐富教學(xué)的層次和內(nèi)容。

3.1 注重急救技能的培養(yǎng) 急救技能教學(xué)是急診課程中的重要組成，其內(nèi)容主要包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈置管等多種技術(shù)。由于急診患者的特殊性，需要在最短時間內(nèi)消除威脅生命的因素，故課程強調(diào)各種急救流程和基本急救技能的培訓(xùn)，在課程設(shè)計上力求模仿真實臨床環(huán)境，安排學(xué)生們觀看美國心臟病學(xué)會最新心肺復(fù)蘇教學(xué)視頻、利用模擬人組織學(xué)生參加急救演練，結(jié)合解剖知識向?qū)W員講解氣管插管、深靜脈置管的操作技巧，展示臨床上最基本的最實用的急救應(yīng)用技術(shù)和方法，使學(xué)生對此有直觀的認(rèn)識，并能夠親手操作，掌握必要的急救技能。并且在學(xué)生進入急診臨床實習(xí)時組織入科培訓(xùn)，觀看錄像，熟悉搶救流程，并在保證醫(yī)療安全的前提下，由帶教老師指導(dǎo)，給實習(xí)醫(yī)生更多的操作機會。

3.2 強調(diào)傳統(tǒng)文化指導(dǎo)下人文溝通教學(xué) 目前醫(yī)療環(huán)境中醫(yī)患關(guān)系相對緊張、醫(yī)患矛盾較為突出的特點，急診更是高風(fēng)險，高醫(yī)療糾紛的多發(fā)地，應(yīng)教會醫(yī)學(xué)生如何解決好醫(yī)患矛盾、建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，尤其是在應(yīng)對急診這樣高風(fēng)險醫(yī)療專業(yè)的時候怎樣面對，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育面臨的重要問題。在中醫(yī)學(xué)人文精神指導(dǎo)下，設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)部分，主要是在傳統(tǒng)教實踐教學(xué)中設(shè)計醫(yī)患溝通的內(nèi)容，通過開展諸如模擬急診接診、溝通談話等環(huán)節(jié)的教學(xué)增強學(xué)生的溝通能力，提升教學(xué)效果。

4 結(jié) 語

近年來，我們在急診教學(xué)中，堅持以明確中醫(yī)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)，建立學(xué)生的臨床思維能力為切入點，同時注重醫(yī)患溝通的教育，進行了一系列的 《中醫(yī)急診學(xué)》教學(xué)實踐和經(jīng)驗探索，在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、掌握常見急危病例的診治及臨床操作技能、培養(yǎng)自我保護意識防范醫(yī)療糾紛方面均取得了較好的效果，但如何探索臨床中醫(yī)急診的新的教學(xué)方法，例如在教學(xué)中引入PBL、EBM教學(xué)方法［10-11］，依托臨床基地、引入模擬教學(xué)［6］等方式，以進一步提高中醫(yī)急診學(xué)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)人才，仍需不斷地摸索和努力。

［1］ 戴慎，章茂森.關(guān)于中醫(yī)專業(yè)課程體系結(jié)構(gòu)整體優(yōu)化的思考［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，22（3）：74-75，80.

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［5］ 孫思邈.千金翼方［M］.山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010.

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Practice and Reflections on Optimizing the Teaching of Emergency of Traditional Chinese Medicine

GENG Yun，SUN Lihua，F(xiàn)ANG Bangjiang.Longhua Affiliated Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China.

R278 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）08-1534-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.024

中醫(yī)藥高等教育學(xué)會臨床教育研究會課題；2015年上海中醫(yī)藥大學(xué)課程建設(shè)項目重點項目

（電子郵箱：fangbji@163.com）

2016-03-07）