祝光禮教授治療冠心病經(jīng)驗淺析*

趙麗娟指導(dǎo) 祝光禮（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

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祝光禮教授治療冠心病經(jīng)驗淺析*

趙麗娟△指導(dǎo) 祝光禮
（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

祝光禮教授從事中醫(yī)藥治療心血管疾病多年，對冠心病的治療頗有心得。本文詳細總結(jié)了其治療冠心病的經(jīng)驗，祝教授認為本病屬本虛標實之證，其根本病機為氣虛血瘀，治療上當(dāng)以益氣活血為基本治療原則，同時結(jié)合整體，調(diào)五臟以治心，并主張中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮各自優(yōu)勢。

冠心病 名醫(yī)經(jīng)驗 祝光禮

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）簡稱冠心病，是指冠狀動脈硬化引起的管腔狹窄或阻塞，或在此基礎(chǔ)上合并冠狀動脈痙攣導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟?。?-5］。CHD是臨床上最常見的心血管疾病，其發(fā)病率和死亡率均居各疾病前列。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療本病方面多采用藥物治療、介入治療和外科治療等手段，現(xiàn)階段雖取得一定突破性進展，但仍存在遠期療效欠佳、易耐藥及復(fù)發(fā)等諸多問題［6-7］。近年來，中醫(yī)藥治療本病逐漸受到重視，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在延長患者穩(wěn)定期，減少患者急性發(fā)作等方面。

祝光禮教授系浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，杭州市中醫(yī)院心內(nèi)科主任。其從醫(yī)幾十余載，全身心致力于中醫(yī)藥治療心血管疾病的研究，造詣頗深。對CHD的治療，有自己獨到的經(jīng)驗和特色。筆者有幸跟隨導(dǎo)師出診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療CHD經(jīng)驗與特色總結(jié)如下。

1 溯本求源，明辨病因病機

中醫(yī)古典醫(yī)籍中并無“冠心病”這一病名，但根據(jù)其臨床發(fā)病特點多將其歸屬于“胸痹”“心痛”等范疇。歷代醫(yī)家對其病因病機多有論述，但側(cè)重點各有不同，祝光禮教授發(fā)展其理，悟出新章，概而述之。祝師認為，冠心病的發(fā)生與外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食膏粱厚味、年老久病等因素均有關(guān)系，其病位在心，與肝、脾、腎、肺諸臟密切相關(guān)，病機總屬本虛標實，以心氣、心陽虛或心氣陰兩虛為本，以痰濁、血瘀、氣滯、寒凝為標，其基本病機為氣虛血瘀。

對于本病病機的認識，祝師特別強調(diào)正氣虧虛在疾病發(fā)展中的作用?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”；“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足是人體發(fā)病的前提和根據(jù)。本病本虛有氣學(xué)陰陽之不同，但歸根結(jié)底，祝師認為心氣虛是本病發(fā)病的始動因素，并貫穿始終。心主血脈，血液在脈管中的運行全靠心氣的推動，氣為血之帥，氣行則血行，心氣虛則不能帥血以行，血行不利，瘀阻心脈。氣虛不能行血，亦不能推動心陰敷布，則心脈失于濡養(yǎng)，故見陰虛。氣為陽之漸，氣損及陽，易致心陽虛衰。故祝師認為，本病之陰、陽、血虛多從氣虛而來。同樣，也可作為原始的發(fā)病因素在疾病過程中引起寒凝、血瘀、氣滯、痰濁等標實證［8］。

同時，導(dǎo)師還強調(diào)，氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等雖同為標實之證，但血瘀之證貫穿疾病的始終，而寒凝、氣滯、痰濁等多體現(xiàn)在本病的某一個階段，或是作為本病的誘因。故導(dǎo)師認為，本病總的病理基礎(chǔ)為氣虛血瘀，而本責(zé)之于“心氣虛”。

2 把握病機，倡導(dǎo)益氣活血

心氣虧虛是本病發(fā)病的關(guān)鍵，氣虛血瘀，心脈痹阻，不通則痛。故在治療上，祝光禮教授強調(diào)應(yīng)以益氣活血為基本治療原則。通過益氣可促進機體氣血的化生與平衡，氣行則血行，氣血通暢可有效改善、消除患者胸痛、氣短、胸悶等臨床癥狀。 而在諸多補氣藥中，導(dǎo)師最常用的是黃芪，《本草求真》記載說，黃芪為補氣諸藥之最，以有耆之稱。黃芪性溫，能升陽，能補五臟諸虛，通調(diào)血脈而無礙于壅滯。另外，導(dǎo)師選擇黃芪還側(cè)重于其具有補氣兼能升氣，善治胸中大氣下陷之功，胸中之氣又稱宗氣，宗氣者，貫心脈而行氣血。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪不但能改善心肌血供、擴張冠狀動脈，同時還可增強心肌收縮，減輕心臟負荷。此外，黃芪還可降低血液黏稠度、改變血液流變性［9］。

活血化瘀法一直是治療本病的傳統(tǒng)治法，血瘀則脈道不利，心脈痹阻而發(fā)胸悶、心痛等，瘀血阻滯心脈是本病最直接的病機，所以活血化瘀法應(yīng)貫穿本病始終。在臨床應(yīng)用時，導(dǎo)師認為活血藥不可長期單獨使用，其雖可迅速起效改善患者一時癥狀，但長期應(yīng)用可導(dǎo)致正氣進一步耗傷，從而使病情加重。祝師認為，在臨床用藥時，補氣藥應(yīng)與活血藥同時應(yīng)用，補氣藥可助活血藥行通脈化瘀之力；活血藥可助補氣藥補而不滯，二者結(jié)合，標本兼顧［10］。臨床中祝師常用的活血藥有養(yǎng)血的川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參；化瘀止痛的延胡索、三七、乳香、沒藥；破血通脈的三棱、莪術(shù)等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也顯示，活血化瘀類藥物多具有增加冠脈血流量、抗血小板聚集、改善血液黏稠度等作用［11-12］。

3 立足整體，調(diào)五臟以治心

祝教授立足中醫(yī)整體觀念和治病求本的思想，認為本病雖然病位在心，但與肝、脾、腎、肺諸臟密切相關(guān)，心為五臟六腑之大主，五臟皆可令心痛，非獨心也。1）心脾母子相及，脾胃為氣血生化之源，心主血，脾胃運化功能正常則心有所主；脾胃虛弱，化生不足，痰濁內(nèi)生，痹阻胸陽，心失所養(yǎng)。治療時導(dǎo)師常采用補氣和胃化痰之品，常用黃芪、黨參、人參、陳皮、半夏等。2）本病多發(fā)于老年人，腎氣日衰，加之久病及腎，心火不能下溫腎水，使腎陽虛衰，治以溫陽補腎之品，導(dǎo)師常用菟絲子、仙茅、枸杞子、黃精等［13］。3）本病常由情志不暢所誘發(fā)，加之本病久不能愈，可進一步導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。導(dǎo)師認為，治療本病應(yīng)重視從肝論治，臨床多用緩和、散發(fā)、條達之法治療，并注意時時顧護肝陰。臨床常選用逍遙散、柴胡疏肝散、越鞠丸等加減。4）肺主氣、司呼吸，肺氣通暢則助心行血；肺通調(diào)水道，肺氣不足，津液運化失常，水濕停聚則化痰濁，痹阻胸陽發(fā)為胸痹。補肺氣時導(dǎo)師常用玉屏風(fēng)散；溫肺時常用瓜蔞薤白半夏湯。

4 衷中參西，強調(diào)中西結(jié)合

祝教授在臨床治療時，特別注重中西醫(yī)結(jié)合，各取所長，共同發(fā)展。中醫(yī)藥治療本病以辨證論治和整體觀念為基本治療原則，其優(yōu)勢在于標本兼治，能提供更為個體化的治療；藥物毒副作用小、適合長期應(yīng)用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療本病方面也有其獨特的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在先進儀器的診斷、介入治療和外科治療等方面。尤其是在冠心病急性事件的處理方面，其療效得到廣泛認可。在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的幫助下，中藥的有效成分得以得到開發(fā)和利用，臨床上也出現(xiàn)了諸多的中藥注射劑和中成藥［14］。在運用中藥治療本病時，祝師特別強調(diào)，中醫(yī)治療本病應(yīng)以辨證論治為指導(dǎo)原則，切勿將中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)成分照搬過來。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，本病的危險因素包括高血脂、高血糖、高血壓、高血液黏稠度等，在臨床防治方面，可在應(yīng)用中藥治療的同時加用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的降壓藥、降脂藥等。而在冠心病心絞痛或介入術(shù)后，可先用西藥消除危險因素，并結(jié)合中藥輔助治療，不僅可以協(xié)同增效，還可降低西藥帶來的不良反應(yīng)［15］。

5 病案舉例

患某，男性，57歲，因“發(fā)作性胸悶、胸痛5年，加重1周”于2014年9月4日初診?；颊?年前因發(fā)作性胸悶、胸痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，住院治療后患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)口服阿托伐他汀片、阿司匹林腸溶片等相關(guān)藥物治療，之后癥狀時有發(fā)作，1周前患者因勞累使上述癥狀明顯加重，并伴有心慌、氣短、乏力、神疲倦怠、失眠多夢，納可，二便正常，舌質(zhì)紫暗，苔紅，脈弦細?；颊呒韧哐獕翰∈?0年，血壓最高165/105 mmHg。查體：血壓150/100 mmHg，心率87次/min，律齊，聽診心音低鈍，未聞及病理性雜音。心電圖：V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級；高血壓病2級。中醫(yī)診斷：胸痹，氣陰兩虛，心血瘀阻型。處方：黃芪30 g，黨參15 g，麥冬15 g，天冬15 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，蒲黃15 g，棗仁9 g，炙甘草5 g。水煎服，10劑。二診時患者胸悶、胸痛癥狀減輕，無明顯乏力倦怠感，睡眠尚可，納差，時有惡心，二便正常，舌質(zhì)紫暗，苔略紅，脈弦。上方加陳皮9 g，繼續(xù)服用10劑。三診時，患者除活動后仍有氣短外，余無明顯不適，續(xù)服上方15劑，隨診半年無復(fù)發(fā)。

按：患者既往高血壓病史10年，冠心病病史5年，來時主訴氣短、乏力、神疲倦怠，舌質(zhì)紫暗，苔紅，脈弦細等，證屬氣陰兩虛，心血瘀阻。治療上應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為治療大法，一診方中黃芪、黨參既補全身之氣，又補胸中之氣；麥冬、天冬益氣養(yǎng)陰；川芎、當(dāng)歸、赤芍、蒲黃活血行氣，化瘀止痛；加棗仁以寧心安神，改善睡眠；炙甘草調(diào)和諸藥，緩和藥性。二診時，患者出現(xiàn)納差、惡心等胃氣上逆之證，遂加陳皮以理氣健脾；三診時患者諸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)服二診方以鞏固治療。祝教授認為，患者所出現(xiàn)的失眠多夢、乏力、倦怠、納差等癥皆可由心氣虛所致，故在治療時應(yīng)注意益氣為本，兼顧活血化瘀，標本兼治，井然有序，方能取得良好療效。

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·綜 述·

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2016-03-10）