廣州地區(qū)患者就診選擇的影響因素分析

肖淑嫻 鐘迪浩 陳志強(qiáng) 盧錦權(quán) 鐘惠芬 程明寶

·研究與實踐·

廣州地區(qū)患者就診選擇的影響因素分析

肖淑嫻 鐘迪浩 陳志強(qiáng) 盧錦權(quán) 鐘惠芬 程明寶

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中分級診療體系的構(gòu)建和完善已成社會廣泛關(guān)注的熱點?；颊哌x擇合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診是促進(jìn)分級診療制度實施的重要環(huán)節(jié)，可在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平同時緩解現(xiàn)存的就醫(yī)壓力問題。因此，患者對醫(yī)療服務(wù)的理性選擇對于分級診療制度的實施、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利進(jìn)行意義重大。通過對廣州地區(qū)居民就醫(yī)選擇進(jìn)行問卷調(diào)查，分析了影響患者在不同疾病情況下對醫(yī)療服務(wù)的偏好及其影響因素。分析結(jié)果表明，就目前的醫(yī)療環(huán)境而言，在急診情況下，患者傾向選擇一般醫(yī)院而非社區(qū)醫(yī)院就診；對于常見疾病，絕大多數(shù)患者仍然認(rèn)為大醫(yī)院有更高的治療能力而選擇甲等醫(yī)院就診。

分級診療；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；就診選擇

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進(jìn)行多年，但“看病難、看病貴”的現(xiàn)象尚未得到有效遏制。導(dǎo)致這種局面的原因之一是分級診療體制忽略了日常就診的關(guān)鍵因素——患者因素。除此以外，大型公立醫(yī)院的盲目擴(kuò)張令醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均衡[1-2]；而社區(qū)全科醫(yī)生參差不齊的醫(yī)療水平與良莠不齊的服務(wù)質(zhì)量使醫(yī)療資源利用不平等現(xiàn)象進(jìn)一步擴(kuò)大，最終導(dǎo)致“大醫(yī)院座無虛席、社區(qū)小醫(yī)院無人問津”的局面。2002年，政府推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以保障農(nóng)民的基本衛(wèi)生醫(yī)療需求。但Audibert等[3]認(rèn)為中國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度卻在一定程度上影響了城鎮(zhèn)醫(yī)院及衛(wèi)生院的運行效率。2006年，原國家衛(wèi)生部開始在全國范圍內(nèi)試行社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制，政府提出 “大病進(jìn)醫(yī)院，小病找社區(qū)” 以緩解“看病難、看病貴”問題。隨后，2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出增加8500億元的衛(wèi)生投入，用以推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療制度的改革[4-5]。然而，有研究者[6-7]認(rèn)為，“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”制度并不能提高群眾去社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的意愿。李長明等[8]認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)的資源配置問題是我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀和面臨的主要問題之一。而侯健等[9]則認(rèn)為，中小城市二級以上醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生站的分布結(jié)構(gòu)存在不足，是患者“扎堆”大醫(yī)院的主要原因之一。因此，作為當(dāng)下我國公立醫(yī)院改革的一個突破口，分級診療體系能引導(dǎo)患者分流并使醫(yī)療資源向基本醫(yī)療服務(wù)傾斜，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源的公平合理配置。牟俊霖[10]認(rèn)為，合理利用醫(yī)療資源是指醫(yī)療資源按不同收入人群的實際醫(yī)療需求進(jìn)行分配，即：低收入者不能因為其收入水平較低而得不到必要的醫(yī)療服務(wù)；高收入者不能因為其收入水平較高而過度使用醫(yī)療服務(wù)。與此同時，為了實現(xiàn)合理的醫(yī)療資源分配，社區(qū)醫(yī)院的人才培養(yǎng)、服務(wù)功能界定以及評價指標(biāo)與管理目標(biāo)等相關(guān)問題應(yīng)得到重視。魏洪娟等[11]針對該現(xiàn)狀提出了社區(qū)全科醫(yī)生培訓(xùn)課程建設(shè)的問題及其解決辦法。郭肖象[12]應(yīng)用平衡計分卡對社區(qū)醫(yī)院的績效考核系統(tǒng)進(jìn)行完善。總之，對于如何解決醫(yī)療資源配置不平衡的問題，研究者們已有深入的探討，但不足之處在于現(xiàn)有研究成果未充分考慮就診患者的意愿因素對患者就診分流的激勵作用，特別是對于大城市來說，患者對醫(yī)療服務(wù)渠道選擇及其影響因素等問題尚少被觸及。本文通過對廣州地區(qū)城鄉(xiāng)居民進(jìn)行問卷調(diào)查，并在此基礎(chǔ)上對患者的背景及其選擇就診渠道過程中的主要影響因素進(jìn)行探究。

1　研究對象與方法

本文根據(jù)實證分析的理論要求，制定非量表問卷，主要用于了解分析受訪者選擇醫(yī)療服務(wù)的情況。問卷設(shè)計主要包括兩方面內(nèi)容：一是調(diào)查受訪者的年齡、學(xué)歷、居住地、月收入水平、醫(yī)保類型及其選擇醫(yī)療服務(wù)的首要參考標(biāo)準(zhǔn)等，用于分析樣本的背景與特征；二是調(diào)查上述樣本的背景數(shù)據(jù)對病患優(yōu)先選擇醫(yī)療服務(wù)的影響作用，如當(dāng)患有某種疾?。ò摧p重程度區(qū)分）時，在等待時間的制約下，該受訪者會優(yōu)先選擇的醫(yī)院級別。

調(diào)查受訪者對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇應(yīng)基于其以往的患病經(jīng)歷進(jìn)行，而年齡較大的受訪者較年齡較小的受訪者有較多的社會經(jīng)驗，因而調(diào)查小組以分層抽查的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集。本研究中，以廣州地區(qū)城鄉(xiāng)居民為樣本，進(jìn)行分層抽樣。調(diào)查組共發(fā)放問卷883份，其中有效問卷829份。有效問卷中，龍洞人民醫(yī)院210份，占25.3%；廣州醫(yī)科大學(xué)武警醫(yī)院306份，占36.9%；中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院313份，占37.8%。對有效問卷的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行了描述統(tǒng)計分析與數(shù)據(jù)透視分析。

2　結(jié)果分析

2.1患者的背景及其選擇醫(yī)療服務(wù)特征分析

受訪者中，年齡介于36歲～ 45歲的294人，46歲～55歲的303人，分別占總受訪者的35.5%和36.6%； 25歲～36歲者232人，占28.0%。學(xué)歷為大專及以下者436人，占52.6%；本科323人，占39.0%；碩士及以上70人，占8.4%。這符合調(diào)查組事先設(shè)置的年齡、學(xué)歷范圍比例與分層抽樣的思想。

醫(yī)療保險已成為主流醫(yī)療費用結(jié)算方式。446人以醫(yī)療保險作為醫(yī)療費用結(jié)算方式，占總受訪人數(shù)的53.8%；自費者271人，占32.7%；公費112人，由于公費醫(yī)療沒有將大病納入報銷范圍內(nèi)，因此，在嚴(yán)重疾病的治療中，超出的費用仍需要自費結(jié)算。

受訪者的月收入水平普遍不高。月收入在3000元及以下者251人，占總受訪人數(shù)的30.3%；3001元～5000元者326人，占39.3%；5001元～ 8000元者161人，占19.4%；8001元～10000元者和超過10000元者較少，分別為53人和38人，占總受訪人數(shù)的6.4%和4.6%。

此外，居住在農(nóng)村地區(qū)的受訪者107人，占12.9%；居住在省會城市中心區(qū)的受訪者164人，占19.8%；居住在中小城市和縣城（城鎮(zhèn)）地區(qū)的受訪者最多，分別有297人與196人，占總?cè)藬?shù)的35.8%和23.6%；居住在省會城市郊區(qū)的受訪者人數(shù)最少，為65人，占7.8%。

對于選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時的首要參考標(biāo)準(zhǔn)，極少受訪者關(guān)注收費標(biāo)準(zhǔn)。相比之下，他們更關(guān)注醫(yī)療水平、醫(yī)院與住所的距離及疾病狀況。重視醫(yī)院的醫(yī)療水平的受訪者有245人，占29.6%。而選擇“就近就醫(yī)”和選擇“視病情而定”的受訪者分別有246人和282人，占總?cè)藬?shù)的29.7%和34.0%；以“熟人介紹”和以“收費標(biāo)準(zhǔn)”為首要參考標(biāo)準(zhǔn)的受訪者最少，只有50人和6人，分別占總?cè)藬?shù)的6.0%和0.7%。

2.2患者背景對其醫(yī)療服務(wù)選擇的影響

通過對問卷數(shù)據(jù)的分析，我們可以得出：患者的年齡、醫(yī)療費用結(jié)算方式、月收入水平及工作地點與其選擇醫(yī)療服務(wù)渠道首要參考標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)，具體如下：①年紀(jì)較輕的受訪者在選擇醫(yī)療服務(wù)時首要參考醫(yī)院的醫(yī)療水平，而年齡較高者（36歲～ 45歲及46歲～ 55歲）則更關(guān)注疾病情況。隨著年齡增長，經(jīng)驗增加，年長者患病時會更辯證地看待自己的疾病，若患病并不嚴(yán)重時，他們選擇當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生所和社區(qū)醫(yī)院就診或自行服藥。②使用醫(yī)療保險和公費醫(yī)療作為結(jié)算方式者優(yōu)先考慮醫(yī)院的醫(yī)療水平，而自費者優(yōu)先參考患病情況。③月收入在5000元及以下者選擇醫(yī)療服務(wù)渠道時優(yōu)先考慮病情，而收入在5000元及以上者更關(guān)注醫(yī)院的醫(yī)療水平。④從患者的工作地點來看，從事自由職業(yè)者多選擇就近就醫(yī)；在家休養(yǎng)或退休者關(guān)注醫(yī)療水平；在企業(yè)和事業(yè)單位工作者則需要參考病情。

2.3患者在不同疾病情況下的就診選擇

患有普通常見疾病，如感冒、發(fā)燒時，232名 25歲～ 35歲的受訪者中，63.8%的人選擇一般醫(yī)院就診，52%的年齡在36歲～ 45歲的受訪者也給予相同回應(yīng)。年齡介于46歲～ 55歲的受訪者則青睞社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院，占63.0%。對于此結(jié)果，我們分析原因認(rèn)為：①前文分析患者的年齡與其選擇醫(yī)療服務(wù)渠道首要參考標(biāo)準(zhǔn)之間的相關(guān)關(guān)系得到的結(jié)果是25歲～ 35歲的人群注重醫(yī)療水平，而年齡較大者更關(guān)注病情。因此，可以認(rèn)為，年輕人若患有常見疾病，會選擇一般醫(yī)院就診，因為此類醫(yī)院等待時間較短，醫(yī)療水平較社區(qū)醫(yī)院優(yōu)。而年齡較大者因擁有較豐富的社會經(jīng)驗及患病經(jīng)歷，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院有能力醫(yī)治普通疾病，所以，他們會選擇不需要等待的社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院就診。②大多數(shù)46歲～ 55歲的受訪者（58.7%）居住在中小城市和縣城（鎮(zhèn)）。一般來說，衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院多處于此類地區(qū)，且此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般離居民區(qū)較近，常年為附近的居民服務(wù)，因此，患者信任社區(qū)醫(yī)院。

在患有急病時，如突發(fā)高燒、哮喘、急性腸胃炎等情況時，大部分受訪者選擇等待時間較短的一般醫(yī)院。我們認(rèn)為可以從內(nèi)外部兩方面分析受訪者不選擇社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院的原因：①外部原因：首先，由于患者就診數(shù)量少，社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院響應(yīng)速度較慢；社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院晚上一般不接診，即使接診，醫(yī)護(hù)人員不一定值守，患者到達(dá)后，仍需要等待一定的時間才能得到救治。此外，社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院的儀器設(shè)備相對落后，醫(yī)療水平參差不齊，多數(shù)社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院因為自身設(shè)備水平及醫(yī)護(hù)人員水平普遍不高的問題，不敢收治急診患者，如腦中風(fēng)、農(nóng)藥中毒、心搏驟停、高空墜落等。但是，社區(qū)醫(yī)院的設(shè)置恰恰是為了更多地承擔(dān)現(xiàn)場急救任務(wù)，因為現(xiàn)場急救在一定意義上，比送去大醫(yī)院搶救更重要。這便暴露出了社區(qū)醫(yī)院和衛(wèi)生院的一些局限性，例如腦中風(fēng)患者需要救治時，在社區(qū)醫(yī)院掛急診不需要等待，但對其救治需要CT檢查、溶栓等，一般的社區(qū)醫(yī)院均不具備此類設(shè)備，即使有，由于醫(yī)生診治此類患者較少，有可能無法妥善處理患者病情。②內(nèi)部原因：理論上，急診醫(yī)學(xué)已成為一門獨立的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科。因此，它在醫(yī)療服務(wù)、診斷方面有與其他科室存在差異。此外，急診醫(yī)學(xué)涉及的知識面更廣泛，需要醫(yī)生在短時間內(nèi)確定急救方案，而基層社區(qū)工作的醫(yī)療人員、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)均不能達(dá)到急診醫(yī)學(xué)這種特殊要求。再之，分級診療體系要求基層社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院負(fù)責(zé)常見病和多發(fā)病的治療和護(hù)理，但急診服務(wù)卻不包含在社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院的工作范疇內(nèi)，也就是說，如果把醫(yī)院的急診功能也交給社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院來做，分級診療將失去其意義。

當(dāng)患有需要進(jìn)行一般手術(shù)治療的疾病時，受訪者都希望進(jìn)入大醫(yī)院就診。進(jìn)一步分析認(rèn)為有以下兩個原因：①媒體及社會輿論制造“對比效應(yīng)”。媒體和社會輿論普遍“指引”患者在需要進(jìn)行一般手術(shù)時選擇大醫(yī)院。在醫(yī)院的選擇上，媒體與社會輿論通過新聞、報刊等主流媒體，給予患者一定的對比刺激，其將大醫(yī)院與“醫(yī)療水平高、設(shè)備設(shè)施全”對等，而將一般醫(yī)院與“技術(shù)不到家、后遺癥高”的情況并排。那么，患者則會因為“對比效應(yīng)”而傾向選擇大醫(yī)院。②頻發(fā)的醫(yī)療糾紛令患者更愿意相信大醫(yī)院。仇雨臨等[13]認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生體制的相對不完善令醫(yī)患糾紛解決機(jī)制發(fā)展滯后，導(dǎo)致中國醫(yī)患糾紛越來越多。2013年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)患糾紛約7萬件，其中有一部分是因為醫(yī)療事故引起。患者之所以選擇大醫(yī)院進(jìn)行一般手術(shù)，一方面是看重大醫(yī)院擁有的良好的口碑及品牌效應(yīng)，另一方面是害怕醫(yī)療事故的發(fā)生。

此外，在患有嚴(yán)重疾病的情況下，大部分受訪者若情況允許，盡管等待的時間較長，也更愿意選擇大醫(yī)院進(jìn)行治療。因為一方面大醫(yī)院的醫(yī)療條件、醫(yī)療設(shè)備較普通醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院好；另一方面，患者擔(dān)心在基層醫(yī)院就診可能誤診或耽誤治療。

3　政策建議

3.1要大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施

從本調(diào)查結(jié)果中可以看出，對于較高文化水平（47.4%）和較高收入（20.4%）的人群來說，不論病情如何，他們更加傾向于在甲等醫(yī)院就診，有不少的患者（29.6%）在選擇就診機(jī)構(gòu)時優(yōu)先考慮醫(yī)療服務(wù)水平。近年來，甲等醫(yī)院尤其是三級甲等醫(yī)院利用自己的資源優(yōu)勢盲目擴(kuò)張，令分級診療體系的實施效果大打折扣[14]。如今，能約束三級甲等醫(yī)院擴(kuò)張的僅有政府設(shè)置的醫(yī)保資金比例和患者自費能力[15]。然而，鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者自費能力的逐年提高卻促進(jìn)了三級甲等醫(yī)院的擴(kuò)張。另一方面，雖然政府在醫(yī)保報銷比例上逐漸引導(dǎo)患者選擇社區(qū)進(jìn)行治療，但患者之所以在患病時“扎堆”大醫(yī)院的根本原因在于不信任社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平與醫(yī)療設(shè)備。因此，政府在抑制三級甲等醫(yī)院盲目擴(kuò)張的同時，更應(yīng)注重社區(qū)醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的提升和發(fā)展，如購置先進(jìn)設(shè)備、增加床位等。

3.2加大基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度和提高醫(yī)療服務(wù)水平

3.2.1中國醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)模式需要改革

中國與國外在醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)方法上存在差異。在國外，醫(yī)學(xué)院的學(xué)生經(jīng)過全科學(xué)習(xí)后，才學(xué)習(xí)?？浦R；中國的醫(yī)科學(xué)生入學(xué)伊始即進(jìn)行分科培養(yǎng)，學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院工作后也是按照其專業(yè)來安排工作。因此，應(yīng)對醫(yī)學(xué)類院校進(jìn)行培養(yǎng)模式的改革。

3.2.2政府應(yīng)提高基層醫(yī)護(hù)人員的工資待遇

在貧困地區(qū)，即使培養(yǎng)出來一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生，地方基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會因為經(jīng)濟(jì)水平落后而難以留住人才。因此，地方政府應(yīng)該重視提高基層醫(yī)護(hù)人員的工資水平。另一方面，縣城（鎮(zhèn)）可開展退休醫(yī)師的返聘等措施，這樣有利于壯大基層醫(yī)護(hù)人員的隊伍。

3.2.3提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

在政府主導(dǎo)下, 通過協(xié)作和培訓(xùn)方式提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)水平, 主動引導(dǎo)患者自動分流。

3.3正確引導(dǎo)社會輿論與媒體報道方向

在現(xiàn)存的社會環(huán)境下, 媒體報道和人們習(xí)慣于將醫(yī)療過程中出現(xiàn)的各種事故和管理問題簡單粗暴地歸結(jié)為“看病難、看病貴”與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題，并以此為靶點進(jìn)行輿情“掃射”，從而誤導(dǎo)患者不根據(jù)自身病情而盲目地選擇信譽(yù)良好的大型醫(yī)院進(jìn)行治療。久而久之，公眾的心理壓力越大，越不愿意進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院就診。長此以往，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分流診療效果不顯著, 也導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革沒有起到應(yīng)有的作用。作為社會輿論的引導(dǎo)員，傳統(tǒng)媒體及線上媒體，如微博、微信、自媒體等，應(yīng)重視并報道關(guān)于分級診療制度的指導(dǎo)思想，理性地引導(dǎo)患者改變固有觀念，根據(jù)自身病情理性選擇合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

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Analysis of influence factors to patients’ selection of medical treatment by taking example of Guangzhou Area

Xiao Shuxian, Zhong Dihao, Chen Zhiqiang et al. School of Management Guangdong University of Technology, Guangzhou 510520, China
Corresponding author: Cheng Mingbao, Email: chengmb99@hotmail.com

In the process of medical and health system reform, the construction and perfection of hierarchical medical system has been the hot topic widely concerned by society. Selection of reasonable medical institutions for treatment by patients is the important stage of promoting implementation of hierarchical medical system. It can relieve the current treatment pressure while ensuring medical service quality and service level. Therefore, the reasonable selection of medical treatment service by patient plays an important role in implementation of hierarchical medical system, successful execution of medical and health system reform. Through the questionnaire survey to residents’ selection of medical treatment in Guangzhou area, the paper analyzes the patients’ preference to medical service and its influence factors under different diseases. The analysis results show that the patients tend to select ordinary hospitals for medical treatment rather than community hospitals in terms of current medical environment and under emergency treatment; for common diseases, a majority of patients think that large hospitals have greater treatment capacity and they would rather select Class A hospitals.

Hierarchical medical system; Medical and health system reform; Treatment selection

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.04.009

國家自然科學(xué)基金項目 (71571050)；廣東省高校特色創(chuàng)新項目 (2014WTSCX028)

510520 廣州 廣東工業(yè)大學(xué)管理學(xué)院

程明寶，Email: chengmb99@hotmail.com

（2016-04-27）