根本原因分析法在醫(yī)療安全不良事件分析中的應(yīng)用

馬振男 王文鑫

·醫(yī)療安全·

根本原因分析法在醫(yī)療安全不良事件分析中的應(yīng)用

馬振男 王文鑫

目的 探討我院醫(yī)療安全不良事件發(fā)生的原因及對(duì)策，以保障患者安全，提高醫(yī)院管理水平。方法 采用根本原因分析法對(duì)住院患者跌倒損傷和門(mén)診患者取藥差錯(cuò)不良事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析，并針對(duì)原因提出對(duì)策，進(jìn)行整改。結(jié)果 經(jīng)整改后，我院患者跌倒引發(fā)損傷類不良事件發(fā)生率持續(xù)降低，從4.6%降至1.1%，門(mén)診患者取藥差錯(cuò)事件的發(fā)生率由8.2%降至1.6%。 結(jié)論 根本原因分析法在預(yù)防醫(yī)療安全不良事件中成效明顯，對(duì)于醫(yī)院規(guī)范管理具有一定應(yīng)用意義。

根本原因分析法；不良事件； 醫(yī)療安全

任何醫(yī)療行為都具有雙重性或雙重效應(yīng)，既可帶來(lái)明確的治愈效果和良好效應(yīng)，同時(shí)也會(huì)伴隨著不可避免的技術(shù)性傷害。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理模式常將錯(cuò)誤或意外直接歸咎于醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人安全行為與防范意識(shí)不強(qiáng)，并強(qiáng)調(diào)教育與訓(xùn)練的作用，卻往往忽略了非常重要的系統(tǒng)失誤因素是否得到控制，以避免錯(cuò)誤重復(fù)發(fā)生[1-2]。在此前提下，根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決的方式，被世界各界認(rèn)定為是非常實(shí)用且有效的事故分析方法。該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的苛責(zé)和檢討[1-2]。

1990年，英國(guó)曼徹斯特大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教授James等提出了“瑞士乳酪模型”(Swiss cheesemode1)，又稱“航空事故理論模型”。該模型指出：在一個(gè)組織活動(dòng)事故的發(fā)生中包含了4個(gè)層面（4片乳酪）的因素，包括：不安全的行為、不安全行為的先兆、不安全的監(jiān)管和組織的影響，每片乳酪代表著不同性質(zhì)的防御體系，而每片乳酪上存在的孔洞則代表著各個(gè)防御體系中存在的缺陷和漏洞。當(dāng)4片乳酪上的孔排列在一條直線上時(shí)，就形成了“事故發(fā)生軌跡”，潛在的危險(xiǎn)因素就會(huì)穿過(guò)防御體系中的軌跡，導(dǎo)致不安全事故的發(fā)生。瑞士乳酪理論被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療環(huán)節(jié)問(wèn)題中，并由此導(dǎo)出了錯(cuò)誤發(fā)生模式[3]。RCA的理論基礎(chǔ)來(lái)源于瑞士乳酪模型，即醫(yī)療系統(tǒng)可以看成是一個(gè)多層的瑞士乳酪，每層乳酪代表一個(gè)防范環(huán)節(jié)，也作為一個(gè)預(yù)防體系，上面大小不一的孔洞，表示該環(huán)節(jié)或體系中的漏洞、缺陷或失誤點(diǎn)(即潛在失誤)。不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，當(dāng)光線能夠穿過(guò)體系上的洞時(shí)，意味著在一系列的潛在失誤的連鎖影響下，最終導(dǎo)致了醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。RCA的核心價(jià)值就在于分析者著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)與苛責(zé)，找出有效的預(yù)防措施，制定可行的改善方案，切實(shí)執(zhí)行整改措施，避免類似事件的再次發(fā)生?；诖?，我院以患者跌倒損傷和門(mén)診患者取藥差錯(cuò)事件為例，探討將RCA應(yīng)用于醫(yī)療安全管理中，明顯降低了不良事件發(fā)生率，在保證患者人身安全的基礎(chǔ)上，全面提升了醫(yī)院精細(xì)化管理水平。

1　RCA在醫(yī)療安全管理中的應(yīng)用

1.1案例1

患者女，55歲，于2012年10月以“胃癌”的診斷入院治療，患者合并糖尿病、高血壓Ⅲ期。2013年5月，在全身麻醉下行“胃大部切除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后予以抗炎、對(duì)癥、支持治療。后期患者發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移，住院行化療治療，給予常規(guī)分期化療治療，二級(jí)護(hù)理。某日晨起責(zé)任護(hù)士常規(guī)查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者跌倒在衛(wèi)生間，患者家屬未在身邊。責(zé)任護(hù)士立即將患者抬至病床，同時(shí)呼叫醫(yī)生，為患者進(jìn)行查體，血壓:180/120mmHg,呼吸:18次/分,體溫:37.8℃。患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言清晰，左側(cè)手臂下端出現(xiàn)5cm×2cm劃傷，流血不止，立即給予按壓止血及傷口處理，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。針對(duì)此病例，運(yùn)用RCA查找原因，并進(jìn)行了整改，具體過(guò)程如下。

1.1.1RCA前準(zhǔn)備：成立RCA小組，成員為分管護(hù)理的副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、總務(wù)科主任，以及普外科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科等有關(guān)科室專家。調(diào)查時(shí)間點(diǎn)為患者入院到事件發(fā)生時(shí)間為止，重點(diǎn)放在為患者實(shí)施化療期間。將該問(wèn)題定義為：“化療患者跌倒發(fā)生損傷后，增大醫(yī)療治愈風(fēng)險(xiǎn)”。

1.1.2資料收集：收集醫(yī)院執(zhí)行的相關(guān)規(guī)定和住院治療程序，包括：科室宣教資料、患者住院病歷，如大病歷、化驗(yàn)單、治療方案、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、知情同意書(shū)等，以及科室值班排班表、責(zé)任護(hù)士職責(zé)、每小時(shí)巡視記錄等。

1.1.3訪談對(duì)象：訪談該患者的主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、值班醫(yī)師、值班護(hù)士、患者所在病房的衛(wèi)生清潔人員、醫(yī)院后勤總務(wù)科保障人員。

1.1.4尋找近端原因：①值班醫(yī)師未能全面交接患者病情，主管醫(yī)師未能及時(shí)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，忽略了患者Ⅲ期高血壓病史；②未及時(shí)完成護(hù)理評(píng)估，值班護(hù)士未能每2小時(shí)巡視患者；③責(zé)任護(hù)士未能進(jìn)行全面健康宣教及知識(shí)講解；④主治醫(yī)師未能與值班醫(yī)師進(jìn)行病情交代；⑤洗手間門(mén)檻過(guò)高，角度為90°；⑥清潔人員未能及時(shí)清理洗手間地板上的水漬；⑦家屬接聽(tīng)電話，未能及時(shí)守候在患者身邊；⑧患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，未能為其提供床邊嘔吐盆。見(jiàn)圖1所示。針對(duì)以上近端原因，醫(yī)院多部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了商討并制訂了相關(guān)干預(yù)措施：①由腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行化療后的不良反應(yīng)評(píng)估，同時(shí)，要求主管醫(yī)師必須定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓，及時(shí)完成病歷記錄；②進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師交接班、查房、值班等相關(guān)制度，尤其對(duì)于特殊患者，主管醫(yī)師必須與當(dāng)日值班醫(yī)師及當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行有效交流，做好意識(shí)評(píng)估工作。

1.1.5確認(rèn)根本原因：通過(guò)RCA，認(rèn)為該事件發(fā)生的根本原因之一是患者在住院期間的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未能及時(shí)完成，病情敘述不完整；原因之二為病房洗手間的門(mén)檻過(guò)高，坡度過(guò)陡。

1.1.6改善措施：①立即將該不良事件上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，并由不良事件質(zhì)控員進(jìn)行匯總記錄。②建立并使用針對(duì)特殊群體患者的跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以便及時(shí)評(píng)估患者發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)幾率，例如跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等。③總務(wù)科重新更改洗手間門(mén)檻坡度，將門(mén)檻坡度由原來(lái)的90°變更成30°，并增加緩沖地帶。

1.2案例2

患者男，35歲，因“濕疹”在門(mén)診治療。醫(yī)師根據(jù)患者輔助檢查結(jié)果，開(kāi)具電子處方，患者取藥后返回診室。診室醫(yī)師在詢問(wèn)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)藥品名與醫(yī)囑開(kāi)具的用藥名稱不相符，經(jīng)核查醫(yī)師在使用“就診患者”下拉菜單時(shí)，點(diǎn)錯(cuò)患者姓名，將處方開(kāi)錯(cuò)對(duì)象。針對(duì)此事件，采用RCA查找原因，并進(jìn)行了整改，具體過(guò)程如下。

1.2.1成立RCA小組：成員為分管信息副院長(zhǎng)、質(zhì)量控制辦公室主任、門(mén)診辦主任、醫(yī)務(wù)部主任、網(wǎng)絡(luò)信息中心主任、皮膚科醫(yī)師。調(diào)查時(shí)間段為臨床醫(yī)師出診治療患者到發(fā)現(xiàn)信息記錄錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)。問(wèn)題定義為：“門(mén)診患者處方問(wèn)題”。

1.2.2資料收集：收集醫(yī)院門(mén)診醫(yī)囑執(zhí)行制度、門(mén)診患者就醫(yī)流程、處方開(kāi)具管理制度和流程、患者門(mén)診電子病歷記錄單等。

1.2.3訪談對(duì)象：皮膚科出診醫(yī)師、網(wǎng)絡(luò)信息中心主任、門(mén)診辦主任、其他科室出診的醫(yī)師、質(zhì)量控制辦公室主任、分診導(dǎo)診人員。

1.2.4尋找近端原因：①出診醫(yī)師未能及時(shí)填寫(xiě)患者病歷相關(guān)信息，造成患者病歷堆積，未能及時(shí)處理；②門(mén)診醫(yī)生工作站系統(tǒng)反應(yīng)緩慢，操作時(shí)間延長(zhǎng)；③出診醫(yī)師數(shù)量少，門(mén)診患者就診量過(guò)大，造成出診醫(yī)師工作量過(guò)大；④醫(yī)師工作時(shí)間長(zhǎng)，就診次序混亂，診室環(huán)境嘈雜，造成醫(yī)師注意力不夠集中；⑤工作站系統(tǒng)處方處理界面字間距過(guò)小，界面混亂，文字不易辨認(rèn)；⑥門(mén)診醫(yī)師工作站系統(tǒng)過(guò)于機(jī)械化，操作單一，缺少處方審核程序；⑦就診患者時(shí)有同名現(xiàn)象，醫(yī)師無(wú)法明確區(qū)分患者。見(jiàn)圖2所示。

1.2.5確認(rèn)根本原因：通過(guò)RCA，發(fā)現(xiàn)該類事件發(fā)生的根本原因?yàn)椋孩匍T(mén)診工作站處理系統(tǒng)缺少二次審核處理流程；②醫(yī)師開(kāi)具電子處方時(shí)，門(mén)診患者電子病歷繁瑣、界面單一、字跡過(guò)小、字間距狹窄。

1.2.6改善措施：①將該不良事件上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，由不良事件質(zhì)控員進(jìn)行匯總記錄；②提高門(mén)診醫(yī)師工作站系統(tǒng)處理速度，增加用藥處方審核模塊，重新設(shè)計(jì)操作界面，增大字間距；③制定有針對(duì)性的門(mén)診醫(yī)患溝通制度，要求出診醫(yī)師做好病情交代工作。同時(shí)，增加了處方二次確認(rèn)流程，即患者取藥后要返回診室，并必須與醫(yī)師面對(duì)面進(jìn)行用藥核對(duì)確認(rèn)。原流程及改進(jìn)后的流程比較見(jiàn)圖3、圖4。

圖1 化療患者跌倒損傷風(fēng)險(xiǎn)原因分析魚(yú)骨圖

圖2 門(mén)診患者處方問(wèn)題分析魚(yú)骨圖

圖3 整改前的門(mén)診患者處方流程

圖4 整改后的門(mén)診患者處方流程

2　應(yīng)用效果

在實(shí)施RCA管理前，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療安全事件的管理存在較多問(wèn)題，同類醫(yī)療安全事件總是重復(fù)發(fā)生，雖也進(jìn)行過(guò)整改，但效果欠佳，無(wú)法降低發(fā)生率。經(jīng)過(guò)RCA小組的跨部門(mén)共同協(xié)作，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，運(yùn)用RCA進(jìn)行認(rèn)真分析問(wèn)題產(chǎn)生原因，并尋找事件發(fā)生根本原因后，使得醫(yī)療安全事件改進(jìn)措施得以切實(shí)有效地實(shí)施，大大降低了不良事件發(fā)生率。結(jié)果顯示，自2013年更改衛(wèi)生間門(mén)檻高度等整改措施實(shí)施后，患者跌倒引發(fā)的損傷類不良事件發(fā)生率持續(xù)降低，由4.6%降至1.1%。在針對(duì)門(mén)診患者取藥差錯(cuò)事件的整改中發(fā)現(xiàn)，在系統(tǒng)審核的基礎(chǔ)上增加雙軌道運(yùn)行審查程序等措施，可以顯著降低該類不良事件的發(fā)生率。接診醫(yī)生為患者開(kāi)具電子處方后，告知患者取藥后返回診室，接診醫(yī)師必須認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、年齡、ID就診號(hào)、疾病診斷和身份證號(hào)，在與接診醫(yī)生進(jìn)行二次核對(duì)后，信息準(zhǔn)確，患者方可離院。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，增加處方二次核對(duì)流程后，門(mén)診患者取藥差錯(cuò)事件發(fā)生率由8.2%降至1.6%。

3　討論

成立臨時(shí)RCA團(tuán)隊(duì)[4-5]對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查與還原，應(yīng)用RCA對(duì)已發(fā)生的事件進(jìn)行回溯性的分析，即對(duì)事件進(jìn)行原因分析，找出事件發(fā)生的根本原因以及引發(fā)該事件再次發(fā)生的潛在原因，然后通過(guò)執(zhí)行有效的糾正措施，從而降低了不良事件發(fā)生的幾率，實(shí)現(xiàn)了“主動(dòng)性維護(hù)”的預(yù)防目的。因此，將RCA分析法應(yīng)用于醫(yī)療安全管理中，可在保證患者人身安全的基礎(chǔ)上，全面提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。

確?；颊甙踩乾F(xiàn)代醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，在對(duì)醫(yī)療安全不良事件的研究中，運(yùn)用科學(xué)合理的質(zhì)量管理手段能夠幫助醫(yī)院管理者快速確定和分析事件發(fā)生的原因，有效找出問(wèn)題解決方法，并制定出防范措施，控制醫(yī)療安全不良事件的反復(fù)發(fā)生，提升患者安全，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

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Application of root cause analysis method in the analysis on adverse events of medical safety

Ma Zhennan, Wang Wenxin. Chifeng Municipal Hospital, Inner Mongolia 024000, China
Corresponding author: Wang Wenxin, Email: 908400849@qq.com

Objective The paper aims to discuss the causes of and countermeasures for the adverse events of medical safety in the Hospital so as to guarantee the safety of patients and elevate the management level of the Hospital. Method The root cause analysis method is employed to analyze the causes of adverse events, such as fall injuries of inpatients and mistaken medicine-taking of outpatients, and countermeasures are proposed for rectification. Result After the rectification, the incidence of adverse events of inpatients' fall injuries in the Hospital is continuously decreased from 4.6% to 1.1% and that of the events of outpatients' mistaken medicine-taking from 8.2% to 1.6%. Conclusion The root cause analysis method has an obvious effect on the prevention of adverse events of medical safety and certain application significance to the standardization of hospital management.

Root cause analysis method; Adverse event; Medical safety

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.05.012

024000 內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院

王文鑫，Email：908400849@qq.com

（2016-06-11）