女性壓力性尿失禁的治療進展

黃　艷，李兆艾

(山西省婦幼保健院婦科，山西 太原030000)

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女性壓力性尿失禁的治療進展

黃艷，李兆艾

(山西省婦幼保健院婦科，山西 太原030000)

[摘要]壓力性尿失禁(SUI)是中老年婦女的常見病，且隨著個體年齡增加而增加，全球婦女該病患病率為10%～23%，中國成年女性患病率為18.9%。嚴(yán)重影響女性身心健康和生活質(zhì)量，已成為社會公共衛(wèi)生問題。隨著我國人口老齡化，SUI發(fā)病率逐步增高，人們對生活質(zhì)量的要求逐漸提高，SUI的診治正日益受到重視。目前治療SUI的方法分為保守治療和手術(shù)治療，本文就女性壓力性尿失禁的治療進展進行綜述。

[關(guān)鍵詞]壓力性尿失禁；女性；治療；進展

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence ，SUI)是指正常狀態(tài)下無遺尿，而在咳嗽、大笑、噴嚏等腹壓增加及沒有膀胱逼尿肌收縮的情況下，出現(xiàn)尿液不自主溢出。與中風(fēng)、關(guān)節(jié)炎和慢性腎臟病等疾病一樣，SUI是一種嚴(yán)重影響患者身體、心理、社會關(guān)系和經(jīng)濟狀況的慢性疾病。2011年方克偉學(xué)者報道中國成年女性SUI患病率為18.9%。目前SUI的病因并不十分明確，包括:妊娠分娩及分娩產(chǎn)傷，尿道、陰道手術(shù)史，盆底支持組織及神經(jīng)支配先天不足，雌激素減退、缺乏，便秘、慢性咳嗽及盆腔腫物等致腹壓增高的疾病等，一個或多個因素可能同時存在。SUI的基本病理生理機制主要與盆底組織支持系統(tǒng)和尿道自主控尿功能障礙有關(guān)。現(xiàn)今社會，隨著生活水平的提高，廣大女性更加注重追求較高的生活質(zhì)量，SUI的診治也變得尤為重要，現(xiàn)就對女性SUI的治療做一綜述。

1保守治療

1.1適應(yīng)癥及優(yōu)缺點

作為女性SUI治療方法的首要選擇，主要適用于年輕、有尿急認(rèn)識能力及無精神障礙的輕、中度SUI患者，不愿、不能耐受手術(shù)的患者，手術(shù)治療前后的輔助治療。具有簡單易行、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但存在需要患者良好的依從性，效果不及手術(shù)治療，只能改善癥狀，不能完全治愈疾病等不足。

1.2治療方法

1.2.1生活方式干預(yù)

包括避免重體力尤其是增加腹壓的活動，戒煙，減少液體或含咖啡因飲料的攝入，減輕體重，積極治療引起腹壓增加的疾病。Dallosso研究提示婦女中吸煙者發(fā)生SUI的風(fēng)險明顯高于非吸煙者(P=0.09)。攝入液體過多會加重SUI，但也不宜嚴(yán)格限制，建議每天攝入約

1 500mL或者30ml/kg-1.d-1，腹部和腰臀部肥胖和體重增加是女性SUI發(fā)生的獨立危險因素，研究報道女性18歲以后，體重指數(shù)每增加5，SUI發(fā)病風(fēng)險將增加20%～70%，肥胖女性體重減輕組與非減輕組相比，SUI明顯減少(P<0.05)[1]。

1.2.2膀胱訓(xùn)練

通過記錄排尿日記，改變自身排尿行為，使患者出現(xiàn)尿急時收縮括約肌而延遲排尿，同時分散注意力和放松，逐漸延長排尿間隔，最終達(dá)到每2.5～3.0小時排尿1次，抑制排尿急迫性，對SUI同時合并急迫性尿失禁的混合性尿失禁患者效果更佳。國際尿失禁咨詢委員會(international consultant on incontinence，ICI)2009年提出A級證據(jù)推薦將膀胱訓(xùn)練作為SUI的一線治療方法。

1.2.3陰道裝置

子宮托：放入陰道內(nèi)，為尿道和膀胱頸部提供不同程度的支撐,以改善SUI的癥狀，是治療SUI的一種有效方法。幾乎實用于所有患者，對盆腔有炎癥及嚴(yán)重的潰瘍、硅樹脂和乳膠過敏的患者禁用，患者熟悉后能自行操作。Farrell 2007對SUI患者行子宮托治療的研究提示，2周時66%患者對治療結(jié)果滿意，隨訪12月治療組漏尿頻率、SUI對生活影響程度等明顯改善(P<0.05)。陰道椎體：可以作為鍛煉盆底肌肉的一種保守治療方法，2013年Herbison研究報道與非治療組相比，陰道椎體組具有較好的治療效果(RR：0.84，95%CI：0.76～0.94)。

1.2.4盆底物理治療

盆底肌肉鍛煉(PFME)：是由Arnold Kegel在1948年首先提出的一種患者自行反復(fù)收縮以恥骨尾骨肌為主的肌群的方法，通過增強盆底肌肉支持系統(tǒng)的張力以對抗突然增加的腹壓，加強尿道的控尿能力。PFME是女性SUI最常用的盆底物理治療方法，對所有SUI類型都有效，被推薦為SUI非手術(shù)治療的一線治療方法。PFME需要至少8周規(guī)則有力的鍛煉，因為只有持久的鍛煉才能產(chǎn)生和維持療效，所以需要患者要有積極的求治心理和良好的依從性，才能達(dá)到比較好的治療效果。一項Meta分析提示PFME治療組與非治療組相比，SUI癥狀明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高，尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QoL)結(jié)果顯示，SMD=-1.24SDs，95%CI：1.77～0.71SDs[2]?，F(xiàn)今國外單純應(yīng)用PFME較少見，常與生物反饋療法結(jié)合應(yīng)用，指導(dǎo)患者進行正確的鍛煉以提高效果。Ong等[3]研究提示，生物反饋聯(lián)合PFME與單獨PFME治療相比，治療4周和16周時盆底肌力提高更顯著(4周：P=0.025，16周：P=0.001)。

盆底電磁治療是被美國食品藥品管理局和歐洲委員會批準(zhǔn)的治療SUI的一種保守治療方法，通過電磁脈沖刺激盆底肌肉、尿道括約肌及其神經(jīng)組織，最終導(dǎo)致肌肉收縮，加強肌肉力量，以提高尿道關(guān)閉壓來治療SUI。包括盆底磁波刺激(magnetic stimulation，MS)和電刺激(electrical Stimulation，ES)。MS作為一種非侵入性方法，能有效治療SUI。Lo等[4]報道SUI患者完成9周(1周2次，每次20min)MS治療后，86.8%的患者SUI癥狀得到明顯改善，客觀治愈率為42.1%。ES包括陰道內(nèi)ES(IVES)和表面ES(SES)。與對照組相比，IVES組和SES組治療SUI 6周，SUI癥狀均明顯改善(P<0.001)，對生活影響程度明顯減少(2組分別為P<0.04和P<0.02)[5]。近期國內(nèi)有研究提示，陰部神經(jīng)ES治療SUI 4周，48%的患者癥狀完全改善，85.7%的患者癥狀改善≥50%，隨訪52.9月，47.1%的患者癥狀完全改善，生活質(zhì)量明顯提高。MS和ES治療能明顯改善SUI癥狀和提高患者生活質(zhì)量，短期療效較好，長期療效還有待研究。

射頻治療：是通過射頻電磁熱能使膀胱和尿道周圍組織變性攣縮，恢復(fù)并穩(wěn)定尿道和膀胱頸的解剖位置而實現(xiàn)控尿。該方法可靠、微創(chuàng)，無明顯副作用，尚在探索應(yīng)用階段。

1.2.5藥物治療

度洛西汀(Duloxetine)：是一種去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取雙重抑制劑，通過增加尿道外括約肌收縮作用而被認(rèn)為能有效治療女性SUI。一項美國臨床實踐指南提示：Duloxetine不作為治療SUI的常規(guī)推薦方法，與安慰劑組相比，患者SUI癥狀及生活質(zhì)量未能得到明顯改善(P>0.05)，而且存在惡心等嚴(yán)重副作用[6]。a1-腎上腺素能激動劑(以鹽酸米多君為代表)：通過刺激尿道和膀胱頸部平滑肌,提高尿道出口阻力，增強尿控功能，達(dá)到改善SUI癥狀，由于伴有全身的不良反應(yīng)，所以在應(yīng)用上受到一定的限制。雌激素：對SUI的治療作用備受爭議，一方面對絕經(jīng)后SUI婦女應(yīng)用雌激素，能明顯提高患者生活質(zhì)量；但另有研究報道，女性SUI患者接受雌激素治療反而更容易誘發(fā)SUI或使其癥狀加重，且長期應(yīng)用使乳腺癌等疾病發(fā)生率增加，應(yīng)用也受到一定的限制。目前一種更好的治療SUI的藥物還有待繼續(xù)探索。

2手術(shù)治療

2.1適應(yīng)癥及優(yōu)缺點

適用于保守治療失敗、尿道內(nèi)括約肌障礙(ISD)型及中、重度解剖型的SUI患者。目的是通過不同的手術(shù)方法來達(dá)到膀胱頸尿道和盆底支持組織解剖與功能的重建，起到固定膀胱頸尿道和增加尿道閉合的作用。具有能治愈SUI且中短期療效較好等優(yōu)點，但具有術(shù)后并發(fā)癥屢見不鮮，遠(yuǎn)期療效難以預(yù)估等缺點。

2.2手術(shù)方法

2.2.1陰道前壁修補術(shù)

原理：將恥骨宮頸筋膜折疊縫合在膨出的膀胱表面、修補縫合陰道前壁，抬高部分膀胱頸，增加膀胱尿道后壁組織的作用，縮小尿道內(nèi)徑。Glazener[7]對陰道前壁修補術(shù)治療女性SUI的研究提示術(shù)后1年失敗率為29%，1～5年及以后失敗率為38%。由于術(shù)后有效率較低，目前僅用于盆腔器官膨出同時合并輕度SUI的患者，不作為SUI的常規(guī)術(shù)式。

2.2.2膀胱尿道懸吊術(shù)

2.2.2.1經(jīng)腹恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù) 2009年Lapitan研究報道該術(shù)式治療SUI 1年有效率為85%～90%，5年有效率約為70%。包括MMK術(shù)和Burch術(shù)。Mainprize對2 712例患者進行回顧性研究提示，MMK術(shù)后恥骨炎發(fā)生率為2.5%，需要后續(xù)對癥治療，故難以應(yīng)用于臨床。Burch術(shù)能有效治療SUI且具有較高的長期療效，和尿道中段懸吊術(shù)被認(rèn)為是SUI手術(shù)治療的一線方法。2010年Novara的一項Meta分析提示Burch術(shù)治療SUI 1～5年治愈率約為85%～90%，5年后治愈率約為70%，與尿道中段懸吊術(shù)相比無明顯差異，主觀治愈率，RR：1.11；95%CI：0.97～1.27；客觀治愈率，RR：0.70；95%CI：0.30～1.64。但與其他吊帶術(shù)相比，Burch術(shù)出現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)的盆腔器官脫垂的風(fēng)險明顯增加，且需要腹部切口，所以常常僅用于需同時行經(jīng)腹盆腔手術(shù)的患者[8]。

2.2.2.2腹腔鏡Burch術(shù) 具有微創(chuàng)，術(shù)中暴露解剖更直觀清晰，術(shù)后恢復(fù)快、住院周期短等特點。腹腔鏡Burch術(shù)與開腹Burch術(shù)和尿道中段懸吊術(shù)具有相同的治愈率，但手術(shù)時間較長，操作較復(fù)雜，所以逐漸被吊帶術(shù)取代[9]。

2.2.2.3經(jīng)陰道恥骨上膀胱頸吊帶術(shù) 經(jīng)陰道恥骨上膀胱頸吊帶術(shù)(pubovaginal slings ，PVS)通過將放在近端尿道或膀胱頸下的自體懸吊材料固定到腹直肌筋膜上，常用的懸吊材料有腹直肌筋膜和闊筋膜，外科手術(shù)時更常用從同個腹部切口取得的腹直肌筋膜，兩組自體材料治療有效率相當(dāng)。PVS是治療女性SUI較好的一種手術(shù)方法，國外學(xué)者Morgan于2000年和McBride于2005年研究報道，PVS治療SUI 4年及以上有效率為83%～88%。2007年Albo研究報道，PVS術(shù)治療SUI 2年治愈率明顯高于Burch懸吊術(shù)(47%vs38%)；Khan等[9]研究提示自體筋膜PVS治療SUI 1年、10年治愈率分別為90%、75.4%，與無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT)相比(1年93%、10年73%)，長期療效更好。與人工合成聚丙烯吊帶等材料相比，自體筋膜組織具有較低的異物反應(yīng)、炎癥和侵蝕等并發(fā)癥，并且體內(nèi)植入后能長期保持不退化。但PVS具有較高的泌尿系感染、膀胱排空功能障礙和新發(fā)急迫性尿失禁等并發(fā)癥。

2.2.2.4縫針法陰道懸吊術(shù) 主要有Stamey術(shù)、Pereyra術(shù)和Raz術(shù)，將尿道旁組織或陰道壁用縫針材料經(jīng)腹或陰道縫合固定到腹前筋膜，3種術(shù)式僅在操作技術(shù)及縫針材料上稍有不同，但手術(shù)目的都是糾正尿道高活動性。2014年Glazener等[10]報告縫針法陰道懸吊術(shù)與經(jīng)腹恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)相比，1年及以上手術(shù)失敗率較高(29%vs16%)。由于長期有效率低，現(xiàn)今這類手術(shù)方法已很少應(yīng)用。

2.2.3無張力尿道中段懸吊術(shù)

2013年學(xué)者Lucas等[11]提出的SUI外科手術(shù)治療指南：將無張力尿道中段懸吊術(shù)治療SUI作為A級推薦，尤其為治療尿道高活動性SUI的主要標(biāo)準(zhǔn)治療方法。主要包括3類術(shù)式：以TVT術(shù)為代表的第一代經(jīng)恥骨后無張力陰道吊帶術(shù)(retropubic MUS，RP-MUS)、于1995年由Ulmsten等創(chuàng)立后，曾被廣泛運用于臨床并作為治療SUI的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；為避免TVT術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，2003年由De Leval提出以TVT-O為代表的第二代經(jīng)閉孔無張力陰道吊帶術(shù)(transobturator MUS，TO-MUS)，現(xiàn)為SUI臨床外科治療的主要方法；隨后2009年出現(xiàn)更加微創(chuàng)的第三代單切口無張力陰道懸吊系統(tǒng)(SIMS)逐步應(yīng)用于臨床。

2.2.3.1經(jīng)恥骨后無張力陰道吊帶術(shù) 包括TVT術(shù)和SPARC術(shù)，治療原理一樣，只是穿刺方向不同，前者為自陰道穿向恥骨上，后者方向相反。2012年Nwabineli等進行的一項對RP-MUS治療SUI隨訪11年的研究提示，治愈率為80%～90%左右，遠(yuǎn)期療效肯定。Araco等研究報道對嚴(yán)重的SUI患者，1年治愈率TVT(100%)vs TVT-O(66%)，P<0.001，根據(jù)超聲及尿動力學(xué)檢查結(jié)果，提示TVT較TVT-O可提供更大的支撐力，所以TVT對于嚴(yán)重、ISD型SUI患者治療效果更好。Ogah對TVT術(shù)與SPARC術(shù)進行比較提示，1年主觀治愈率(85%vs77%)和客觀治愈率(92%vs87%)，1年以上客觀治愈率(87%vs80.7%)，手術(shù)并發(fā)癥無明顯差異[12]。TVT術(shù)和SPARC術(shù)由于穿刺路徑為經(jīng)恥骨后，宜引起膀胱穿孔(最常見)和盆腔臟器血管損傷等并發(fā)癥。

2.2.3.2經(jīng)閉孔無張力陰道吊帶術(shù) 包括TOT術(shù)和TVT-O術(shù)，治療原理一樣，只是穿刺方向不同，前者穿刺方向為經(jīng)大腿根部向陰道切口，TVT-O穿刺方向相反。相比RP-MUS，TO-MUS吊帶置入路徑更平緩，術(shù)后尿道梗阻和尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率較低，目前為臨床上治療SUI的一種常用術(shù)式。TO-MUS與RP-MUS短中期療效相比，客觀治愈率相當(dāng)(OR：1.15，95%CI：0.75～1.76)，主觀治愈率相對較低(OR：1.76，95%CI：1.08～2.86)[13]。研究報道TOT與TVT-O短中期主客觀治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，前者陰道損傷更常見(OR：7.96，95%CI：1.15～157.9)。雖然避免了膀胱穿孔、血管損傷等并發(fā)癥，但術(shù)后大腿或腹股溝疼痛發(fā)生率為1.6%～8.2%。

2.2.3.3盆底物理治療 Kennelly等[14]于2011年首次報道將SIMS運用于臨床。包括TVT-Secur術(shù)、Ajust TM術(shù)和MiniArc Sling術(shù)等。SIMS與SMUS(第一、二代術(shù)式)具有相同的療效，但更安全微創(chuàng)。有研究報道，SIMS治療SUI隨訪12個月～22.3個月，主觀自愈率為73.9%～81.2%，客觀治愈率為76.8%～84.7%[15-16]。2015年一臺灣學(xué)者報道1年治愈率SIMS vs TVT-O為81.7% vs73.7%。一項Meta分析研究提示：SMUS治療SUI 1～2年治愈率高于SIMS，主觀治愈率(OR：2.65；95%CI：1.36～5.17)；客觀治愈率(OR：4.16；95%CI：2.15～8.05)[17]；同年Mostafa等[18]研究報道除TVT-Secur術(shù)外，SMUS和SIMS隨訪18.6月治愈率無顯著差異，主觀(RR：0.94；95%CI：0.88～1.00)；客觀(RR：0.98；95%CI：0.94～1.01)，術(shù)后疼痛更低，恢復(fù)更快。SIMS-Ajust與TVT-O/TOT相比，術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率更少，手術(shù)時間更短(MD=-1.61，95%CI：-2.48～0.74,P<0.05；RR=0.30，95%CI：0.11～0.85，P<0.05)。

2.2.4人工尿道括約肌

人工尿道括約肌(AUS-Artificial urinary sphincter)主要用于治療ISD型SUI，研究報道AUS治療女性ISD型SUI，長期治愈率為61%～90%(12～19年)，隨訪20年客觀治愈率為61%(尿墊完全干燥)，術(shù)后主要并發(fā)癥為AUS裝置移出(3%～50%)[19-20]。由于女性尿道較短和手術(shù)操作技術(shù)要求較高，所以用于臨床治療女性SUI的推廣受到一定的限制。

2.2.5注射治療

主要治療ISD，但對其他原因引起的SUI仍有治療作用，具有操作簡便、安全微創(chuàng)、可反復(fù)操作等優(yōu)點，但有遠(yuǎn)期療效不確定、需多次注射治療等缺點。

填充劑注射：注射材料主要包括聚四氟乙烯、膠原、硅酮類聚合物、透明質(zhì)酸右旋糖樹脂復(fù)合物、碳顆粒、羥磷灰石鈣、聚丙烯酰胺水凝膠、自體脂肪等。研究報道尿道填充劑注射治療SUI隨訪3個月～5年，主觀治愈率為42.9%(3個月)，主觀改善率為82.8%(3個月)，5年主觀改善率>80%，客觀改善率為89%(1年)、66%(2年)，84%(1年)、66%(2年)的患者1小時尿墊實驗改善>50%[21-22]。與手術(shù)治療相比，填充劑注射治療后主客觀復(fù)發(fā)率較高，雖然近期效果較好，但隨著時間延長，由于注射材料降解，其遠(yuǎn)期療效明顯降低，并且還具有無菌膿腫和肉芽腫異物形成、免疫排斥、膀胱出口梗阻和肺栓塞等并發(fā)癥[23]。所以填充劑注射治療不作為SUI的首要選擇方法，對身體虛弱、不愿、不能耐受手術(shù)治療的患者可以考慮。

干細(xì)胞注射：相對于填充劑，是一種較理想的注射材料，具有自我更新、多向分化、抗凋亡、抗瘢痕、新生血管和無免疫排除(自體干細(xì)胞)等特性。干細(xì)胞可以誘導(dǎo)分化為成肌細(xì)胞直接作用于受傷或不正常的肌組織，逆轉(zhuǎn)恢復(fù)和維持肌組織的正常功能，阻止疾病進展，達(dá)到從本質(zhì)上治療ISD型SUI。成體干細(xì)胞(ASCs)是目前應(yīng)用于SUI治療的唯一干細(xì)胞類型。ASCs主要有脂肪源性干細(xì)胞(ADSCs)、間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)、肌源性干細(xì)胞(MDSCs)、尿源性干細(xì)胞(USCs)和新生兒組織相關(guān)來源干細(xì)胞。ASCs 治療SUI 2年內(nèi)總體自愈率為12%～79%(完全尿自控)，改善率13%～66%(生活質(zhì)量和尿墊試驗)[24]。研究報道尿道局部注射自體MDSCs隨訪1年，88.9%的患者尿墊重量減輕≥50%，77.8%的患者漏尿減少≥50%，2年治愈率為50%，有效率為75%[25]。2014年Shi等[26]研究比較單獨絲纖微球治療與絲纖微球聯(lián)合ADSCs治療嚴(yán)重的ISD型SUI患者，結(jié)果提示前者使增加的漏尿點壓和尿道面積在4周后出現(xiàn)下降，而后者能持續(xù)到12周，說明干細(xì)胞相對填充劑治療，療效維持時間更長。干細(xì)胞治療SUI短期療效較好，但也存在移植后部分壞死、壽命短、分化能力有限、促進腫瘤轉(zhuǎn)移等缺點，其遠(yuǎn)期療效及安全性還有待進一步研究。

3總結(jié)

女性SUI治療方法多樣，各種方法都有自身的優(yōu)劣，對所有SUI患者首先應(yīng)考慮保守治療，手術(shù)治療為治愈SUI的最佳方法。治療方案的選擇，應(yīng)綜合考慮患者的選擇意愿和醫(yī)生的準(zhǔn)確判定。對女性SUI的治療，尤其對于比較難治的ISD型SUI患者，一種損傷更小、近遠(yuǎn)期療效更好和并發(fā)癥更少的新的治療方法還有待研發(fā)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：呂淑蘭]

[收稿日期]2016-01-17

[作者簡介]黃艷 (1988-)女，碩士，主要從事女性壓力性尿失禁的研究

[通訊作者]李兆艾，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.039

[中圖分類號]R711.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)07-0899-04

Progress in treatment of female stress urinary incontinence

HUANG Yan，LI Zhao-ai

(Shanxi Maternal and Child Health Hospital, Shanxi Taiyuan 030000, China)

[Abstract]Stress urinary incontinence (SUI) is common in middle-aged and elder females, and its incidence increases with increasing of age. The prevalence of SUI in global female population is 10%-23% and in Chinese adult women it is 18.9%. It severely impacts the health care and quality of life of female patients. It has become one public problem of the whole society. With the aging of population in our country, the incidence of SUI gradually increases. The requirements on people’s quality of life rises gradually, and the diagnosis and treatment of SUI is increasingly valued. The current methods of treatment of SUI is divided into conservative treatment and surgical treatment. This article aimed to review the progress on the treatment of female SUI.

[Key words]stress urinary incontinence (SUI); female; treatment; progress

【婦女生殖健康研究】