辨證論治胸痹的核心思想

董 凱（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)在職研究生，黑龍江 哈爾濱 150000）

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辨證論治胸痹的核心思想

董 凱
（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)在職研究生，黑龍江 哈爾濱 150000）

【摘要】目前關(guān)于辨證論治胸痹的文章很多，但在實(shí)際操作過程中感覺缺少一個(gè)能夠指導(dǎo)臨床理療方藥的理論核心。作者通過對文獻(xiàn)、人體生理、病理機(jī)制、治則、方劑、加減用藥的研究，得出了病機(jī)在辨證論治胸痹病的核心作用，揭示病機(jī)辯證論治是貫穿胸痹病治療始終的核心思想。并進(jìn)一步闡釋了病機(jī)辯證的整體性、系統(tǒng)性和動(dòng)態(tài)性—時(shí)空性。病機(jī)辯證論治對于其他疾病的治療同樣具有參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】胸痹；辨證論治；病機(jī)辯證論治

胸痹相當(dāng)于臨床冠心病。目前關(guān)于辨證論治胸痹的文章很多，常以陽微陰弦，本虛標(biāo)實(shí)；或涉及心肝脾腎；或及氣滯痰濁瘀血；或不通而痛；尚有醫(yī)家從中焦脾胃論治的［1］，不一而足，這些觀點(diǎn)從不同角度、不同層次、不同性質(zhì)論治胸痹，在臨床上發(fā)揮了巨大作用。本人通過多年胸痹病的研究，以全局性和抓住病情時(shí)時(shí)變化的時(shí)空性為辯證觀，總結(jié)出病機(jī)辯證論治才是治療胸痹的核心，它能夠?qū)⑸鲜鰩追N觀點(diǎn)綜合集成起來，在面對復(fù)雜多變病情時(shí)就不會(huì)機(jī)械、片面和凌亂，遣方用藥細(xì)致靈活、有的放矢，病機(jī)辯證具有全局、時(shí)空和動(dòng)態(tài)特性的辯證觀，所以，病機(jī)辯證論治是整體的、系統(tǒng)的和動(dòng)態(tài)的辨證論治，是辯證論治體系的核心。

1 古今文獻(xiàn)

李斯熾老先生認(rèn)為，治療胸痹不可拘泥于某方某法，仍應(yīng)辨證論治［2］。指出了辨證論治要有全局觀和時(shí)空觀。

朱良春先生認(rèn)為，胸痹病位在心，但與其他諸臟均有密切關(guān)系，必須整體地、系統(tǒng)地、辯證地看待，才能使處方吻合病機(jī)［3］。朱老關(guān)于胸痹論治的全局觀、時(shí)空觀更為全面、明確、系統(tǒng)和透徹。

元.滑壽《難經(jīng)本義·六十難》關(guān)于“其五臟氣相干，名厥心痛”［4］之說和《內(nèi)徑·靈樞·厥病第二十四》“腎心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”［5］之說，可見五臟之滯，皆發(fā)為心痛。清代名醫(yī)薛寶田先生推衍其義，謂“榮衛(wèi)為血脈之所生，心為之主；然榮衛(wèi)起于中洲，肺肝脾腎實(shí)助其養(yǎng)，養(yǎng)其四臟則心自安也。”根據(jù)臟腑想表里理論，通過調(diào)理相關(guān)臟腑功能而治胸痹。上述幾則經(jīng)典論述胸痹治療體現(xiàn)了整體、系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)辨證論治觀，其本質(zhì)為病機(jī)辯證論治，具有全局觀和時(shí)空觀。

2 生理結(jié)構(gòu)

人體生理結(jié)構(gòu)有皮、脈、肉、筋、骨層次；有按部位分頭、勁、胸、背、腹、腰、四肢（把體腔分為上中下三焦）；臟為肝、心、脾、肺、腎、心包；腑為膽、小腸、胃、大腸、膀胱、三焦，臟腑相為表里；生理活性物質(zhì)為精、氣、血、津液。聯(lián)接這些臟腑、四肢百骸、皮、脈、肉、筋、骨的是經(jīng)絡(luò)，生理活性物質(zhì)通過經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)輸身體各部，推動(dòng)人的生命活動(dòng)。從上述段落可總結(jié)出身體結(jié)構(gòu)具有一體空間性和生理運(yùn)行時(shí)間延展性，這種全局觀和時(shí)空觀為胸痹病機(jī)辯證論治建立了生理基礎(chǔ)。

3 病理機(jī)制

本病病機(jī)、所涉臟腑、病理產(chǎn)物及誘因：心為本病之根，肺肝脾腎為該病之源，氣滯痰濁瘀血為此病之標(biāo)，七情六淫是該病之誘因。

胸痹之演化實(shí)為宗氣內(nèi)虛為本，氣滯痰凝血瘀為標(biāo)。氣為陽，故上焦陽虛當(dāng)指胸中之宗氣而言，宗氣虛是胸痹發(fā)病之內(nèi)因，然上焦宗氣虛久之發(fā)展必導(dǎo)致下焦陽氣虛衰，從而導(dǎo)致腎陽虛，反之也一樣，腎陽虛久亦可出現(xiàn)上焦宗氣虛。另一方面，上焦宗氣虛弱，每影響到肺之宣發(fā)，津液失于輸布而匱乏，并影響營血之形成，如此導(dǎo)致陰液虧虛。在此演化過程中，由于陽虛導(dǎo)致氣機(jī)升降失司，脾胃陽虛導(dǎo)致運(yùn)化失司，痰飲水濁停留；陽氣衰微推動(dòng)無力或寒凝或血脈枯澀閉阻致血瘀。上焦不僅與下焦之間關(guān)系如此，上焦與中焦、中焦與下焦同樣關(guān)系密切、相互作用影響。

在七情六淫之誘因引發(fā)推波助瀾下，宗氣進(jìn)一步消耗衰微，氣血運(yùn)行進(jìn)一步受阻，病因、病理產(chǎn)物和宗氣不足相互疊加、交錯(cuò)，加速病機(jī)進(jìn)一步演化，直至成為胸痹。

從其病機(jī)發(fā)生發(fā)展所涉及的臟腑、經(jīng)絡(luò)、生理活性物質(zhì)，其病機(jī)具有空間全局性和從其一步步演化總結(jié)具有時(shí)間延展性—時(shí)空動(dòng)態(tài)性。

這種整體的、系統(tǒng)的病機(jī)辯證體現(xiàn)牽一發(fā)而動(dòng)全身、整體聯(lián)動(dòng)特性，既能從整體全局著眼，又能體察入微， 能夠?qū)崟r(shí)把握人體病情變化，為科學(xué)立法、遣方、用藥建立了依據(jù)，指明了方向。

4 分型證治

分型證治包括病證分型、立法、處方和用藥。病證是疾病發(fā)展過程整體狀態(tài)，之所以分型是為了臨床應(yīng)用方便。這些分型也是相對的，是常見多發(fā)的，病機(jī)表現(xiàn)是階段性的，作為臨床分析治療參照，最終目的是讓我們掌握在遇到未知、少見疾病證型時(shí)同樣能夠解決問題的方法。胸痹為虛實(shí)夾雜，以虛為主，治療應(yīng)以補(bǔ)虛為主，通與補(bǔ)并用，通補(bǔ)之比例應(yīng)恰當(dāng)［6］；溫陽散寒逐寒，益氣行氣活血，降氣化痰暢三焦［7］。體系性病機(jī)辯證論治與具體辨病治療相結(jié)合，調(diào)整整體狀態(tài)與治療胸痹相結(jié)合，以瓜蔞薤白為主方［8］。

4.1 胸陽不振：表現(xiàn)胸悶短氣，心悸無力氣喘，面色蒼白，舌淡苔薄白，脈虛弱或沉細(xì)無力。益氣溫陽，宣通胸痹。方用：主方與桂枝甘草龍骨牡蠣湯和參附湯加減。

4.2 氣滯血瘀水停：胸痛胸悶腹脹，唇色發(fā)紺，頭暈，下肢水腫，舌質(zhì)紫暗，苔水滑，脈弦或濡緩?；钛觯袣饫?。方用：主方與血府逐瘀湯合茯苓杏仁甘草湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散、甚至真武湯加減。

4.3 寒凝痹阻心脈：陽虛寒凝氣血凝滯痹阻心脈，胸痛徹背背痛徹心，畏寒肢冷，惓臥，面色青灰，小便清長，舌質(zhì)紫暗苔白，脈弦或沉弦。溫陽散寒逐寒，行氣活血通心脈。主方與烏頭赤石脂丸加減

4.4 痰濕積聚阻滯：脾失健運(yùn)，食滯不化，濕濁內(nèi)停，腑氣不通，導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)升降失司，胸中陰霾彌漫，故見胸脘痞滿，悶塞作痛，并伴有血中脂質(zhì)升高，治當(dāng)以消滯化濕祛痰通腑，應(yīng)用曲麥枳術(shù)丸和二陳湯配瓜蔞薤白湯。

以上四個(gè)證型反映了病機(jī)不同發(fā)展階段或不同發(fā)展方向，展示了不同病理狀態(tài)，雖不能盡述本病各種證型，只能起到拋磚引玉的作用，但是只要掌握基本病機(jī)，在遇到復(fù)雜疾病時(shí)也能舉一反三，一通百通。上述七個(gè)證型看起來比較多、凌亂、復(fù)雜，但隱含著病機(jī)辯證這條主線貫穿疾病發(fā)展歷程，理、法、方、藥環(huán)繞其運(yùn)行。這個(gè)過程同樣具有全局、時(shí)空動(dòng)態(tài)特性。

5 處方藥物辯證隨機(jī)加減

①腹脹反胃，噯氣干嘔，舌淡胖苔膩。痰濕食積中阻，脾運(yùn)失調(diào)，氣機(jī)不暢。加蘇葉、藿香、佩蘭、陳皮、砂仁、厚樸、枳殼、檳榔，炒三仙或直用半夏厚樸湯。②心悸失眠，汗出無力，氣津兩虧，心神失養(yǎng)。加生脈散、玉屏風(fēng)散、棗仁、當(dāng)歸、龍眼肉、龍骨、牡蠣。③氣滯胸悶，心悸氣短，肝氣不疏，氣機(jī)不暢，心脈失養(yǎng)，加用瓜蔞、枳實(shí)、柴胡、白芍、佛手，玫瑰花，香櫞，香附、薄荷。④納呆無力，精神萎頓，便溏，心下痞塞，中寒中虛，用理中湯加減。⑤心悸氣喘，汗出無力，脈結(jié)代，氣陰兩傷，心失所養(yǎng)，用炙甘草湯合生脈飲、龍骨、牡蠣、甘麥大棗湯加減。⑥平日胸悶氣短，突然大汗淋漓，無力，血壓異常低，平日氣陰兩傷，竟至亡陰亡陽，陰陽離絕，用參附湯、獨(dú)參湯加大量山萸肉、龍骨、牡蠣。

藥物加減是對病機(jī)動(dòng)態(tài)變化—時(shí)空動(dòng)態(tài)變化的進(jìn)一步修正，以應(yīng)對疾病更細(xì)微變化。胸痹作為一個(gè)病它有定義，其外延寬度與其病機(jī)變化的量相對應(yīng)，量的積累突破極限就變?yōu)榱硪环N狀態(tài)，也就成了另一種病，其理、法、方、藥隨病機(jī)轉(zhuǎn)化而完全不同。在此我們進(jìn)一步看到病機(jī)辯證論治在胸痹證治療藥物加減中起到的嚴(yán)密性、靈活性指導(dǎo)作用，同樣具有全局、時(shí)空和動(dòng)態(tài)特性。

通過上述幾部分論述，一定能得出病機(jī)辯證治療胸痹是辨證論治的核心思想，它貫穿胸痹病發(fā)生發(fā)展全過程，能夠讓我們時(shí)刻把握整體的、系統(tǒng)的、動(dòng)態(tài)的疾病轉(zhuǎn)換狀態(tài)，在臨床上能統(tǒng)攝理、法、方、藥應(yīng)用，其理論依據(jù)是一致的，理法方藥都要圍繞它進(jìn)行自身調(diào)整來適應(yīng)它的變化。病機(jī)辯證論治體系具有整體的、系統(tǒng)的宏觀全局性，又有動(dòng)態(tài)變化的細(xì)密時(shí)空性，是理法方藥之紐帶，是中醫(yī)臨證之靈魂。病機(jī)辯證論治是對整體的病機(jī)狀態(tài)與局部病的病機(jī)狀態(tài)有機(jī)結(jié)合的辨證論治。臨床上對其他疾病同樣具有參考價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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［3］ 朱良春.冠心病專輯-當(dāng)代名醫(yī)臨證精華［M］.北京：中國古籍出版社，1992：254-255.

［4］ 元.滑壽.《難經(jīng)本義.六十難》［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：88.

［5］ 《內(nèi)徑.靈樞.厥陰病第二十四》［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：65-66.

［6］ 趙錫武.冠心病專輯-當(dāng)代名醫(yī)臨證精華［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1992：1-6.

［7］ 張伯臾.冠心病專輯-當(dāng)代名醫(yī)臨證精華［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1992：184-194.

［8］ 李振華.國醫(yī)大師李振華瓜蔞薤白桂枝湯治胸痹案［J］.光明中醫(yī)雜志，2012，27（2）：72-74.

中圖分類號：R256

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）16-0192-02