王華麗肖江華（ 重慶市奉節(jié)協(xié)和醫(yī)院，重慶 404600；2 重慶市忠縣人民醫(yī)院外科，重慶 404300）

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大承氣湯治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察

王華麗1肖江華2*
（1 重慶市奉節(jié)協(xié)和醫(yī)院，重慶 404600；2 重慶市忠縣人民醫(yī)院外科，重慶 404300）

【摘要】目的 觀察大承氣湯聯(lián)合西醫(yī)針對重癥急性胰腺炎(SAP)的治療效果。方法 將88例重癥急性胰腺炎患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，2組均首先采用西醫(yī)常規(guī)治療；實(shí)驗(yàn)組46例在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上同時(shí)給予胃管內(nèi)間斷灌注大承氣湯，同時(shí)行大承氣湯灌腸治療；對照組42例則以等量生理鹽水胃管注入及灌腸。觀察比較2組患者臨床癥狀消失時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)所需時(shí)間、住院時(shí)間和各種輔助檢查（血清學(xué)、影像學(xué)）恢復(fù)正常所需時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及治愈率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組臨床癥狀緩解時(shí)間、各種輔助檢查（血清學(xué)、影像學(xué)）恢復(fù)所需時(shí)間及平均住院天數(shù)均明顯短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及轉(zhuǎn)手術(shù)率等低于對照組，同時(shí)治愈率有顯著提高。結(jié)論 在重癥急性胰腺炎治療中，常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用大承氣湯治療切實(shí)有效，有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎；中西醫(yī)結(jié)合治療；大承氣湯

急性胰腺炎的病因多樣，但其主要特征為胰酶在胰腺內(nèi)部被異常激活后進(jìn)而引起胰酶對胰腺及其周圍組織進(jìn)行自生消化的化學(xué)炎癥。臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、急性腹痛、血尿淀粉酶升高等。急性胰腺炎可為分輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。其中輕癥急性胰腺炎經(jīng)過非手術(shù)保守治療多可痊愈，而約有15%～25%可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。SAP具有發(fā)病急，病因復(fù)雜，病情變化快，并發(fā)癥多，病死率高等特點(diǎn)，大多伴有多器官功能障礙（MODS）和嚴(yán)重感染，預(yù)后不良，病死率可達(dá)40%[2]。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步以及生活水平的不斷提高，居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變等因素的綜合因素的影響下，SAP的發(fā)病率呈現(xiàn)為逐年增高的趨勢。目前針對SAP的治療，內(nèi)外科醫(yī)師已經(jīng)基本達(dá)成共識[3]，即主要以內(nèi)科保守治療為主，僅少數(shù)情況需外科手術(shù)干預(yù)。近年大量文獻(xiàn)表明在胰腺炎的治療中，中西醫(yī)結(jié)合治療相對于單純西醫(yī)治療在各個(gè)方面都具有相當(dāng)優(yōu)勢。作者收集我院2009年5月至2014年12月采用大承氣湯聯(lián)合西醫(yī)治療88例SAP取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組88例SAP患者，其診斷均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組《重癥胰腺炎診治指南》的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中膽源性胰腺炎38例，飽餐性胰腺炎24例，酒精性胰腺炎13例，逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后并發(fā)胰腺炎5例，HL相關(guān)性4例，原因未明4例。根據(jù)癥狀體征、輔助檢查結(jié)果以及Ranson評分、APACHE Ⅱ、CT分級等評分評估患者病情的嚴(yán)重程度。本組病例中男性51例，女性37例；年齡最小16歲，最大84歲，平均42.5歲，按Dolls分組法隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組46例，年齡16～77歲，平均年齡39.6歲；對照組42例，年齡18～84歲，平均年齡43歲。實(shí)驗(yàn)組與對照組的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病情分級等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法：兩組患者首先予以常規(guī)西醫(yī)治療：胰腺休息療法（禁食禁飲、胃腸道減壓）、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、解痙、抑酸抑酶、抗感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持等；實(shí)驗(yàn)組自入院后在上述治療基礎(chǔ)上同時(shí)給予大承氣湯（柴胡10 g，黃芩10 g，半夏、白芍各10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，玄明粉10 g（沖），生大黃10 g），每天2劑（150毫升/劑），q6 h經(jīng)胃管注入；同時(shí)行大承氣湯灌腸（200毫升/次），將排便次數(shù)控制在3～5次/天；若灌腸效果欠佳，還可再此基礎(chǔ)上加用中藥大黃9 g或杜秘克2包，2次/天，務(wù)必達(dá)到通腑導(dǎo)滯的目的。對照組則以等量生理鹽水行胃管注入及灌腸。

1.3 觀察指標(biāo)：①臨床癥狀緩解時(shí)間包括：腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣排便恢復(fù)時(shí)間。②平均住院時(shí)間。③輔助檢驗(yàn)指標(biāo)：白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、血、尿淀粉酶。④并發(fā)癥的發(fā)生率，包括感染，胰腺壞死，MODS等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀、體征完全消失，血常規(guī)以及血、尿淀粉酶復(fù)查完全恢復(fù)正常，影像學(xué)（腹部彩超、上腹部CT）復(fù)查完全正常；顯效：癥狀體征有所改善，血常規(guī)以及血、尿淀粉酶基本恢復(fù)正常，影像學(xué)（腹部彩超、上腹部CT）提示胰腺水腫好轉(zhuǎn)，周圍滲出減輕；無效：臨床癥狀體征和輔助檢查（血常規(guī)、血尿淀粉酶）及影像學(xué)復(fù)查提示均無改善或進(jìn)一步惡化[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組腹痛腹脹治療后2～8 d開始減輕或消失，體溫和血常規(guī)分別經(jīng)3 d和5 d恢復(fù)正常，胃腸道功能（腸鳴音以及排便排氣等）在3～10 d恢復(fù)正常，血、尿淀粉酶平均經(jīng)4～7 d降至正常，平均住院時(shí)間為11 d；對照組腹痛腹脹6～18 d逐漸減輕或消失，體溫和血常規(guī)分別經(jīng)6 d和11 d恢復(fù)正常，胃腸道功能6～20 d恢復(fù)正常，血尿淀粉酶平均經(jīng)6～10 d降至正常，平均住院時(shí)間為19 d。實(shí)驗(yàn)組治愈38例，顯效6例，2例死亡，總愈顯率95.6%，其中出現(xiàn)感染、胰腺假性囊腫、糖尿病等并發(fā)癥共12例，發(fā)生率26%。對照組治愈28例，顯效10例，4例死亡，總愈顯率76.2%，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥18例，發(fā)生率42%，2組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

SAP病因復(fù)雜多樣，病情嚴(yán)重，病死率高，發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜并未完全明確。同時(shí)傳統(tǒng)西醫(yī)基礎(chǔ)治療的效果并不滿意且SAP缺乏特異的治療手段。之前一系列研究表明，胰腺微血管血栓導(dǎo)致血流阻塞引起的微循環(huán)障礙在不同病因的胰腺炎（膽源性、飲食、精神因素以及HL相關(guān)性等）發(fā)生發(fā)展中均有重要地位[12]。胰腺炎的病理生理學(xué)變化一般可分為：早期主要為氧化應(yīng)激反應(yīng)以及胰腺腺泡細(xì)胞死亡所導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，晚期則主要為感染并發(fā)癥。病程中隨著炎性因子的釋放以及胰腺組織缺血再灌注損傷的發(fā)生，局部的胰腺損傷迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌仔苑磻?yīng)綜合征。在發(fā)病后期，毒素作用以及胃腸道的異常運(yùn)動是細(xì)菌及內(nèi)毒素發(fā)生移位的重要原因。這將繼發(fā)胰腺組織感染壞死進(jìn)而加重全身炎癥，嚴(yán)重者還可進(jìn)一步并發(fā)腹腔高壓綜合征及多器官功能障礙綜合征。通過總結(jié)SAP的治療經(jīng)驗(yàn)，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為維持胃腸道功能是防止MODS的“門戶”。有效預(yù)防胃腸道功能障礙是防止SAP導(dǎo)致的MODS發(fā)生、發(fā)展，改善預(yù)后狀態(tài)，降低SAP病死率的關(guān)鍵[7]。同時(shí)大量研究表明，胰腺炎的嚴(yán)重程度與胰腺細(xì)胞凋亡與壞死的比率有著重要的聯(lián)系[8]。輕癥的胰腺炎細(xì)胞以凋亡為主，然而重癥胰腺炎則以壞死為主，壞死物質(zhì)促使消化酶以及炎性介質(zhì)的釋放，這最終使得局部及全身炎性損傷逐漸加重。細(xì)胞的壞死-凋亡在一定條件可以激活并相互轉(zhuǎn)換，近年來該機(jī)制以及相關(guān)的生物學(xué)機(jī)制已經(jīng)成為胰腺炎病理生理學(xué)的研究熱點(diǎn)。

中藥在我國的運(yùn)用已有長久歷史，張仲景在《傷寒論》中首先記載了大承氣湯，目前在全國范圍內(nèi)其針SAP治療已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。大承氣湯主要作用為蕩滌腸腑，它不僅能改善胃腸道功能緩解麻痹性腸梗阻，保護(hù)腸道屏障功能，改善毛細(xì)血管通透性，從而降低細(xì)菌移行概率[9]；還能有效抑制并減少TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性介質(zhì)的釋放[10]，改善微循環(huán)，保護(hù)胰腺細(xì)胞，降低菌群易位所引起的致死性的腸源性感染和內(nèi)毒素血癥[11]。近年針對中藥湯劑以及復(fù)方藥劑的化學(xué)成分研究也取得一定成果，動物實(shí)驗(yàn)確定了大承氣湯吸收后在血清中含量較多的四中成分：大黃酸（rhein）、厚樸酚（magnolol）、橙皮素（hesperidin）、柚皮苷（naringin）[12]。進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)表明在胰腺腺泡細(xì)胞中大承氣湯可以通過調(diào)節(jié)壞死與凋亡的動態(tài)平衡從而抑制炎性反應(yīng)，并內(nèi)在體內(nèi)外的動物模型中緩解胰腺炎[8]。大黃酸為上述四種物質(zhì)中最具生物活性的成分，在雨蛙肽預(yù)處理的胰腺腺泡細(xì)胞中，大黃酸能增加其細(xì)胞凋亡指數(shù)并減少細(xì)胞壞死。綜上所述，SAP病因多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，并發(fā)癥及病死率高，治療相對棘手。筆者的臨床觀察總結(jié)表明，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，發(fā)病早期聯(lián)合應(yīng)用大承氣湯對SAP治療有確切療效，能顯著縮短臨床癥狀消失、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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中圖分類號：R576

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0016-02

*通訊作者：E-mail： 846834047@qq.com

Clinical Observati on of Dachengqi Decocti on in Treatment of Severe Acute Pancreati tis

WANG Hua-li1, XIAO Jiang-hua2
(1 Chongqing Fengjie Xiehe Hospital, Chongqing 404600, China; 2 Department of Surgery, Chongqing Zhongxian People's Hospital, Chongqing 404300, China)

[Abstract]Objective To compare the therapeutic effect between combined treatment of traditional Chinese medicine with western medicine and regular western medicine treatment on severe acute pancreatitis. Methods 88 cases of acute pancreatitis patient were randomly divided into two groups; conventional western medicine therapy was performed in both two groups. Then 46 cases in experimental group were treated by combined treatment of traditional Chinese medicine with western medicine, while 42 cases of control group used normal saline as contrast. The clinical symptoms disappear time, gastrointestinal function recovery time, hospital stay; various kinds of laboratory parameters, complications and curative rate between 2 groups were compared. Results In therapeutic group the symptoms of abdominal distention were reduced obviously and the recovery time is significantly shorter than control group. The cure rate was increased remarkably while the complications, surgical requirement rate and mortality rate were all decreased significantly in therapeutic group. Conclusion Therapeutic efficacy of combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine is effective and it has great clinical application value.

[Key words]Severe acute pancreatitis; Combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine; Dachengqi Decoction