上消化道大出血內(nèi)科保守治療的臨床觀察護(hù)理體會(huì)

楊云萍（云南省普洱市鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院，云南 普洱 666599）

上消化道大出血內(nèi)科保守治療的臨床觀察護(hù)理體會(huì)

楊云萍
（云南省普洱市鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院，云南 普洱 666599）

總結(jié)了26例上消化道大出血患者內(nèi)科保守治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?？茖W(xué)的治療護(hù)理、用藥護(hù)理、病情檢測(cè)、飲食護(hù)理、心理護(hù)理等。但對(duì)于上消化道大出血的患者內(nèi)科治療要積極配合醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)有效的搶救外，科學(xué)細(xì)致的觀察及護(hù)理至關(guān)重要，能有效地提高治愈率，防止并發(fā)癥，降低病死率，從而達(dá)到早日康復(fù)的目的。

上消化道出血；內(nèi)科治療；護(hù)理

上消化道大出血是臨床常見急癥，指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道出血，據(jù)專家數(shù)據(jù)全世界每年死于胃病的患者平均約1000萬人。嚴(yán)重程度取決出血的部位、失血量、失血速度及患者的全身情況有關(guān)。指數(shù)小時(shí)內(nèi)血量超過100 mL或循環(huán)血容量的20%，大量出血后使有效循環(huán)血量急劇減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，最后嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克，危及生命，而嚴(yán)密的科學(xué)治療護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理等積極迅速準(zhǔn)確配合搶救治療，是搶救患者生命重要環(huán)節(jié)，現(xiàn)將治療及護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2011年2月至2012年2月某院內(nèi)科收入上消化道大出血患者26例，男21例，女5例，年齡30～78歲，其中有明確胃潰瘍病史2～14年的13例，有肝硬化病史的8例，晚期肝癌3例，應(yīng)激性潰瘍2例。

1.2 治療方法：26例上消化道出血患者均接受基礎(chǔ)治療，如抗酸、止血、輸血、輸液等積極的保守治療，經(jīng)基礎(chǔ)治療出血停止的有8例；在基礎(chǔ)治療下行三腔二囊管壓迫止血停止的4例；行急診內(nèi)境下電灼噴灑止血成功的6例；內(nèi)境下曲張靜脈結(jié)扎后出血停止的5例；經(jīng)積極搶救治療及科學(xué)細(xì)致的臨床護(hù)理有23例治愈出院；3例肝硬化病肝并肝癌患者大出血后很快進(jìn)入肝昏迷死亡。

1.3 療效判斷。有效：72 h內(nèi)經(jīng)治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者嘔血，黑便停止、血壓、脈搏、腸鳴音正常，大便潛血轉(zhuǎn)陰；胃鏡檢查證實(shí)出血已止。無效：用藥及采取各種內(nèi)科治療措施72 h后患者仍有嘔血、便血、腸鳴聲音活躍，生命體征不平穩(wěn)，胃鏡檢查仍有活動(dòng)性出血。

1.4 治療結(jié)果：26例上消化道出血患者中，通過科學(xué)合理全面細(xì)致護(hù)理及積極搶救的保守治療，8例經(jīng)基礎(chǔ)治療出血停止，4例在基礎(chǔ)治療下行三腔二囊管壓迫停止出血，6例在基礎(chǔ)治療下行急診內(nèi)鏡下電灼噴灑止血成功，5例行內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎后出血停止；3例肝硬化病肝癌患者大出血后很快進(jìn)入肝昏迷死亡。經(jīng)治愈出院的患者隨訪病情至今平穩(wěn)。

2 臨床觀察

2.1 觀察病情變化

2.1.1 觀察出血的量及速度：26例上消化道出血的患者均有不同程度的嘔血黑便的情況，要從患者嘔吐物黑便顏色、次數(shù)、量、性狀，估計(jì)出血量的程度。如6例患者有反復(fù)嘔吐，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或有血塊，10例患者有黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤為暗紅，這些都提示有活動(dòng)性出血或再出血。要及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，使患者在第一時(shí)間得到治療。

2.1.2 觀察出血是否停止：如出現(xiàn)下例情況證明有再出血或繼續(xù)出血，出血沒有停止。①患者反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多；②經(jīng)治療補(bǔ)液和輸血后血壓無明顯改善或好轉(zhuǎn)后又惡化；③紅細(xì)胞、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降，網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④在尿量足夠的情況下血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤門靜脈高壓脾大患者，如暫時(shí)縮小的脾臟不見恢復(fù)。

2.1.3 觀察患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：按病情需要每30 min和一小時(shí)檢測(cè)生命體征一次或進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并密切觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清等狀態(tài)。26例患者都有不同程度的周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，5例出現(xiàn)煩躁不安；4例出現(xiàn)嗜睡；3例出現(xiàn)肝昏迷。在進(jìn)行各項(xiàng)治療的同時(shí)要注意觀察患者的肢體溫度、濕度。皮膚與甲床色澤及周圍靜脈充盈情況，記錄每小時(shí)尿量，觀察休克是否糾正，為臨床診斷、治療提供重要的醫(yī)學(xué)依據(jù)。

2.2 糾正缺氧：26例患者都有大量失血，紅細(xì)胞數(shù)量均不同程度減少，使機(jī)體攜氧功能下降，使有效循環(huán)血容量不足，導(dǎo)致組織器官嚴(yán)重缺血、缺氧、故急性出血期應(yīng)給予高濃度吸氧（30%～40%）、高流量吸氧（5～10）L/min或面罩吸氧。

3 護(hù) 理

3.1 休息及體位：大出血的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，且取平臥位，下肢抬高30°，使大腦保證供血而不缺氧。保持周圍環(huán)境安靜、清潔，治療和護(hù)理應(yīng)集中有序進(jìn)行，使患者有充足的休息和睡眠的時(shí)間。

3.2 要有安全保護(hù)性的意識(shí)：患者嘔吐時(shí)應(yīng)協(xié)助頭偏向一側(cè)，先及時(shí)清除口腔、呼吸道的分泌物、嘔吐物、血液等，必要時(shí)用吸痰器吸除，保持呼吸道暢，通防止窒息或誤吸發(fā)生，如有活動(dòng)性出血患者因常有便意，排便次數(shù)增多，教會(huì)患者床上排便，上床欄加以保護(hù)，加強(qiáng)巡視。

3.3 嚴(yán)密觀察病情：根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)生命體征30 min或1 h 1次。做好心電監(jiān)護(hù)。注意觀察患者意識(shí)，面色肢端皮膚溫度，末梢血管充盈度，尿量、嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及尿量進(jìn)行觀察，并準(zhǔn)確記錄出入量。遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的不良反應(yīng)，嚴(yán)防藥液外滲，結(jié)合患者病史，觀察病情，如是肝硬化并大出血患者要觀察有無感染、黃疸、肝性腦病等。

3.4 輸血輸液的護(hù)理：上消化道大出血最緊急的措施就是輸血，遵醫(yī)囑多條靜脈通路，輸注止血藥物、生理鹽水等盡量維持血壓。對(duì)危重患者嚴(yán)重失血性休克的患者，如需加壓輸血要注意觀察穿刺部位，防止液體外滲，引起不良后果，對(duì)于老年人、心肺、腎等有疾病的患者最好在能檢測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)下進(jìn)行輸液。對(duì)肝硬化患者要輸新鮮血液不宜輸入庫(kù)存血，因庫(kù)存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。

3.5 心理護(hù)理：由于上消化道出血，病情發(fā)展迅速，突然嘔血，便血危及生命，患者會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮，要有家屬及醫(yī)務(wù)人員陪伴患者，給予心理安慰，及時(shí)搶救，指導(dǎo)吐出血塊解答各種疑問，解除困難。根據(jù)患者文化程度，詳細(xì)說明本病的發(fā)病機(jī)制，給患者理論上清楚本病的知識(shí)，從而消除一切影響情緒的誘因，積極配合治療減少再出血的發(fā)生，早日康復(fù)。

3.6 飲食的護(hù)理：飲食指導(dǎo)對(duì)上消化道出血的病患者及其重要，在急性大出血時(shí)應(yīng)禁食；食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，出血停止后1～2 d漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，限鈉及蛋白質(zhì)的攝入；對(duì)消化性潰瘍并少量出血無嘔血者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)飲食，少量多餐，出血停止后進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性軟食，慢慢再改變正常飲食。告知患者不要吃生、涼、熱及粗纖維飲食，有刺激性的食品，如硬食、飲料、濃茶、咖啡、產(chǎn)氣多的食物，且應(yīng)少量多餐、細(xì)嚼慢咽以防再次損傷黏膜而出血。

3.7 基礎(chǔ)護(hù)理：上消化道患者嘔血便血后一定要做好口腔及皮膚的護(hù)理，及時(shí)清理周圍環(huán)境并更換污染的衣物、被服。嘔血后及漱口去除口腔中的血腥味，以免再次引起惡心嘔吐，保持口腔皮膚清潔、床單整潔、預(yù)防辱瘡的發(fā)生，盡量讓患者舒適。

3.8 預(yù)見性護(hù)理：上消化道出血患者的預(yù)見性護(hù)理越來越受到重視，如當(dāng)患者感到咽部發(fā)癢、胃部不適等應(yīng)想到有嘔血的可能，當(dāng)出現(xiàn)腹脹、腸鳴音亢進(jìn)腹部不適等應(yīng)想到便血的可能。所以護(hù)理人員在臨床病情觀察的搶救過程中，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)見性意識(shí)，盡早發(fā)現(xiàn)出血先兆，做好預(yù)見性護(hù)理措施，縮短出血時(shí)間，及時(shí)搶救患者，降低病死率。

3.9 健康教育：首先讓患者懂得本病的知識(shí)病因、誘因和防范知識(shí)，相信科學(xué)積極配合治療。保持生活規(guī)律，樂觀情緒，正常服藥，飲食合理清淡營(yíng)養(yǎng)，易消化，禁煙酒、辛辣、刺激性食物。避免使用損傷胃黏膜的藥物，教會(huì)患者早期能識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。

4 小 結(jié)

上消化道大出血起病急來勢(shì)兇險(xiǎn)變化快，極易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命，在治療搶救過程中醫(yī)師、護(hù)土患者要積極配合。同時(shí)采取積極的護(hù)理措施，做好病情觀察，增強(qiáng)預(yù)見性，能有效的減少或避免發(fā)生并發(fā)癥，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，達(dá)到最佳的治療效果。

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1671-8194（2016）18-0285-02