經(jīng)胸骨劍突上小切口行房間隔缺損封堵及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉縫扎21例報(bào)告*

王晨雷 張 婧 宋 怡 王霽陽 王東坤 張曉羽 甘延清 馬潤偉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心血管外科，昆明 650021)

·臨床研究·

經(jīng)胸骨劍突上小切口行房間隔缺損封堵及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉縫扎21例報(bào)告*

王晨雷 張 婧①宋 怡 王霽陽 王東坤 張曉羽 甘延清 馬潤偉**

(昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心血管外科，昆明 650021)

目的 探討經(jīng)劍突上小切口行房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)封堵及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)縫扎術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2013年7月～2015年5月，對繼發(fā)孔中央型ASD合并PDA 21例(年齡2～11歲)，在全麻、氣管插管及食道超聲引導(dǎo)下，經(jīng)劍突上1～2 cm做5 cm縱行皮膚切口，由劍突向上鋸開胸骨，上至第2肋間下緣處向左橫行鋸開胸骨，行ASD封堵及PDA縫扎術(shù)。 結(jié)果 21例均手術(shù)成功，術(shù)中食道超聲及術(shù)后3個(gè)月復(fù)查經(jīng)胸心臟超聲無殘余分流。 結(jié)論 經(jīng)胸骨劍突上小切口ASD封堵及PDA縫扎術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，安全、經(jīng)濟(jì)，同時(shí)避免X線輻射，減少體內(nèi)封堵器應(yīng)用，避免體外循環(huán)，易于臨床推廣。

經(jīng)劍突上小切口； 房間隔缺損封堵術(shù)； 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉縫扎術(shù)； 經(jīng)食道心臟超聲

經(jīng)過多年的探索，微創(chuàng)治療先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)在一些病種上已取得成功，包括經(jīng)外周血管介入治療、經(jīng)胸小切口外科封堵及胸腔鏡輔助或機(jī)器人手術(shù)等方法[1]。胸骨劍突上5 cm小切口對肋間神經(jīng)及血管有保護(hù)作用，因不進(jìn)入胸腔可減少氣胸等并發(fā)癥，同時(shí)對女性患者乳腺組織也起到了保護(hù)作用。2013年7月～2015年5月，我們選取21例繼發(fā)孔中央型房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)合并管型或漏斗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)患兒，在經(jīng)食道心臟超聲(transesophageal echocardiography，TEE)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下經(jīng)胸骨劍突上小切口入胸封堵ASD，同期行PDA縫扎術(shù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男8例，女13例。年齡2～11歲，(4.3±1.1)歲。體重10.5～31 kg，(19.55±5.77)kg。均有活動(dòng)后氣短，第2肋間連續(xù)性機(jī)械樣雜音，S2固定分裂，第2、3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ/6級收縮期雜音，雜音柔和。心臟超聲檢查明確診斷ASD合并PDA。ASD為繼發(fā)孔中央型；缺損大小7～16 mm，(11.32±2.16)mm；邊緣距上腔靜脈6～11 mm，(7.57±1.21)mm；距下腔靜脈4～9 mm，(6.76±1.22)mm。PDA為管型14例，漏斗型7例；長4～14 mm，(8.05±2.18)mm。經(jīng)三尖瓣反流測得肺動(dòng)脈壓35～50 mm Hg，(42.95±4.17)mm Hg(正常值：18～25 mm Hg)。術(shù)前心臟外形均稍有擴(kuò)大，以右心系統(tǒng)及肺動(dòng)脈干擴(kuò)大多見。右心房稍擴(kuò)大[(37.62±4.59)mm×(31.67±3.62)mm，正常值<40 mm×35 mm]；肺動(dòng)脈干增寬[(20.57±2.94)mm，正常值<22 mm]；射血分?jǐn)?shù)稍低(62.24%±3.51%，正常值>60%±10%)。術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅱ級(NYHA分級)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：滿足ASD介入封堵的適應(yīng)證，并合并PDA(主要為管型及漏斗型)，不合并其他CHD，無手術(shù)禁忌證。ASD封堵的適應(yīng)證：①有手術(shù)指征的單純中央型ASD，5 mm≤缺損直徑≤36 mm，伴右心容量負(fù)荷增加，左向右分流；②缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；③房間隔的直徑大于所選用封堵傘左房側(cè)的直徑；④不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：主要以ASD介入封堵禁忌證排除，包括：①并存需外科手術(shù)的其他心臟畸形，如肺靜脈異位引流；②原發(fā)孔型ASD；③存在右向左分流的肺動(dòng)脈高壓；④多發(fā)或篩孔狀A(yù)SD；⑤心房纖顫；⑥心腔血栓；⑦左心房發(fā)育不良或房內(nèi)異常隔膜；⑧其他手術(shù)禁忌。

1.2 方法

氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。應(yīng)用TEE動(dòng)態(tài)監(jiān)測觀察心房兩腔切面，心尖腔及大血管短軸切面，測量缺損部位與上腔靜脈、下腔靜脈、主動(dòng)脈后壁、肺靜脈開口、冠狀靜脈竇口及二尖瓣環(huán)的距離。患者仰臥位，胸骨劍突上1～2 cm做5 cm縱行皮膚切口，牽拉游離皮下組織后由劍突向上鋸開胸骨，上至第2肋間下緣處向左橫行鋸開胸骨(為了更好地顯露PDA)。由于乳內(nèi)動(dòng)脈發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈，沿胸骨側(cè)緣外側(cè)1～2 cm處下行，居于上6肋軟骨和肋間內(nèi)肌的深面，胸橫肌和胸內(nèi)筋膜的淺面，所以此處操作應(yīng)避免損傷左乳內(nèi)動(dòng)脈。鋸開胸骨后充分探查是否損傷左乳內(nèi)動(dòng)脈并充分止血。①ASD封堵：使用小牽開器撐開，將心包切開并懸吊，暴露右心房，麻醉師靜脈注射肝素100～150 U/kg肝素化。用鑷子尾端輕壓右房壁，找到正對ASD中心的位置，縫雙層荷包線，直徑1 cm。應(yīng)用稀肝素鹽水反復(fù)沖洗輸送裝置及封堵器[上海形狀記憶合金材料有限公司封堵器介入輸送裝置、ASD封堵器FQFDQ-Ⅰ 06～34，封堵器型號選擇一般為ASD最大直徑的毫米數(shù)+(4～6) mm]，在荷包中央切一小口，經(jīng)TEE引導(dǎo)應(yīng)用封堵器輸送系統(tǒng)將封堵器送至左心房側(cè)，先將封堵器的左心房側(cè)傘從鞘內(nèi)放出，向外提拉鞘管，使左心房側(cè)的傘與房間隔左側(cè)面緊貼，然后釋放右心房側(cè)傘，前后推拉3次，確定封堵器無移位、無殘余分流、不影響瓣膜啟閉及血流后撤出鞘管。其中4例術(shù)中超聲提示ASD下腔緣為軟邊，不易夾固，為防止封堵器脫落，用4-0 prolene縫線在右心房靠下腔靜脈處及右下肺靜脈處間斷縫合2針固定封堵器。在超聲監(jiān)測下觀察5 min，確認(rèn)封堵器無移位，縫扎荷包線，常規(guī)注射魚精蛋白中和肝素，檢查確認(rèn)右房切口無出血后間斷縫合心包。②PDA縫扎：ASD封堵成功后，將小牽開器向上牽拉，暴露主肺動(dòng)脈，顯露右肺動(dòng)脈及PDA，囑麻醉師調(diào)整血管活性藥物，控制血壓，收縮壓在70～80 mm Hg，防止結(jié)扎出血。10號絲線深部結(jié)扎PDA后用5-0 prolene滑線縫扎固定，TEE未見主肺動(dòng)脈分流信號。術(shù)后口服阿司匹林腸溶片(3～5 mg/kg)抗凝6個(gè)月。

2 結(jié)果

21例均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間37～48 min，(43.9±3.0)min，術(shù)中出血5～10 ml，無輸血，無心臟傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后2～3小時(shí)脫呼吸機(jī)。21例均在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲，提示無封堵器移位，無殘余分流信號，未影響瓣膜關(guān)閉功能，無栓塞，肺動(dòng)脈壓20～27 mm Hg，(23.71±1.98)mm Hg，均較前下降，心外形回縮，右心房近正常[(36.52±3.71)mm×(30.43±2.66)mm]；射血分?jǐn)?shù)66.29%±2.37%。

3 討論

經(jīng)胸介入治療CHD可結(jié)合外科手術(shù)和內(nèi)科介入治療的優(yōu)點(diǎn)，避免各自的劣勢。因各種畸形解剖位置不同，經(jīng)胸介入路徑也不同，選擇最直接的路徑可提高手術(shù)成功率及減少并發(fā)癥。PDA的切口大多為胸骨左側(cè)第2肋間[2]，ASD多數(shù)經(jīng)右胸第4肋間胸骨旁2～3 cm小切口入胸，而室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)基本為自胸骨下端2～3 cm小切口入胸[3]，肺動(dòng)脈狹窄(pulmonary stenosis，PS)則多采取經(jīng)皮介入方式治療[4]。傳統(tǒng)手術(shù)、經(jīng)外周血管介入手術(shù)、經(jīng)胸壁小切口封堵等手術(shù)方式仍有一些缺點(diǎn)：傳統(tǒng)手術(shù)矯治需要體外循環(huán)，切口大，術(shù)中、術(shù)后需輸血，體外循環(huán)的相關(guān)并發(fā)癥仍可能發(fā)生；經(jīng)外周血管的介入手術(shù)雖創(chuàng)傷較小，但患者及醫(yī)護(hù)人員均受到大劑量X線輻射，且可能損傷外周血管造成局部血腫或血管撕裂等，而且低年齡、低體重患兒的應(yīng)用仍受限制；經(jīng)胸壁小切口封堵術(shù)雖對于低體重、低年齡患兒不受限，但是術(shù)中可能損傷肋間的血管及神經(jīng)，對于女性患者可能損傷乳腺等，并增加氣胸等并發(fā)癥。

經(jīng)劍突上小切口行ASD封堵及PDA縫扎術(shù)，將傳統(tǒng)手術(shù)方法和經(jīng)胸微創(chuàng)介入手術(shù)有機(jī)結(jié)合，特點(diǎn)如下：①入路路徑短，封堵傘與房間隔平行，封堵位置準(zhǔn)確，易于調(diào)整，可避免心臟破裂、心臟壓塞、膈肌神經(jīng)和肋間神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，同期PDA縫扎術(shù)可減少心內(nèi)封堵器的應(yīng)用。②與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該術(shù)式無需體外循環(huán)，更簡單，創(chuàng)傷更小，避免術(shù)中、術(shù)后輸血等風(fēng)險(xiǎn)，避免體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后脫呼吸機(jī)早，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。③通過TEE引導(dǎo)，可避免X線照射。④該術(shù)式在手術(shù)室進(jìn)行，若發(fā)生封堵不成功，如ASD為多孔型，或軟邊固定不牢有移位等，可中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)體外循環(huán)ASD修補(bǔ)并PDA縫扎術(shù)。這樣更有利于處理術(shù)中意外情況，從而保證手術(shù)的安全性。但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，通過心臟超聲多切面測量房間隔的大小以及缺損的最大徑，選擇的封堵器大小要以缺損最大徑為依據(jù)，一般對于小兒加3～4 mm，對于成人加4～6 mm[6]，如有軟邊者要加上軟邊的長度。

本術(shù)式對繼發(fā)孔中央型ASD合并PDA(管型或漏斗型)的患者均適用，是易于臨床推廣的新型手術(shù)方法，對于低年齡、低體重的幼年患兒是一種較好的術(shù)式。復(fù)合CHD的患兒數(shù)量較多，種類不同，有VSD合并PDA者，有VSD合并ASD同時(shí)合并PDA者等。由于VSD可經(jīng)胸骨下段切口，顯露右心室后，由TEE引導(dǎo)在右心室面無血管區(qū)確定穿刺點(diǎn)[7]封堵，故對于有VSD合并PDA者，也可嘗試經(jīng)胸骨劍突上小切口行VSD封堵，同時(shí)縫扎PDA。

1 Morgan JA,Peacock JC,Kohmoto T,et al.Robotic techniques improve quality of life in patients undergoing atrial septal defect repair.Ann Thorac Surg,2004,77(4):1328-1333.

2 孟 旭,張 純,李 巖,等.外科經(jīng)胸封堵治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉.心肺血管病雜志,2011,30(4):325-327.

3 吳淑彬,丁芳寶,湯 敏,等.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在嬰幼兒多發(fā)性房間隔缺損經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)中的應(yīng)用.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014，34(6):877-879.

4 劉勝中，叢 偉，曾富春，等.經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療繼發(fā)孔房間隔缺損14例臨床分析．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(3):85-86.

5 李 勇.經(jīng)胸小切口封堵治療成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(7):580-582.

6 李 平，尤 斌，高 峰，等.微創(chuàng)直視手術(shù)在成人先天性心臟病中的應(yīng)用(附52例分析)．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(11):961-965．

7 張向輝，楊再珍，王巖青.先天性心臟病73例經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)切口選擇體會(huì).心血管外科雜志(電子版),2014,3(4):200-202.

(修回日期：2015-11-13)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Closure of Atrial Septal Defects and Ligation of Patent Ductus Arteriosus via Supraxiphoid Small Incision Approach: Report of 21 Cases

WangChenlei*,ZhangJing,SongYi*,etal.

*DepartmentofCardiovascularSurgery,FourthAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650021,China

Correspondingauthor:MaRunwei,E-mail:marw0102@163.com

Objective To discuss the application value of closure of atrial septal defects (ASD) and ligation of patent ductus arteriosus (PDA) via supraxiphoid small incision approach. Methods A total of 21 patients, aged 2-11 years old, with ostium secundum ASD combined with PDA, received closure of ASD and ligation of PDA from July 2013 to May 2015. Under general anesthesia, endotracheal intubation and transesophageal echocardiography (TEE), the operation was performed through a longitudinal skin incision (length, 5 cm) at 1-2 cm above the xiphoid process, and the sternum was then sawed upward from the xiphoid process to the inferior border of the 2ndintercostal space with the horizontal sawing of the sternum to the left. Results The operation was successfully performed in all the 21 cases. Intraoperative TEE and 3-month postoperative re-examination of transthoracic echocardiography (TTE) showed no residual shunt. Conclusions The surgery of ASD closure and PDA ligation via supraxiphoid small incision approach is simple, safe and economical, with few complications. It can also avoid X-ray radiation, reduce the internal usage of occluder, and avoid extracorporal circulation, being suitable for wide application in clinical practice.

Supraxiphoid small incision; Surgical closure of atrial septal defects; Surgical ligation of patent ductus arteriosus; Transesophageal echocardiography

云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項(xiàng)(2014FZ045)

A

1009-6604(2016)02-0134-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.010

2015-07-12)

**通訊作者，E-mail：marw0102@163.com

①(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，昆明 650100)