仲景之經(jīng)方辨證論治潰瘍性結(jié)腸炎探析*

敖梅英，岳海洋，劉 億，劉端勇，趙海梅

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院，江西 南昌 330004； 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330004；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)院 方劑教研室，江西 南昌 330004)

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·學(xué)術(shù)探討·

仲景之經(jīng)方辨證論治潰瘍性結(jié)腸炎探析*

敖梅英1，岳海洋2，劉 億2，劉端勇1，趙海梅3

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院，江西 南昌 330004； 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330004；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)院 方劑教研室，江西 南昌 330004)

醫(yī)圣仲景創(chuàng)六經(jīng)辨證，在潰瘍性結(jié)腸炎的臨床治療中得以體現(xiàn)并延伸，表現(xiàn)為臟腑辨證和分期辨證；其代表經(jīng)方葛根芩連湯、烏梅丸、瀉心湯類方、四逆散等療效確切，不良反應(yīng)少。近年來，各經(jīng)方的現(xiàn)代研究日趨豐富；但仍然存在劑量關(guān)系、配伍化裁、有效組分和作用靶點(diǎn)不明等問題，亟待探索。

潰瘍性結(jié)腸炎；醫(yī)圣仲景；經(jīng)方；辨證論證；葛根芩連湯；烏梅丸；瀉心湯類方；四逆散

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)屬于結(jié)腸癌前疾病，是世界級(jí)難治性疾病之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用免疫抑制劑、氨基甙類、糖皮質(zhì)激素及手術(shù)治療；但療程長(zhǎng)，毒副作用明顯，復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)辨證論治具有療效高、毒副作用小、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。仲景一脈特色鮮明，思路寬廣，善用經(jīng)方；其代表經(jīng)方葛根芩連湯、烏梅丸、瀉心湯類方、四逆散等療效確切，不良反應(yīng)少。近年來，各經(jīng)方的現(xiàn)代研究日趨豐富；但仍然存在劑量關(guān)系、配伍化裁、有效組分和作用靶點(diǎn)不明等問題，亟待探索。

1 潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)學(xué)范疇

UC屬于炎癥性腸病，是直腸和結(jié)腸的慢性非特異性炎癥。該病主要特征為遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸的黏膜、黏膜下層炎性改變，伴潰瘍形成；主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重等；病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程。UC證屬中醫(yī)學(xué)“腸癖”“大腸泄”“久痢”“休息痢”“滯下”“血痢”等范疇；張仲景則把類似疾病統(tǒng)稱為“下利”，為后世認(rèn)可并推廣。

2 潰瘍性結(jié)腸炎之仲景辨證思路延伸

2.1 六經(jīng)辨證

六經(jīng)辨證是仲景辨證論治的精髓。在UC的治療過程中，以下利為中心，辨證論治思路主要涵蓋了以下5個(gè)方面：①太陽病辨證，常用經(jīng)方有葛根湯、葛根芩連湯、桂枝人參湯、瀉心湯類方、桂枝湯類方、四逆湯等；②陽明病辨證，常用經(jīng)方有大承氣湯等；③太陰病辨證，常用經(jīng)方有經(jīng)方四逆湯、附子理中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯等；④少陰病辨證，常用經(jīng)方有地黃知母黃連阿膠湯、黃連茯苓湯、黃連阿膠雞子黃湯、桃花湯及四逆散等；⑤厥陰病辨證，常用經(jīng)方有白頭翁湯、烏梅湯等。臨證治療UC時(shí)，以這些方劑為基礎(chǔ)，隨癥加減化裁。

2.2 臟腑辨證

臟腑辨證是中醫(yī)辨證論治的主要方法。丁素珍等[1]將UC分為肝脾不和、氣滯濕郁型和脾虛濕盛、寒熱夾雜型兩種。柴可夫教授[2]辨析UC實(shí)質(zhì)為脾腎陽虛兼有肝郁，虛實(shí)夾雜；治療時(shí)以“溫藥和之”為原則，以經(jīng)方理中湯和四逆散為基礎(chǔ)方，取得了較好療效。英洪友[3]根據(jù)仲景辨證下利的思路，將UC分為濕濁內(nèi)蘊(yùn)型、寒熱錯(cuò)雜型、肝郁脾虛型、脾腎陽虛型、氣血兩虛型。臟腑辨證是大部分醫(yī)家治療UC時(shí)采用的辨證思路，并由此選用相應(yīng)的經(jīng)方加以治療。

2.3 分期辨證

此法多根據(jù)“腸癰”進(jìn)行辨證，將UC分為初期、成膿期、潰后期。初期以腹痛、里急后重為辨證要點(diǎn)，結(jié)腸鏡檢查提示僅結(jié)腸黏膜充血水腫，治予經(jīng)方大黃牡丹皮湯化裁；成膿期以黏液膿血便為辨證要點(diǎn)，結(jié)腸鏡檢查提示以散在膿皰和/或潰瘍?yōu)橹鳎鶕?jù)其他癥狀，可選用經(jīng)方半夏瀉心湯或?yàn)趺窚龋粷兒笃谝陨贇夥α?、膿血減少為辨證要點(diǎn)，結(jié)腸鏡檢查提示結(jié)腸黏膜充血水腫、潰瘍修復(fù)，治療方以炙甘草湯為主[4]。

3 經(jīng)典經(jīng)方現(xiàn)代運(yùn)用治療UC舉隅

3.1 葛根芩連湯

葛根芩連湯出自《傷寒論》，具有升清止利、解表清里之效，為解表清熱利濕之劑,在濕熱型UC的治療中得到了廣泛運(yùn)用。王家華[5]采用葛根芩連湯治療UC 45例，有效率為91.11%，明顯高于西藥對(duì)照組，提示該方治療UC療效確切、安全性好。王進(jìn)[6]采用葛根芩連湯治療UC 89例，經(jīng)2個(gè)療程(8周)治療后，完全緩解11例，顯效71例，無效7例，有效率為92.14%，治療組的有效率和完全緩解率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示該方可作為臨床治療濕熱型UC的首選中藥方劑。趙益等[7]采用葛根芩連湯治療UC大鼠模型，發(fā)現(xiàn)量-效曲線呈現(xiàn)反向“S”型，提示該方有效治療劑量范圍在15.39～17.11 g·kg-1。王浩等[8-9]通過研究認(rèn)為：葛根芩連湯能夠有效治療UC的作用機(jī)制較為復(fù)雜，可能與其能夠上調(diào)血清和結(jié)腸黏膜中 Bcl-2、TGF-β1 水平，以及下調(diào) Bax 水平、改善結(jié)腸黏膜損傷程度有關(guān)。

3.2 瀉心湯類方

甘草瀉心湯主治寒熱錯(cuò)雜型痞證；半夏瀉心湯則主治脾胃虛弱、濕熱蘊(yùn)阻證，是治療UC的常用方劑。王見義[10]采用半夏瀉心湯加減之湯劑口服治療UC患者32例，有效率為93.75%。王蘋[11]采用半夏瀉心湯加減配合中藥保留灌腸治療UC 54例，對(duì)照組54例則給予柳氮磺胺吡啶口服治療，結(jié)果治療組有效率為 94.4%，且在改善腹瀉、膿血便、腹痛、里急后重等方面優(yōu)于對(duì)照組，提示半夏瀉心湯加減配合中藥保留灌腸治療UC療效優(yōu)于西藥治療。裴強(qiáng)偉等[12]采用循證醫(yī)學(xué)Meta 分析法對(duì)半夏瀉心湯及其加減方治療UC的療效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯及其加減方治療UC有較好療效，安全性高，不良反應(yīng)少。

3.3 烏梅丸

烏梅丸出自《傷寒論》，集酸收澀腸、溫陽補(bǔ)虛、清熱燥濕等諸法于一方，適用于脾胃虛寒、腸滑失禁，以及氣血不足而濕熱積滯未去之久瀉、久痢，對(duì)慢性結(jié)腸炎的治療歷史悠久、療效確切。閆曙光等[13]收納1979—2012年在國內(nèi)外公開發(fā)表的烏梅丸方加減治療UC的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過Cochrance 系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，并進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)烏梅丸加減方治療UC在治愈率、有效率、復(fù)發(fā)率方面均有一定優(yōu)勢(shì)，且無不良反應(yīng)。

3.4 四逆散

四逆散由柴胡、芍藥、枳實(shí)、炙甘草組成，具有疏肝理脾之效，常用于治療泄痢下重之證。王茹[14]采用四逆散加味治療肝郁型UC 58 例，治療14 d后，有效率為93.1%，且治療后IgA、IgG 水平均升高，提示加味四逆散能夠有效改善肝郁型UC患者的結(jié)腸炎癥狀。易文等[15]研究表明：四逆散可顯著改善結(jié)腸炎小鼠的一般狀況、臨床評(píng)分及肉眼下、鏡下病理損傷評(píng)分，降低血清IL-1β、IL-6 、TNF-α 含量，降低結(jié)腸組織中MIF、CD74 mRNA、pIκB-α、NF-κBp65 蛋白表達(dá)水平，升高血清因子IL-4、IL-10含量，減輕結(jié)腸黏膜病理損傷。

3.5 白頭翁湯

白頭翁湯以白頭翁為君藥，具有涼血止痢、清熱解毒之效，常用于治療熱痢。李柏林等[16]采用白頭翁湯治療UC 35例，有效率為94.26%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組(有效率為62.86%)，且不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯偏低。徐小平等[17]采用加味白頭翁湯內(nèi)服合潰結(jié)煎劑灌腸治療UC 260例，痊愈62例，顯效158例，好轉(zhuǎn)28例，無效12例，有效率為95.4%，提示白頭翁湯化裁治療UC療效顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率偏低，安全性較高，具有臨床推廣價(jià)值。

3.6 桂枝湯類方

楊樹明等[18]采用小建中湯治療UC 98例，有效率為95.54%。虞亞菊[19]采用黃芪建中湯加減聯(lián)合灌腸治療慢性結(jié)腸炎脾胃虛寒型，結(jié)果治愈41例，治愈率達(dá)91%。李明等[20]采用黃芪建中湯加減治療脾胃虛弱型UC 30例,有效率為86.7%。LIU DY等[21]采用黃芪建中湯治療結(jié)腸炎大鼠，發(fā)現(xiàn)黃芪建中丸能夠有效降低結(jié)腸組織學(xué)病理損傷評(píng)分和結(jié)腸微循環(huán)障礙，升高AMPK-α、phospho-AMPK-α和 ATP5D活性，最終升高ATP水平，抑制RhoA和 ROCK-I表達(dá)升高，進(jìn)而上調(diào)Occludin表達(dá)，結(jié)果提示黃芪建中丸有效緩解結(jié)腸黏膜損傷主要是通過活化AMPK、調(diào)節(jié)能量狀況和Rho/Rac間的平衡、改善結(jié)腸微循環(huán)障礙、維持結(jié)腸上皮完整性來實(shí)現(xiàn)的。

4 經(jīng)方治療UC之啟示

4.1 經(jīng)方重在療效

狹義的經(jīng)方是指張仲景《傷寒論》和《金匱要略》中的方劑，其文中有大量關(guān)于治療“泄瀉”“下利”“便血”等方劑。除了上述經(jīng)典代表方之外，諸如理中湯類、芍藥湯、黃土湯、黃芩湯等，在現(xiàn)代臨床亦多用于治療UC，療效確切，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，可重復(fù)性好；但需要醫(yī)家根據(jù)患者的具體癥狀、體征來辨證論治，實(shí)施個(gè)性化治療，方可起效。

4.2 運(yùn)用豐富的大數(shù)據(jù)分析

經(jīng)方在古今慢性結(jié)腸炎的治療過程中醫(yī)案豐富，尤其是自1978年以來，采用中醫(yī)藥治療UC的文獻(xiàn)紛繁浩雜，用藥數(shù)量、藥物特性、功效主治、性味歸經(jīng)、配伍加減、劑量等數(shù)據(jù)量巨大，分布廣泛。如果僅靠人力為之，無疑難以完成。因此，必須依靠大數(shù)據(jù)處理和分析，采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)如meta分析等，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律，才能更好地推而廣之。

4.3 劑量是瓶頸

中醫(yī)起效的關(guān)鍵在方劑，方劑的不傳之秘在劑量，這是中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典所在。同一個(gè)疾病，不同的醫(yī)生即使采用同樣的方劑，其劑量也存在非常大的差異。將差異性的劑量進(jìn)行分析和總結(jié)，提煉出適宜的劑量，便于推廣運(yùn)用，并從中發(fā)現(xiàn)其相對(duì)配伍的規(guī)律是關(guān)鍵。目前，治療UC經(jīng)方劑量方面的系統(tǒng)性研究?jī)H有葛根芩連湯，還有大量經(jīng)方劑量處在暗箱之中，亟待解決。

4.4 配伍化裁是精神

隨著時(shí)代的變化，疾病也日趨復(fù)雜，加之患者本身存在個(gè)體差異，故僅使用經(jīng)方不足以完勝，勢(shì)必要辨證論治、靈活加減化裁，方能綜合起效。這是必由之路，更是經(jīng)方的靈魂所在。除實(shí)驗(yàn)研究外，絕大部分經(jīng)方的臨床運(yùn)用都是經(jīng)過了各種各樣的加減化裁，且療效確切。配伍化裁是創(chuàng)新，更是中醫(yī)學(xué)精神。

4.5 有效部位、作用靶點(diǎn)是突破

要采用現(xiàn)代藥理學(xué)等方法更好地揭示經(jīng)方治療UC的作用規(guī)律，其有效部位、作用靶點(diǎn)不明是瓶頸。有效部位有助于發(fā)現(xiàn)經(jīng)方治療該病的可能有效成分，研究組分配伍和新藥研發(fā)；作用靶點(diǎn)則有助于發(fā)現(xiàn)經(jīng)方治療該病的作用機(jī)制。此對(duì)于全面解釋和闡述經(jīng)方的有效性具有重要價(jià)值和意義，有助于經(jīng)方的國際化認(rèn)知和推廣。

5 小 結(jié)

仲景之《傷寒論》確立了六經(jīng)辨證體系，其辨證論治的方法在UC的臨床運(yùn)用中得到了廣泛運(yùn)用和延伸，其所載眾多方劑也在UC的現(xiàn)代臨床和研究中大放異彩。善用臨床、揭示劑量、探索配伍、發(fā)現(xiàn)成分、找到靶點(diǎn)是仲景經(jīng)方研究的主要方向和趨勢(shì)。經(jīng)方取效臨床，臨床志在療效，療效確定市場(chǎng)，市場(chǎng)可謂前途光明，然猶有眾多問題亟待揭示。

[1]丁素珍.經(jīng)方治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎36例[J].國醫(yī)論壇,2000,15(3):10.

[2]柴可夫,谷英敏.治療潰瘍性結(jié)腸炎當(dāng)“以溫藥和之”[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2010,28(6):1139-1141.

[3]英洪友.仲景經(jīng)方在潰瘍性結(jié)腸炎治療中的辨證運(yùn)用及探析[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,21(2):37-41.

[4]張燕生,李薇.經(jīng)方治療潰瘍性結(jié)腸炎[J].中華養(yǎng)生保健,2014,12(12):24-26.

[5]王家華.葛根芩連湯治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(22):3462-3463.

[6]王進(jìn).葛根芩連湯加味治療濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎 89 例[J].四川中醫(yī),2012,30(7):88-89.

[7]趙益,李冰濤,賴小東，等.葛根芩連湯整方劑量變化治療潰瘍性結(jié)腸炎的量-效關(guān)系研究[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2014,20(4):131-134.

[8]王浩,徐明,王思程.葛根芩連湯對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎模型大鼠血清Bcl-2、TGF-β1 的影響[J].四川中醫(yī),2011,29(11):12-14.

[9]王浩，徐明，張廣新，等.葛根芩連湯對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎模型大鼠結(jié)腸黏膜 Bcl-2、Bax的影響[J].湖北中醫(yī)雜志,2011,33(11):3-4.

[10]王見義.半夏瀉心湯加減治療潰瘍性結(jié)腸炎 64 例臨床觀察[J].光明中醫(yī),2008,23(4):403-404.

[11]王蘋.半夏瀉心湯加減配合中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,318(19):153-154.

[12]裴強(qiáng)偉,孫志翠,宋小莉,等.半夏瀉心湯及其加減方治療潰瘍性結(jié)腸炎療效和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2012,18(14):290-294.

[13]閆曙光，惠毅，周永學(xué)，等.烏梅丸方加減治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效評(píng)價(jià)與 Meta 分析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2013,19(3):296-298.

[14]王茹.加味四逆散治療肝郁型潰瘍性結(jié)腸炎116 例[J].河南中醫(yī),2013,35(3):2029-2030.

[15]易文，覃慧林，石孟瓊，等.四逆散對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎小鼠 NF-κB激活及MIF和細(xì)胞因子表達(dá)的影響[J].中藥材,2015,38(7):1476-1480.

[16]李柏林.白頭翁湯治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2015,24(8):124-125.

[17]徐小平,邱根祥,徐朝暉,等.加味白頭翁湯內(nèi)服合潰結(jié)煎劑灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎260例[J].浙江中醫(yī)雜志,2014,49(5):341.

[18]楊樹明，杜劉新，張愛萍.小建中湯治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎98例[J].國醫(yī)論壇,1999,14(5):15.

[19]虞亞菊.辨證治療慢性結(jié)腸炎110例[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,27(2):48.

[20]李明,曾艷.黃芪建中湯為主治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎60例[J].陜西中醫(yī),2011,32(9):1134-1135.

[21]LIU DY,PAN CS,LIU YY,et al.Huang Qi Jian Zhong Pellet Attenuates TNBS-Induced Colitis in Rats via Mechanisms Involving Improvement of Energy Metabolism[J].Evid Based Complement Alternat Med，2013:574629.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2016)11-0011-03

R574.62

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.11.04

敖梅英(1982-)，女(漢族)，博士研究生，講師，主要從事潰瘍性結(jié)腸炎與微生物的研究。

趙海梅，博士,副教授，haimei79@163.com

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81260595)；2015年度江西省衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015B049)

2016-06-20；

2016-08-01