基于艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標體系建立的研究思考*

楊超華，徐立然，馬秀霞，宋夕元，李亮平，邱 荃，王豪杰，韓迎東

(1.河南中醫(yī)學院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

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·學術(shù)探討·

基于艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標體系建立的研究思考*

楊超華1，徐立然2，馬秀霞2，宋夕元2，李亮平2，邱 荃1，王豪杰1，韓迎東1

(1.河南中醫(yī)學院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

基于病證結(jié)合模式論艾滋病療效評價指標體系建立的必要性，通過對該療效評價體系建立的實踐考核、研究思考，提出其療效評價指標體系的構(gòu)建思路，即前期提出問題、相關(guān)證據(jù)研究、指標篩選、專家組咨詢、臨床考核驗證、標準化方案形成?？偨Y(jié)其療效評價指標體系的框架內(nèi)容，討論如何構(gòu)建在客觀反映疾病病證結(jié)合特點的基礎上凸顯傳統(tǒng)中醫(yī)特色和治療優(yōu)勢的療效評價指標體系。通過不斷研究實踐、完善提高，致力于形成更加科學合理、規(guī)范通用的療效評價體系。

艾滋??；病證結(jié)合；療效評價；指標；循證醫(yī)學方法；Meta分析

艾滋病又稱為獲得性免缺陷性綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是致亡率極高、危害極大的一種惡性傳染病。中醫(yī)藥在改善艾滋病臨床癥狀體征、提高生存質(zhì)量、降低機會性感染率、提高免疫功能、穩(wěn)定病毒水平、降低病死率等方面有著獨特的優(yōu)勢[1-4]；但尚缺乏規(guī)范合理的療效評價指標體系作為統(tǒng)一標準[5-6]，使得臨床療效研究數(shù)據(jù)組間缺乏可比性，研究結(jié)果認可度低，這也是中醫(yī)藥治療艾滋病研究、實踐、發(fā)展、成熟過程中亟待解決的問題[7]。

1 基于病證結(jié)合模式論艾滋病療效評價指標體系建立的必要性

目前，病證結(jié)合模式是中醫(yī)診療疾病的主要模式，基于該模式的臨床實踐研究，在現(xiàn)代醫(yī)學“病”的療效評定標準的基礎上建立適用于中醫(yī)的臨床療效評價標準[8-9]。在中西醫(yī)結(jié)合探索性研究初級階段的醫(yī)療時代背景下，需要能夠全面科學反映出干預措施的療效評價指標體系，病證結(jié)合模式迎合而出[10-11]。陳可冀曾指出：“傳統(tǒng)中醫(yī)藥臨床療效評價的重要性在于科學傳承中醫(yī)藥優(yōu)秀的臨床實踐經(jīng)驗，以代代相傳，更好地為患者服務；探索和建立符合中醫(yī)藥特點的評價參照系，以更加貼切地反映中醫(yī)藥學術(shù)特色對虛假和不實事求是的評價，以及評價不當者予以糾正[12]?！币虼耍⒖茖W合理、規(guī)范通用的適合中醫(yī)藥診療特點的臨床療效評價指標體系是當前艾滋病中醫(yī)臨床研究發(fā)展中存在的關(guān)鍵問題，可解決評價標準缺乏廣泛的認受性的歷史難題，提高艾滋病臨床研究質(zhì)量、加快國際化發(fā)展進程。

2 艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標體系的構(gòu)建思路

療效評價體系的構(gòu)建思路是前期提出問題、相關(guān)證據(jù)研究、指標篩選、專家組咨詢、臨床考核驗證、標準化方案形成(如圖1)。

圖1 艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標體系構(gòu)建思路

2.1 前期提出問題

目前，HIV/AIDS臨床療效評價方法尚無國內(nèi)統(tǒng)一標準，主要包括[13-15]：①臨床癥狀和體征；②實驗室指標(生化指標、病毒載量、CD4+T細胞計數(shù)為主的免疫功能)；③生活質(zhì)量量表測評；④數(shù)據(jù)指標(機會性感染發(fā)生率、生存期、病死率等)?？梢园l(fā)現(xiàn)：涉及到凸顯艾滋病中醫(yī)證候療效的指標并沒有通用的標準，多為個體化、主觀化評測。在艾滋病的臨床研究發(fā)展中，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的具有中醫(yī)特色及利于中醫(yī)優(yōu)勢凸顯的療效評價體系，為此，筆者創(chuàng)新性提出艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標體系的建立。

2.2 相關(guān)證據(jù)研究

2.2.1 文獻總結(jié)分析

筆者運用循證醫(yī)學方法、Meta分析對450 篇艾滋病療效評價相關(guān)文獻進行科學、全面的回顧總結(jié)、研究評測，掌握目前艾滋病中醫(yī)藥研究進展概況的同時取得彰顯中醫(yī)藥療效的臨床證據(jù)群，歸入指標備篩數(shù)據(jù)組。文獻歸納總結(jié)后，指標梳理主要包括5類：臨床癥狀體征、病毒載量及免疫功能、輔助減輕HAART的不良反應、機會性感染相關(guān)性指標、生存質(zhì)量量表積分。療效判定分級包括痊愈、有效、穩(wěn)定和無效[16]。在指標群中，病毒載量和CD4+T細胞計數(shù)是核心指標，后者常作為療效評價的“金標準”。

2.2.2 臨床回顧性研究

在國家中醫(yī)藥治療艾滋病試點項目基礎上，對1 220例臨床資料進行回顧性研究，艾滋病臨床試驗數(shù)據(jù)是艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標體系的基石，以臨床試驗數(shù)據(jù)為依據(jù)，采用科學的方法進行研究分析。同時，也通過臨床醫(yī)生(作為患者的直接接觸著)、患者(自身情況的主觀感受者)、課題研究小組(指標數(shù)據(jù)敏感者)對于診療過程中的特異性指標和非特異性指標進行的定性研究。

2.3 指標篩選

指標的篩選作為療效評價體系的核心關(guān)鍵部分至關(guān)重要，須有科學合理、嚴謹?shù)难芯繉嵺`方法支撐。在初篩的基礎上，遵循臨床流行病學、循證醫(yī)學方法，進行臨床試驗考核評價指標的特異度及敏感度，參考數(shù)據(jù)結(jié)果進行指標調(diào)整，進而篩選出特異性強、敏感度高、通用指數(shù)高的指標群。

2.3.1 指標的內(nèi)涵要求

指標包括：①綜合指標；②醫(yī)護人員注重的指標——終點指標、替代指標等；③患者自身關(guān)注的指標——日常生活、健康狀況、療效滿意度等；④實驗室指標；⑤安全性指標；⑥衛(wèi)生經(jīng)濟學指標；⑦中醫(yī)證候指標。

2.3.2 指標的特性要求

①指標的全面性、系統(tǒng)性。由國際藥物經(jīng)濟與療效研究協(xié)會、歐洲生存質(zhì)量評估協(xié)調(diào)處、美國食品藥品監(jiān)督管理局、健康相關(guān)生存質(zhì)量工作組和國際生存質(zhì)量研究協(xié)會共同組成的統(tǒng)籌委員會提出的“四指標法”[17]：臨床(醫(yī)務)人員報告資料、 生理(實驗室指標)報告資料、 護理人員報告資料和患者報告資料。篩選出的指標應全面系統(tǒng)覆蓋療效體現(xiàn)的各網(wǎng)絡經(jīng)緯點，中醫(yī)藥療效評價體系指標的篩選應兼顧中西醫(yī)各領域的、可反映臨床干預有效性的指標，確保其全面性、系統(tǒng)性。②指標自身的通用性、特異性、可行性[18]。指標的通用性與特異性兩者并不互相矛盾，通用性即為廣泛的認可度，特異性即為療效的敏感體現(xiàn)，兩者相互補充。指標的通用性是前提，特異性是入篩要求，后者是前者的延伸、深入。可行性是可以進行科學測量評估、便于研究、認受度高。對國際認可的指標應盡量采用，對于具有中醫(yī)特色相關(guān)指標且國際未公認的借鑒國外的研究方法自行開發(fā)以爭取獲得國際認可。艾滋病的病證結(jié)合模式療效評價指標體系的建立應在通用性的基礎上，體現(xiàn)中醫(yī)特色，特異性敏感反映中醫(yī)藥臨床干預的有效性[19]。

2.4 專家組咨詢

運用專家頭腦風暴法，成立由多學科人員組成的專家小組，通過137份專家咨詢問卷，對艾滋病療效評價指標體系建立的各環(huán)節(jié)問題及評價方法的考核等提出完善意見。專家小組要具備中西醫(yī)兩套理論，精確捕捉中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學的共性和融合點[20]，保證療效評價體系的科學性、規(guī)范性、通用性。

2.5 臨床考核驗證

采用科學嚴謹?shù)脑u價方法，對500例AIDS患者指標篩選與指標體系的建立及考核研究，對于指標的篩選、環(huán)節(jié)的設立、已構(gòu)建的評價體系的驗證考評都需要科學可行的方法學支持[20]。常用的統(tǒng)計學方法包括：多元回歸分析、因子分析、判別分析、聚類分析，及MM尺度法、結(jié)構(gòu)方程等[21]。

2.6 標準化方案形成

在國家中醫(yī)藥治療艾滋病試點項目基礎上，筆者通過450篇文獻研究、1 220例臨床資料回顧研究、137份專家咨詢問卷、500例AIDS患者指標篩選與指標體系的建立和考核研究，基于構(gòu)建思路創(chuàng)新性的建立了艾滋病病證結(jié)合療效評價指標體系，即《艾滋病常見病證辨證論治技術(shù)臨床觀察與評價研究方案》。標準化方案已經(jīng)確立并推廣臨床應用。艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標體系的建立，前期提出問題是首步，相關(guān)文獻的總結(jié)分析是基礎，臨床回顧性研究是依據(jù)，指標的篩選是核心，專家組咨詢是參考，考核驗證是必要點，實事求是遵循的原則，中醫(yī)特色須貫穿始終。

3 艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標體系的框架內(nèi)容

病證結(jié)合模式是中醫(yī)診療的主要模式。謝雁鳴等[22]認為：中醫(yī)藥臨床療效評價標準具備的條件：一是，對于病的公認常規(guī)療效評定標準；二是，與構(gòu)成證候的相關(guān)指標變化的評定標準；三是，生存質(zhì)量的評定標準。評價指標群包括以下幾方面。①綜合指標：癥狀與體征、病原學結(jié)果所綜合形成的指標。②醫(yī)護人員注重的指標：終點指標(發(fā)病期率/病死率)及替代指標(穩(wěn)定時間)、癥狀和體征。③患者自身關(guān)注的指標：臨床癥狀，日常生活、健康狀況、療效滿意度和自我評價。④實驗室指標(病毒載量、CD4+T細胞計數(shù)等)。⑤安全性指標(肝功能、腎功能、心電圖等)。⑥衛(wèi)生經(jīng)濟學指標(成本—效用分析法)。⑦中醫(yī)證候指標：證候消失、減輕、無變化及加重率。研制的療效測評工具包括：《臨床觀察與評價研究流程表》《艾滋病(中醫(yī))癥狀體征量化表》《HIV/AIDS生存質(zhì)量量表》[23]《不良事件的觀察與分析表》《終點事件判定標準》。這些測評工具是按照國際量表制作規(guī)范在國內(nèi)率先研制出來的，具有較好的信度、效度和可行性，為艾滋病患者的療效評價提供了實用、方便的有效工具和方法，規(guī)范和完善了臨床評價標準。

4 如何體現(xiàn)中醫(yī)特色、凸顯中醫(yī)優(yōu)勢

當前，中醫(yī)學治療艾滋病的臨床療效評價多完全照搬、套用現(xiàn)代醫(yī)學的指標和方法，未能依據(jù)中醫(yī)病證結(jié)合的辨證論治診療特點體現(xiàn)出中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢，這也制約了傳統(tǒng)中醫(yī)藥的健康可持續(xù)發(fā)展[24-25]，因此，建立科學規(guī)范的具有中醫(yī)特色的療效評價體系尤為重要。中醫(yī)特色的體現(xiàn)需要：①中醫(yī)證候療效指標的規(guī)范確立。中醫(yī)學臨床治療講究辨證論治，療效評價應重視證候療效指標[26-28]。在辨證論治過程中，也會存在證候的動態(tài)變化，因此，構(gòu)建反映中醫(yī)證候變化的療效指標也是必要的，反應中醫(yī)證候變化的療效指標的篩選是體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢和特色的黃金突破點。②體現(xiàn)中醫(yī)藥整體效應的療效指標的規(guī)范確立。中醫(yī)學講究的是整體治療[29]，療效體現(xiàn)不單單局限于一個癥狀或指標上，通過量表評價工具反映整體綜合效應。③中醫(yī)模糊性指標(舌、脈[30]等)通過嚴謹?shù)目茖W方法和手段(構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程、制定量表等)進行量化研究。主觀性指標轉(zhuǎn)為客觀化評估，使更多的具有中醫(yī)特色及優(yōu)勢凸顯的指標納入評價體系[31]?？傊诒ＷC國際公認的同時，注重本土化的有機結(jié)合，精確提煉中西醫(yī)經(jīng)緯網(wǎng)絡中的絕對共性融合點，充分體現(xiàn)中醫(yī)特色及優(yōu)勢。

5 小 結(jié)

綜上所述，艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標體系的建立是一項復雜的系統(tǒng)工程，目前已初步成形并已臨床推廣運用。該體系的建立通過“前期提出問題→整理分析相關(guān)臨床證據(jù)→構(gòu)建初步模型→臨床考核驗證→標準化方案形成”，即“前期探索→初步構(gòu)架→完善規(guī)范”這一系統(tǒng)研究過程，絕非一朝一夕所能達到的。研究者應在艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標體系建立的現(xiàn)有基礎上不斷完善提高，使其療效評價體系更加規(guī)范合理，為臨床上定性、定量研究的循證醫(yī)學驗證提供證據(jù)支持，作為統(tǒng)一的標準尺度，反映中醫(yī)藥干預后臨床療效的真實性和優(yōu)越性，增進中醫(yī)藥事業(yè)的國際交流與發(fā)展。

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(編輯 馬 虹)

1001-6910(2016)11-0001-04

R512.91

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.11.01

徐立然，博士，主任醫(yī)師，博士生導師，xuliran666@sina.com

國家“十二五”科技重大專項(2013ZX10005001001)；河南省科技攻關(guān)項目(142102310511)；河南省科技創(chuàng)新團隊(C20140057)；河南省中醫(yī)管理局中醫(yī)藥科學研究專項(2014ZY01007)

2016-07-04；

2016-07-15