基于HIMSS 6級(jí)創(chuàng)建的用藥閉環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)分享

王雨來，張劍，盧振，甘霖，陳維進(jìn)，張青

（湖北省黃石市中心醫(yī)院·湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北黃石435000）

基于HIMSS 6級(jí)創(chuàng)建的用藥閉環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)分享

王雨來，張劍，盧振，甘霖，陳維進(jìn)，張青

（湖北省黃石市中心醫(yī)院·湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北黃石435000）

目的探討和分享湖北省黃石市中心醫(yī)院醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)（HIMSS）6級(jí)評(píng)鑒中用藥閉環(huán)管理的信息化建設(shè)和藥學(xué)的專業(yè)參與經(jīng)驗(yàn)。方法構(gòu)建多元化資訊平臺(tái)，實(shí)施智能倉(cāng)儲(chǔ)、冷鏈物流、集約配送體系，實(shí)現(xiàn)用藥醫(yī)囑開具、抄錄、審核、調(diào)配、給藥、監(jiān)測(cè)各環(huán)節(jié)的信息全覆蓋。結(jié)果用藥閉環(huán)管理使醫(yī)院藥事管理和藥品使用管理全程可測(cè)量、信息無斷點(diǎn)、偏倚可控制。結(jié)論物聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，臨床藥師在工作模式轉(zhuǎn)型的同時(shí)應(yīng)善用互聯(lián)網(wǎng)思維，促進(jìn)新型信息化技術(shù)在藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域的深度運(yùn)用，有效提高工作效率，減少用藥差錯(cuò)，拓寬臨床藥師視野和工作范圍，提升藥學(xué)服務(wù)整體水平。

臨床藥師；醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)6級(jí)；反饋控制系統(tǒng)；用藥閉環(huán)管理

閉環(huán)管理是指正向通路和反饋通路構(gòu)成的閉合回路的自動(dòng)控制系統(tǒng)，又稱反饋控制系統(tǒng)［1］。正向通路應(yīng)該實(shí)現(xiàn)流程數(shù)字化全覆蓋，伺服系統(tǒng)能根據(jù)輸出信息，比較系統(tǒng)行為與期望行為之間的偏差，并消除偏差以獲得預(yù)期的系統(tǒng)性能。換言之，在反饋控制系統(tǒng)中需要存在由輸入到輸出的信號(hào)前向通路，也包含從輸出端到輸入端的信號(hào)反饋通路，兩者組成一個(gè)閉合的回路，一旦被控制量偏離規(guī)定值，就會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的控制作用以消除偏差［2-3］。

美國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)協(xié)會(huì)下屬的分析機(jī)構(gòu)（HIMSS Analytics）所設(shè)定的電子醫(yī)療記錄（EMR）應(yīng)用模型，將電子文書記錄分成0～7級(jí)，共8個(gè)等級(jí)。目前，國(guó)內(nèi)通過醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)（HIMSS）6級(jí)及以上水平醫(yī)院共14家（其中HIMSS 7級(jí)3家），HIMSS 6級(jí)較5級(jí)水平的最大要求差異主要體現(xiàn)在用藥閉環(huán)管理和智能決策支持上。故用藥閉環(huán)管理是HIMSS 6級(jí)評(píng)審的關(guān)鍵，也是見證醫(yī)院藥學(xué)管理智能化和數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的重點(diǎn)。筆者從臨床藥師的視角出發(fā)，探討并分享藥事管理閉環(huán)和用藥閉環(huán)構(gòu)建的成功經(jīng)驗(yàn)，以加強(qiáng)對(duì)HIMSS分級(jí)的理解，為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)信息化提供建設(shè)思路，也給駐足觀望新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革動(dòng)向的醫(yī)院藥師以借鑒和思考［4］。

1　管理經(jīng)驗(yàn)

1.1多元化藥學(xué)資訊平臺(tái)

在醫(yī)院完整的藥事管理體系下，保證藥品信息的完整性和可及性是保障藥事管理閉環(huán)的基礎(chǔ)。我院藥學(xué)部開辟了幾條藥品信息渠道，一是在醫(yī)院協(xié)同辦公平臺(tái)上設(shè)立藥事管理專欄，該專欄會(huì)不定期發(fā)布各種藥品信息，包括藥品處方集、缺藥和替代藥品信息、藥訊、藥品召回信息及其他各種藥事管理信息；二是引進(jìn)了藥物信息咨詢系統(tǒng)（PASS）和合理用藥支持系統(tǒng)（Mcdex），前者嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）直接與醫(yī)生醫(yī)囑關(guān)聯(lián)，覆蓋有上市藥品的說明書、國(guó)內(nèi)外臨床指南、注射劑配伍信息等，能滿足臨床的各種藥品信息需求［5］。

1.2智能倉(cāng)儲(chǔ)

我院在院外建有3 000 m2的藥品倉(cāng)儲(chǔ)，在維護(hù)有貨位信息的基礎(chǔ)上，通過藥品分區(qū)、二維碼尋址、自動(dòng)升降物流電梯、平面軌道傳送帶，實(shí)現(xiàn)了“閣樓式貨架”的智能倉(cāng)儲(chǔ)。在藥品采購(gòu)時(shí)，能通過歷史藥品消耗自動(dòng)生成申購(gòu)計(jì)劃，有效降低了藥品的缺貨率；在藥品入出庫(kù)分揀和收集時(shí)，無線網(wǎng)絡(luò)和無線射頻識(shí)別（RFID）技術(shù)的廣泛運(yùn)用，確保了正確的藥品儲(chǔ)藏在正確的位置，不僅提升了藥品分區(qū)養(yǎng)護(hù)、定位管理的正確率，也大大提高了藥品出入庫(kù)的工作效率［6］。

1.3藥品冷鏈

為保障冷藏藥品質(zhì)量，我院在院外稽查環(huán)節(jié)，對(duì)供應(yīng)公司倉(cāng)儲(chǔ)和冷鏈配送情況進(jìn)行了調(diào)查，并簽署協(xié)議。在醫(yī)院藥品倉(cāng)庫(kù)建設(shè)有冷庫(kù)，雙機(jī)隔日輪換運(yùn)轉(zhuǎn)。全倉(cāng)儲(chǔ)環(huán)境按陰涼庫(kù)建設(shè)，布置22處溫感點(diǎn)，輔助支持智能送風(fēng)。冷鏈配送體系配置有2輛冷鏈車、10個(gè)冷鏈箱，均統(tǒng)一編號(hào)，并安裝有溫度傳感器，當(dāng)溫度異常時(shí)，能通過無線通訊技術(shù)將RFID芯片記錄的溫度信息和GPS記錄的位置信息發(fā)送至管理信息系統(tǒng)，給調(diào)度中心提供監(jiān)控信息，以供決策。院區(qū)內(nèi)的藥品冰箱安裝有溫控蜂鳴報(bào)警和手機(jī)短信報(bào)警，保證管理人員和維修人員能及時(shí)得到信息并及時(shí)處理［7］。

1.4用藥醫(yī)囑開具

醫(yī)囑的開具是藥品使用的源頭，是在保障供應(yīng)合格、藥品正確的前提下，醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)療指令。我院信息系統(tǒng)上線了77條臨床路徑，給醫(yī)生提供在線的臨床決策支持，幫助用藥時(shí)機(jī)選擇；實(shí)現(xiàn)了抗菌藥物分級(jí)管理權(quán)限的在線控制，化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱化療）藥品、精神麻醉藥品CA認(rèn)證（Certificate Authority）授權(quán)，杜絕了越權(quán)開具藥品的情形。在用藥醫(yī)囑系統(tǒng)中嵌入了醫(yī)囑過濾和醫(yī)囑警示功能，輔助醫(yī)生下達(dá)正確的用藥醫(yī)囑。

1.5用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和提取

醫(yī)囑信息向護(hù)士站傳遞，以及藥學(xué)部門（靜脈用藥調(diào)配中心＜PIVAS＞、中心藥房、單劑量分包機(jī)）提取長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑，均是通過信息化在不同系統(tǒng)（醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、PIVAS系統(tǒng)、住院擺藥系統(tǒng)、處方醫(yī)囑審核系統(tǒng)、移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)、白板系統(tǒng)）間自動(dòng)實(shí)時(shí)地傳遞，實(shí)現(xiàn)了工作的高效率和最少的人工參與，減少了抄錄錯(cuò)誤和匹配錯(cuò)誤的發(fā)生［8］。

1.6用藥醫(yī)囑審核

在處方、醫(yī)囑審核界面下，藥師可按照醫(yī)囑類型（如長(zhǎng)期、臨時(shí)、即刻醫(yī)囑）、審核狀態(tài)（已審核、未審核、疑問醫(yī)囑）按鈕的單選或復(fù)選，在患者列表和用藥清單的數(shù)據(jù)窗口中過濾、排序醫(yī)囑信息。嵌入式的合理用藥審查系統(tǒng)，智能地對(duì)藥物的用法用量及藥物間的相互作用批量審核，以不同的色燈予以提醒。審方藥師對(duì)重點(diǎn)患者、重點(diǎn)藥物醫(yī)囑（腸外營(yíng)養(yǎng)支持、化療藥品）及智能審核中存疑的處方醫(yī)囑，通過該審方系統(tǒng)，再次結(jié)合診斷、體重、實(shí)驗(yàn)室檢查、既往用藥、不良反應(yīng)史等信息，在系統(tǒng)的下拉式列表中選擇審方意見，將藥師處方適宜性評(píng)價(jià)建議實(shí)時(shí)地傳遞到開方醫(yī)生的電腦，醫(yī)生同意修改，亦或在線申訴理由，和審方藥師進(jìn)行信息交互。

1.7用藥醫(yī)囑調(diào)配

PIVAS和自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)是2種直接給藥的形式，其共同的特點(diǎn)是，經(jīng)過審方環(huán)節(jié)的用藥醫(yī)囑，自動(dòng)進(jìn)入調(diào)配環(huán)節(jié)并標(biāo)識(shí)（患者身份辨識(shí)的二維碼、藥品信息、給藥時(shí)間、配置人、注意事項(xiàng)）。為保證非直接給藥形式的用藥醫(yī)囑也能符合用藥閉環(huán)管理的理念，我院給每個(gè)病區(qū)配置了2臺(tái)包含50個(gè)床位抽屜的分送車，按病區(qū)進(jìn)行藥品單劑量分發(fā)，并粘貼二維碼標(biāo)簽，給護(hù)士給藥前查對(duì)提供了便利［9］。

1.8給藥

無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，將護(hù)理及給藥查對(duì)工作前移到患者床邊。護(hù)理人員在給藥前用掌上電腦（PDA）掃描患者腕帶確認(rèn)其身份，再掃描預(yù)置藥品的二維碼信息，匹配成功后，系統(tǒng)還會(huì)就給藥時(shí)間、是否需要雙核對(duì)進(jìn)行在線流程控制，方可完成給藥。護(hù)士通過系統(tǒng)確認(rèn)給藥完成后，醫(yī)囑的執(zhí)行記錄（執(zhí)行人、執(zhí)行時(shí)間）自動(dòng)寫回到醫(yī)囑系統(tǒng)，使醫(yī)生、護(hù)士、藥師可查見醫(yī)囑的執(zhí)行狀態(tài)，形成醫(yī)囑信息流的正向通路和從輸出到輸入端的反向傳輸環(huán)路［10］。

1.9用藥監(jiān)測(cè)

用藥監(jiān)測(cè)分為2個(gè)重要部分：一是療效監(jiān)測(cè)，二是藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)。用藥后可預(yù)期的臨床療效及與治療目的無關(guān)的藥源性傷害，均需要通過延伸至床邊的醫(yī)、藥、護(hù)理的共同照顧來發(fā)現(xiàn)并記錄。其形式有2種：一是移動(dòng)查房時(shí)現(xiàn)場(chǎng)采集到的體溫、血壓、出入量信息，通過移動(dòng)查房車或掌上電腦現(xiàn)場(chǎng)記錄；二是廣泛實(shí)施的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)時(shí)自動(dòng)記錄患者的生命體征信息，如血壓、心電、血氧飽和度及血糖數(shù)據(jù)，更加高效、準(zhǔn)確、長(zhǎng)程地記錄患者的用藥監(jiān)測(cè)結(jié)果［11］。

1.10反饋系統(tǒng)

醫(yī)院在去年的ISO15189和JCI創(chuàng)建過程中，建立了危機(jī)值上報(bào)系統(tǒng)，可通過手機(jī)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商和醫(yī)院信息平臺(tái)跨平臺(tái)交互，實(shí)現(xiàn)危機(jī)值預(yù)警、處置反饋的閉環(huán)。醫(yī)院嵌入式的ADR上報(bào)可實(shí)現(xiàn)在HIS中點(diǎn)擊ADR上報(bào)按鈕，系統(tǒng)在ADR上報(bào)單中自動(dòng)填寫患者基本信息，用藥醫(yī)囑和查房記錄、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可復(fù)制，ADR診斷、處置及轉(zhuǎn)歸可寫回病歷，實(shí)現(xiàn)了方便上報(bào)。同時(shí)，寫入病案首頁(yè)的ADR記錄，能在患者下次就診或醫(yī)囑行為中彈框提醒，實(shí)現(xiàn)反饋控制的功能。

2　結(jié)語

用藥閉環(huán)管理實(shí)現(xiàn)了所有包含執(zhí)行狀態(tài)的醫(yī)囑能讓醫(yī)生可見，醫(yī)療指令下達(dá)，就可以綜合反饋信息，完善下一步的診療計(jì)劃，似乎已完成了用藥閉環(huán)管理的正向流程的全程數(shù)字化，同時(shí)也具備了醫(yī)囑執(zhí)行信息的反向傳輸，從而形成數(shù)據(jù)的環(huán)路。這種跨系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，在一定程度上避免了“信息孤島”現(xiàn)象，提高了工作效率，減少了人為錯(cuò)誤，符合實(shí)現(xiàn)用藥閉環(huán)管理的要求。

基于一位曾著力于醫(yī)院信息平臺(tái)中電子藥師提供的藥學(xué)工作者的理解，去揣摩作為醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的分級(jí)評(píng)測(cè)者的初衷，應(yīng)當(dāng)是期望這套醫(yī)療行為體系，能具有足夠的自我修正能力和輔助決策支持，讓醫(yī)生在醫(yī)療信息系統(tǒng)的幫助下，更便捷地做到專業(yè)、少地出錯(cuò)或盡量少地重復(fù)同樣的錯(cuò)誤。這就要求臨床藥師在完成日常藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)思維，借助信息化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)再加工，構(gòu)建專家智能系統(tǒng)，給臨床提供更深層次的資訊和決策支持［12］。

［1］徐兆華.高速高精度步進(jìn)閉環(huán)控制系統(tǒng)的研究［D］.太原：中北大學(xué)，2013.

［2］池明.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的反饋控制系統(tǒng)最優(yōu)跟蹤性能分析［D］.武漢：華中科技大學(xué)，2013.

［3］龍雨強(qiáng).基于事件觸發(fā)的量化反饋控制系統(tǒng)的穩(wěn)定性研究［D］.合肥：中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)，2015.

［4］袁浩，姜明.HIMSS電子病歷應(yīng)用模型分析［J］.醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2013，34（4）：7-11.

［5］柯元南.臨床醫(yī)師的好參謀——評(píng)《MCDEX藥物臨床信息參考》［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（3）：8.

［6］張洵.醫(yī)院藥品物流智能一體化平臺(tái)構(gòu)建及其應(yīng)用研究［D］.北京：北京交通大學(xué)，2015.

［7］王雨來，盧振，張劍，等.醫(yī)藥冷鏈物流自動(dòng)監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)的現(xiàn)狀及問題研究［J］.中國(guó)藥業(yè)，2015，24（16）：4-6.

［8］陳煒煒，丁天鵬，施根林，等.淺議醫(yī)囑閉環(huán)管理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13（4）：57-59.

［9］梁方舟，郝倩.醫(yī)囑閉環(huán)管理的應(yīng)用［J］.中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2014，11（2）：123-125.

［10］董梅，楊文君.移動(dòng)護(hù)理車與終端掌控電腦在床邊護(hù)理中的聯(lián)合應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（5）：471-472.

［11］盧春燕，印義瓊，文曰.移動(dòng)電腦在優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房的應(yīng)用效果觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（16）：1 461-1 463.

［12］雷健波，王飛，胡建平.無線一鍵通：一種基于決策現(xiàn)場(chǎng)的移動(dòng)臨床決策支持方案的研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2011，8（3）：61-64.

Sharing of Medication Closed-Loop Management Experience Based on the Level 6 HIMSS

Wang Yulai，Zhang Jian，Lu Zhen，Gan Lin，Chen Weijin，Zhang Qing
（Huangshi Central Hospital·Affiliated Hospital of Hubei Polytechnic University，Huangshi，Hubei，China435000）

ObjectiveTo explore and share the information construction of medication closed-loop management and pharmaceutical participation experience based on the level 6 HIMSS.MethodsConstructed diversified information platform and implemented intelligent warehousing，cold chain logistics，intensive distribution system，to realize the medication information ordering/prescribing，transcribing，distributing，preparing，dispensing，administering，documenting，and monitoring of all aspects of information coverage.ResultsThe management of hospitalpharmacyandmedicationusewasentirelymeasurablewithnoinformationbreakpoint，and informationbiascould be controlled to form a closed loop management.ConclusionClinical pharmacists who have changed the mode of work in the IOT era should at the same time make good use of the internet thinking to promote the depth using of new information technology in the field of pharmaceutical care，which can effectively improve work efficiency，reduce medication errors，broaden the vision of clinical pharmacists and scope of work，improve the overall level of pharmaceutical service.

clinical pharmacist；level 6 HIMSS；feedback control system；closed-loop management

R952

A

1006-4931（2016）12-0074-03

湖北省黃石市醫(yī)藥衛(wèi)生科研立項(xiàng)項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：2014-44。

王雨來（1972-），男，大學(xué)本科，副主任藥師，主要從事臨床藥師及帶教工作，（電話）0714-6261069（電子信箱）rulerwang1234@163.com；張劍（1967-），男，大學(xué)本科，主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院管理和藥學(xué)管理，本文通訊作者，（電子信箱）zj6228423@ 163.com。

（2016-02-20）