氣道超聲在肺部疾病中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展

張 磊，俞萬(wàn)鈞

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院呼吸科，浙江 寧波 315040)

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氣道超聲在肺部疾病中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展

張 磊1,2，俞萬(wàn)鈞2*

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院呼吸科，浙江 寧波 315040)

氣道內(nèi)超聲(EBUS)已成為各種肺部疾病重要的診斷工具。EBUS可指導(dǎo)肺外周病變經(jīng)支氣管肺活檢(TBB)，同時(shí)也可指導(dǎo)肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)或腫塊進(jìn)行經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)，因此EBUS-TBB和EBUS-TBNA對(duì)于肺部疾病良惡性診斷至關(guān)重要。EBUS屬微創(chuàng)侵入性檢查，肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中被推薦為首選的診斷方法。此外，EBUS可以評(píng)估惡性腫瘤對(duì)支氣管壁的浸潤(rùn)程度。本文對(duì)EBUS在肺部疾病中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

氣道內(nèi)超聲；支氣管鏡；超聲引導(dǎo)支氣管針吸活檢術(shù);支氣管肺活檢；淋巴結(jié)

氣道超聲(endobronchial ultrasonography, EBUS)源于消化內(nèi)鏡，EBUS因搭載探頭形式不同，可分為環(huán)掃探頭氣道內(nèi)超聲(radial probe EBUS, R-EBUS)和凸面探頭氣道內(nèi)超聲(convex probe EBUS, CP-EBUS)。環(huán)掃探頭頻率為12～30 MHz，縱向分辨力0.1 mm，可進(jìn)行連續(xù)360°掃描，探及周圍2～3 cm組織深度，可清晰顯示支氣管壁5～7層結(jié)構(gòu)，協(xié)助診斷肺外周腫塊和觀察支氣管壁浸潤(rùn)程度、范圍；凸面探頭搭載于纖維支氣管鏡前端，頻率5～12 MHz，近場(chǎng)分辨力較差，對(duì)目標(biāo)區(qū)域可進(jìn)行60°～75°掃描，單個(gè)掃描平面可觀察到35°扇形區(qū)域，探及組織深度約5 cm，最大優(yōu)點(diǎn)為可對(duì)目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行實(shí)時(shí)觀測(cè)活檢，還可通過(guò)多普勒模式觀察血流情況，主要用于協(xié)助診斷中央型肺部腫塊性質(zhì)及縱隔淋巴結(jié)早期轉(zhuǎn)移、肺血管病變。EBUS微創(chuàng)、檢查過(guò)程安全、并發(fā)癥少，對(duì)可疑肺癌的診斷準(zhǔn)確率高，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American college of chest physicians， ACCP)推薦EBUS可作為肺癌分期首選診斷方法之一，并將其寫(xiě)入指南，推薦可用于縱隔淋巴結(jié)分期[1-2]。EBUS對(duì)肺部惡性病灶的診斷準(zhǔn)確率高，對(duì)診斷肺門(mén)縱隔良性病變也有很高的應(yīng)用價(jià)值，其在胸部疾病診斷應(yīng)用中具有重要作用[3]。本文對(duì)EBUS在肺部疾病的臨床應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 EBUS的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 EBUS在肺部惡性腫瘤中的應(yīng)用

1.1.1 肺癌 R-EBUS可觀察到病變對(duì)支氣管壁侵犯的程度和范圍，但不可進(jìn)行穿刺取樣。對(duì)于段支氣管以上占位性病變及肺門(mén)部腫大淋巴結(jié)，超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)可對(duì)病灶進(jìn)行定位并實(shí)時(shí)活檢，可較大程度避免傳統(tǒng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration， TBNA)盲穿的風(fēng)險(xiǎn)。Lee等[4]對(duì)126例高度可疑惡性肺內(nèi)占位和淋巴結(jié)腫大患者行EBUS-TBNA檢查，其診斷肺癌的敏感度、準(zhǔn)確率分別為97%(105/108)、98%(123/126)；徐葉紅等[5]對(duì)53例可疑肺癌患者行EBUS-TBNA檢查，其診斷肺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為95%、100%、96%。對(duì)于中央型肺部腫瘤，EBUS-TBNA檢查需采用CP-EBUS[6]。Kang等[7]對(duì)161例診斷為小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer， SCLC)患者行EBUS-TBNA檢查，中位病灶直徑17 mm，發(fā)現(xiàn)EBUS-TBNA診斷的敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為97.4%、100%、60%、100%、97.5%，認(rèn)為EBUS-TBNA用于診斷SCLC安全、高效。因EBUS-TBNA敏感度和準(zhǔn)確率高、可重復(fù)性強(qiáng)、微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等，在肺內(nèi)占位病變中作為一種安全、有效的初始診斷手段，越來(lái)越得到認(rèn)可[8-9]。

肺癌的發(fā)生、發(fā)展與基因突變有關(guān)，EBUS-TBNA穿刺標(biāo)本可用于分子檢測(cè)，可對(duì)非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行分型，使化療方案?jìng)€(gè)體化，有效指導(dǎo)肺癌化療[10-12]。

1.1.2 肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期 肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確分期對(duì)治療方案的選擇及判斷預(yù)后十分重要，尤其對(duì)于單一腫大淋巴結(jié)組織的活檢和指導(dǎo)外科手術(shù)方案。在肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期過(guò)程中，穿刺取樣一般按照N3區(qū)、N2區(qū)、N1區(qū)的順序，EBUS可獲取2區(qū)、4區(qū)、7區(qū)、10區(qū)、11區(qū)淋巴結(jié)，如聯(lián)合超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)可對(duì)5區(qū)、8區(qū)、9區(qū)淋巴結(jié)取樣?？v隔鏡檢查結(jié)果被認(rèn)為是肺癌縱隔淋巴轉(zhuǎn)移分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多、不能重復(fù)檢查等不足。張良等[13]研究表明縱隔鏡和EBUS-TBNA對(duì)診斷肺癌及其分期的敏感度、準(zhǔn)確率及特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ge等[14]通過(guò)對(duì)10個(gè)研究中心999例患者進(jìn)行EBUS-TBNA檢查和對(duì)7個(gè)研究中心915例患者進(jìn)行電視縱隔鏡(video-assisted mediastinoscopy, VAM)檢查的Meta分析，發(fā)現(xiàn)兩種檢查均有很高的診斷敏感度，但VAM有較多的并發(fā)癥和相對(duì)較低的陰性預(yù)測(cè)值，推薦EBUS-TBNA作為肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的首選手段。Osinka等[15]對(duì)712例患者進(jìn)行EBUS-TBNA縱隔淋巴結(jié)檢查，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)直徑15～30 mm(中位淋巴結(jié)直徑 20 mm)時(shí)呈陽(yáng)性。Fielding等[16-17]證實(shí)EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期中具有很高的敏感度和特異度，尤其對(duì)于淋巴結(jié)直徑≤1 cm縱隔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，CT、PET對(duì)肺癌縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≤1 cm時(shí)存在很高的假陰性[18]。

1.2 EBUS在常見(jiàn)肺部良性病變中的應(yīng)用

1.2.1 結(jié)節(jié)病 EBUS-TBNA可快速安全地對(duì)肺門(mén)區(qū)腫大淋巴結(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)穿刺活檢，進(jìn)而獲得組織病理學(xué)結(jié)果。Ribeiro等[19]對(duì)39例疑似Ⅰ、Ⅱ期結(jié)節(jié)病患者進(jìn)行EBUS-TBNA檢查，獲得38例患者的有效樣本量，33例最終診斷為結(jié)節(jié)病，其中31例由EBUS-TBNA確診，EBUS-TBNA對(duì)Ⅰ、Ⅱ期結(jié)節(jié)病診斷的敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率分別為94%、100%、100%、75%、95%，表明EBUS-TBNA在Ⅰ、Ⅱ期結(jié)節(jié)病診斷方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

1.2.2 肺結(jié)核 臨床診斷肺結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”是痰涂片和痰培養(yǎng)檢出抗酸桿菌，對(duì)反復(fù)痰涂片和培養(yǎng)均陰性的肺結(jié)核診斷困難，采用EBUS-TBNA可對(duì)病灶或侵犯的淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢。Navani等[20]對(duì)確診胸內(nèi)結(jié)核的156例患者進(jìn)行EBUS-TBNA，共診斷146例結(jié)核，診斷準(zhǔn)確率為94%。Campos等[21]報(bào)道1例氣管內(nèi)結(jié)核患者，X線胸片和高分辨CT(high resolution CT, HRCT)均未發(fā)現(xiàn)異常病灶，采用EBUS-TBNAT通過(guò)對(duì)淋巴結(jié)活檢獲得明確診斷。提示EBUS-TBNA可有效診斷胸內(nèi)結(jié)核，有望成為診斷胸內(nèi)結(jié)核一種新的方式。

1.3 肺外周病變 既往對(duì)肺外周病變的診斷通常采用熒光支氣管鏡肺活檢，因診斷準(zhǔn)確率較低，逐漸被EBUS取代成為診斷肺外周病變新的手段。ACCP推薦將EBUS應(yīng)用于肺外周病變的診斷[22]，通過(guò)R-EBUS可清晰地發(fā)現(xiàn)肺外周低回聲團(tuán)塊和強(qiáng)回聲邊界，通過(guò)經(jīng)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下支氣管肺活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial biopsy, EBUS-TBB)可有效獲取組織標(biāo)本，進(jìn)行組織病理診斷。但相對(duì)于EBUS-TBNA，EBUS-TBB不能進(jìn)行實(shí)時(shí)活檢，其主要應(yīng)用于段支氣管以下的肺周圍型病變，借助EBUS可以觀察支氣管壁結(jié)構(gòu)以及腫瘤對(duì)支氣管壁浸潤(rùn)的程度和范圍，且可在EBUS引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchial biopsy， TBB)。Herth等[23]對(duì)50例肺外周病變患者進(jìn)行EBUS-TBB，發(fā)現(xiàn)診斷準(zhǔn)確率為80%(較對(duì)照組熒光支氣管鏡肺活檢高4%)，且對(duì)直徑<3 cm的肺外周病變的診斷價(jià)值更高。Tay等[24]對(duì)1 420例肺外周病變患者行EBUS-TBB，發(fā)現(xiàn)肺外周病變直徑與診斷準(zhǔn)確率有相關(guān)性，肺外周病變直徑≤2 cm時(shí)診斷準(zhǔn)確率為56.3%，直徑>2 cm時(shí)診斷準(zhǔn)確率為77.7%。EBUS結(jié)合虛擬電磁導(dǎo)航技術(shù)可更好地定位肺外周病變，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率[25]。

1.4 過(guò)度動(dòng)態(tài)氣道閉陷癥(excessive dynamic airway collapse, EDAC)和氣管支氣管軟化癥(tracheobronchomalacia, TBM) EDAC和TBM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)和哮喘相混淆[26]，引起呼吸衰竭。借助支氣管鏡和EBUS可確診EDAC和TBM，支氣管鏡可直視氣道病變，發(fā)現(xiàn)氣道塌陷和狹窄，EBUS可發(fā)現(xiàn)氣管支氣管壁結(jié)構(gòu)的改變。EDAC氣道內(nèi)超聲主要表現(xiàn)為氣道后壁回聲結(jié)構(gòu)不清、變薄，前壁和側(cè)壁正常；TBM氣道內(nèi)超聲表現(xiàn)為氣管軟骨不完整、連續(xù)性中斷，主要發(fā)生在前壁和側(cè)壁氣管和支氣管[27]。

1.5 肺動(dòng)脈栓塞 CP-EBUS因具有彩色多普勒技術(shù)，可分辨肺門(mén)大血管，將探頭置于氣管隆突部位，可探測(cè)到肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈；將探頭置于右主支氣管內(nèi)時(shí)，可探測(cè)到肺動(dòng)脈主干、主動(dòng)脈弓起始部、上腔靜脈和右肺動(dòng)脈。借助血管腔內(nèi)的血液作為良好的透聲窗，可探測(cè)到血栓栓子。Aumiller等[28]對(duì)32例肺動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行EBUS檢查，并在24 h內(nèi)進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查檢測(cè)EBUS的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT共檢出101個(gè)栓子，EBUS檢出97個(gè)，檢出率為97%，且平均檢查用時(shí)為 4 min/例次，且無(wú)不良反應(yīng)。Segraves等[29]采用EBUS探測(cè)到56歲男性患者右肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，并經(jīng)增強(qiáng)CT掃描證實(shí)。由于EBUS為高頻探頭、穿透力有限、遠(yuǎn)場(chǎng)分辨力差等，不推薦常規(guī)進(jìn)行胸腔心血管超聲檢查，但對(duì)肺門(mén)部動(dòng)脈栓塞癥的檢查安全、可行。

1.6 EBUS在介入治療中的應(yīng)用 在支氣管鏡引導(dǎo)和氣道內(nèi)超聲定位下，近年來(lái)氣道內(nèi)介入治療迅速發(fā)展，診療技術(shù)多樣化，如對(duì)氣道良惡性狹窄進(jìn)行氣道支架植入術(shù)；肺癌及縱隔腫瘤精確植入放射性粒子和后裝放療技術(shù)；利用精細(xì)超聲支氣管鏡消融探頭，可對(duì)縱隔和肺門(mén)黏膜下腫瘤進(jìn)行熱消融治療。采用CP-EBUS的彩色多普勒功能，EBUS-TBNA實(shí)時(shí)可控、安全精準(zhǔn)、陽(yáng)性率高等優(yōu)勢(shì)，在超聲引導(dǎo)下對(duì)縱隔疾病的治療將是今后微創(chuàng)介入治療發(fā)展的方向。

2 EBUS的可操作性及安全性

具有常規(guī)支氣管鏡技術(shù)操作實(shí)踐并有一定超聲影像學(xué)基礎(chǔ)的醫(yī)師，經(jīng)數(shù)十次操作練習(xí)后便可掌握EBUS。

EBUS-TBNA主要并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)少量出血、氣胸、穿刺后引發(fā)肺炎、縱隔炎、心包炎及敗血癥等，嚴(yán)重的并發(fā)癥為大血管出血，但罕見(jiàn)[30]，穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率為1.23%，死亡率為0.01%[31]。一項(xiàng)Meta分析[32]表明1 299例患者中，僅2例發(fā)生并發(fā)癥(0.15%)，分別為氣胸和低氧，術(shù)后可自行緩解。將EBUS-TBB應(yīng)用于段支氣管以下病變，患者耐受性良好，并發(fā)癥較EBUS-TBNA少且輕微，以少許出血最為多見(jiàn)，氣胸、咯血相對(duì)少見(jiàn)，以上技術(shù)操作并發(fā)癥經(jīng)休息或簡(jiǎn)單對(duì)癥處理均可減輕。

3 不足與展望

EBUS-TBNA在胸部疾病中診斷價(jià)值已得到公認(rèn)，但應(yīng)用于臨床肺癌TNM分期時(shí)間較短[33]。其不足之處有：①醫(yī)師的操作水平，需要加強(qiáng)專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)，提高操作診療水平，使醫(yī)師操作水平對(duì)穿刺診斷的影響降到最低。②EBUS-TBNA需要專用穿刺針，兼容性差。③EBUS-TBNA檢查設(shè)備昂貴，檢查中可導(dǎo)致設(shè)備損毀，且相關(guān)耗材未納入醫(yī)保范圍。④EBUS-TBNA受操作孔道結(jié)構(gòu)限制，活檢取材標(biāo)本偏少，且對(duì)穿刺組織標(biāo)本處理要求高，難以在基層醫(yī)院推廣。⑤活檢取材標(biāo)本偏少導(dǎo)致其假陰性率偏高。

EBUS-TBNA在肺癌診斷及分期、縱隔肺門(mén)良惡性疾病的診斷方面有很高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率，且其微創(chuàng)、安全、檢查時(shí)間短、并發(fā)癥少而且可控，有利于臨床推廣應(yīng)用。在氣道超聲引導(dǎo)和定位下，EBUS結(jié)合激光技術(shù)，展現(xiàn)出廣闊的發(fā)展前景。

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Ultrasound diagnosis foreign body in vivo after 20 years： Case report

R563; R445.1

A

1672-8475(2016)11-0705-05

劉丹(1992—)，女，江西贛州人，在讀碩士。

E-mail: superliudanliudan@163.com

2016-08-11

2016-09-13