宮頸微小偏離型腺癌的診治進展

姚 廣,李玉蓮,趙 娜,謝占玲,李 丹,王碧航,劉愛民*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041；2.長春市婦產(chǎn)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130042)

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*通訊作者

宮頸微小偏離型腺癌的診治進展

姚 廣1,李玉蓮2,趙 娜2,謝占玲1,李 丹1,王碧航1,劉愛民1*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041；2.長春市婦產(chǎn)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130042)

宮頸微小偏離型腺癌(Minimal deviation adenocarcinoma)簡稱MDA，又稱為惡性腺癌，是發(fā)生于子宮頸的一種極高度分化的腺癌[1]，在臨床中容易漏診和誤診，而且大多數(shù)的病例是源于術(shù)后的病理診斷才得以確診的，因而很難在準確診斷前進行準確治療。由于誤診率和漏診率均高而使MDA越來越受到人們的重視，本文就MDA的診斷與治療的進展進行相關(guān)的綜述。

MDA最初是由Gusserow在1870年所提出的[2]，世界衛(wèi)生組織將MDA定義為分化良好的、而且子宮頸成小葉狀增生、但是具有腺癌特征的惡性腫瘤[3]。此類腺癌大約占子宮頸惡性腺瘤的1%，由于其腫瘤中大多數(shù)腺體與正常腺體非常相似，細胞學檢查和組織活檢等病理檢查手段很難發(fā)現(xiàn)，所以在準確治療前很難進行診斷[4]。當MDA極高度分化時細胞向胃型上皮細胞分化，而且與人乳頭瘤狀病毒(HPV)的感染沒有相關(guān)性，這類腫瘤的預(yù)后比單純由HPV感染引起的腫瘤的預(yù)后要差[5]，所以不能用HPV疫苗來預(yù)防MDA的發(fā)生[6]。

MDA的主要臨床表現(xiàn)是陰道水樣或粘液樣分泌物增多以及陰道的不規(guī)則出血，同時伴隨有宮頸的肥大[7]。陰道分泌物增多的同時會引起低鈉血癥[8]。在Hirai等報道的所有病例中均有陰道粘液樣分泌物增多[9]，在Ki等報道的四個病例中，其中兩例陰道水樣或粘液樣分泌物增多，一例表現(xiàn)為陰道的不規(guī)則出血，另外一例表現(xiàn)為陰道分泌物增多以及陰道的不規(guī)則出血[10]。Hino也指出MDA患者會出現(xiàn)生殖道的異常出血及水樣分泌物的增多[11]。婦科檢查常顯示宮頸肥大、糜爛樣改變、質(zhì)地變硬，整個宮頸成桶狀，有時可以發(fā)現(xiàn)有腫瘤結(jié)節(jié)[12]，臨床上容易誤診為慢性子宮頸炎。

MDA通過組織病理很難診斷，因為其在臨床表現(xiàn)及組織病理中與子宮頸小葉狀增生有很大的相似性，所以子宮頸內(nèi)膜的小葉狀增生可能是MDA的前期征兆[13]，而且有研究表明子宮內(nèi)膜的小葉狀增生、宮頸微小偏離型腺癌以及惡性腺癌三者在組織學之間有著很大相似性，并且免疫組化STK11陽性進一步支持三者之間有著緊密的聯(lián)系[14]。單克隆分析研究表明STK11基因突變可引起宮頸小葉狀增生向MDA轉(zhuǎn)變[15]。

MDA常用的影像學檢查方法有核磁共振(MRI)和超聲等，雖然很難早期進行準確診斷但仍然是重要的檢查手段[16]，胃型上皮細胞腺癌是MDA的高度分化類型，MRI對該類腺癌的診斷有著重要價值，同時也能發(fā)現(xiàn)該類腺癌與宮頸小葉狀增生有相關(guān)性[17]。在一項研究中表明MRI可診斷出(24/26，92%)的宮頸小葉狀增生患者，可診斷出(5/5，100%)的MDA的患者，因而MRI可提高對MDA診斷的準確率[18]，尤其是T1WI可以更細節(jié)地顯示出MDA的特點，同時結(jié)合組織活檢也能提高對其的診斷率[19]。Park等[20]報道稱在MDA的病例中超聲可以觀察宮頸大小、病變部位以及病變的特點，尤其是彩色多普勒對多腔的固體性病變的腺癌可以提高診斷。

在相關(guān)研究中免疫組化可更有效準確地診斷MDA，也可與其他女性生殖道惡性腫瘤鑒別診斷[21]。有報道稱若出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)時應(yīng)考慮MDA，免疫組化檢查中p53(+)，ki67/50(+)以及CA125(-)可以輔助診斷MDA，但是腫瘤標志物CEA對MDA和其他宮頸腺癌沒有統(tǒng)計學意義[22]。Yao T[23]也認為Ki67的標記指數(shù)以及p53和c-erB-2蛋白的過度表達可在MDA患者中表現(xiàn)出來。miRNAs，Notch1和Notch2在正常增殖的宮頸組織與MDA中的表達有所差別，miR-34b-5p，Notch1和Notch2可能是MDA的致瘤基因[24]。

MDA的治療如同其他腺癌一樣，對化療和放療的敏感性較差，主要以外科根治手術(shù)干預(yù)為主要手段，Ki EY報道有患者進行的簡單的子宮切除，還有患者進行的是子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)[22]。Zeng SY指出宮頸切除、子宮切除、宮頸冷刀錐形切除術(shù)的選擇應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后危險因素大小的影響而給予相應(yīng)的治療[25]。Lim KT認為沒有任何輔助治療的外科根治手術(shù)治療是最基本的治療手段，當然可以以放化療結(jié)合、以放療為主、以化療為主等三種輔助治療方式[16]，由于對早期MDA的診斷率較低，外科手術(shù)治療效果有限，通常在手術(shù)治療后聯(lián)合放療和化療等輔助治療的方式[7]。

MDA的預(yù)后受到早期診斷率、臨床階段以及外科手術(shù)指征等多種因素的影響，伴隨有STK11突變的MDA患者的預(yù)后會更差[26]。也有學者指出MDA的生物學侵襲行為和抗藥性也使得預(yù)后較差[11]。目前對MDA報道的病例有限和臨床隨訪的欠缺使得MDA的預(yù)后會比預(yù)期差[19]?？傊捎贛DA分化程度高、惡性程度較低、臨床癥狀特異性較小，較容易誤診和漏診，所以早期診斷和系統(tǒng)的以外科手術(shù)為主的治療可以使預(yù)后更好[7]。

MDA是在臨床上比較罕見的而且容易誤診的腫瘤，較為成熟的篩查和診斷標準尚未正式建立，臨床上主要以組織病理、MRI以及免疫組化相互結(jié)合為主要診斷手段，因而很難進行早期準確治療。治療主要以根治性手術(shù)治療為主要方式，同時應(yīng)用輔助放療、化療等治療?？傊敾颊叱霈F(xiàn)陰道分泌物增多或不規(guī)則出血等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，當肉眼所見和客觀檢查不相符時，應(yīng)選擇陰道鏡檢查，必要得活檢、頸管搔刮、診斷性錐切，及時進行超聲、MRI、免疫組化等，必要時進行基因的檢測。

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