乳腺腺樣囊性癌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉曉梅，陳桂秋，聞春艷，全 慧

(1.解放軍二零八醫(yī)院四六一臨床部 病理科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 病理科，吉林 長春130033)

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*通訊作者

乳腺腺樣囊性癌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉曉梅1，陳桂秋2*，聞春艷2，全 慧1

(1.解放軍二零八醫(yī)院四六一臨床部 病理科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 病理科，吉林 長春130033)

乳腺腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma of the breast,ACC)臨床少見。2012WHO將其歸為乳腺浸潤性癌的特殊亞型，具低度惡性。ACC形態(tài)學(xué)、免疫標(biāo)記都類似涎腺腫瘤，其ER、PE、HER雖為三陰，但預(yù)后要好于三陰的浸潤性乳腺癌。由于腫瘤組織形態(tài)的多樣性，此病誤診率高，因此提高對此病的認(rèn)識，對患者診療及預(yù)后尤為重要。本文報道1例ACC并結(jié)合文獻(xiàn)對其病理特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 患者資料 女、67歲、1年前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫物，近幾天出現(xiàn)明顯疼痛，于2015年6月7日入我院外科就診。入院查體：雙乳對稱、下垂、表面無紅腫糜爛，無乳頭凹陷、溢血、溢液；右側(cè)乳腺外像限位距乳頭3 cm處可觸及約2.2*1.0 cm大小的腫物，質(zhì)硬，活動度尚可。雙側(cè)腋窩可觸及多個淋巴結(jié)，最大約為1.0 cm，心肺檢查未見異常。無特殊病史。乳腺超聲示：雙側(cè)乳腺腺體結(jié)構(gòu)清晰，腺體回聲均勻。右乳10點(diǎn)位距乳頭3.0 cm腺體內(nèi)可見1.9*0.8*1.3 cm實(shí)質(zhì)性低回聲病變，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，可見血流信號，最深層距體表1.4 cm，左乳未見明確占位性病變。雙側(cè)腋窩均可見多個淋巴結(jié)，較大為0.7*0.5 cm，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰。臨床診斷：右乳腺占位性病變，于2015年6月10日行局麻下腫物切除術(shù)，術(shù)中快速病理診斷：乳腺浸潤性癌，遂在全麻下行右乳癌根治術(shù)，乳腺及腋下淋巴結(jié)送病理。

1.2 病理檢查

1.2.1 方法 標(biāo)本采用10%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋后常規(guī)切片，HE染色，免疫組化SP法染色及PAS糖原染色。

1.2.2 大體檢查 冰凍標(biāo)本：灰白色不整形結(jié)節(jié)一枚，大小約1.6*1.2*0.5 cm，切面灰白色、質(zhì)硬。可見大小不等的囊腔，囊腔見少許粘液樣物質(zhì)。乳腺根治標(biāo)本：剩余乳腺組織未見特殊，按乳腺根治標(biāo)本常規(guī)取材，右腋下找到腫大淋巴結(jié)共15枚，最大者為1.0*1.0 cm。

1.2.3 鏡下所見 腫瘤大部分呈篩狀型，少部分呈管狀和條索狀排列，也可見實(shí)性排列，腔內(nèi)見粉染的粘液樣分泌物。瘤細(xì)胞累及神經(jīng)并圍繞神經(jīng)周圍。腫瘤細(xì)胞主要由肌上皮和腺上皮細(xì)胞組成，前者細(xì)胞小而圓，胞質(zhì)少，胞核呈圓形或卵圓形，核深染，可見1-2個核仁，核質(zhì)比為1∶1，界限不清。腺上皮細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，見嗜酸性物質(zhì)，細(xì)胞核圓形、淡染、呈顆粒狀。

1.2.4 病理診斷 乳腺腺樣囊性癌，脈管內(nèi)未見癌栓，神經(jīng)有累及，乳頭及基底均未見癌，腋窩淋巴結(jié)15枚未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)：CD117(+)、CK7(+)、 CK8(+)、CK5/6(+)、P63(+)、Calponin(+)、ER(-)、PR(-)、Her-2(-)、Ki-67(15%+)、P53(70%+)。特殊染色：PAS(+)。

2 討論

2.1 發(fā)病情況及臨床特征

乳腺腺樣囊性癌于1945年首次被Geschickter描述[1]。可發(fā)生于30-90歲女性，中位發(fā)病年齡62歲[2]，男性乳腺也可發(fā)病[3]，雙乳腺罕見同時發(fā)生。腺樣囊性癌常發(fā)于涎腺，其次是氣管、支氣管、鼻腔等。原發(fā)乳腺很少見，占所有乳腺癌的比率<0.1%[4]。腫物常位于乳暈及乳暈周圍區(qū)，大多與周圍組織界限清楚，質(zhì)韌，侵犯神經(jīng)可有疼痛，無乳頭溢液、溢血。腫物大小0.5-12.0 cm，一般為2.5-3.0 cm，質(zhì)韌，類似纖維腺瘤。切開灰白色，可見囊性，生長緩慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，預(yù)后較好。腫瘤切除后少見復(fù)發(fā)，偶見轉(zhuǎn)移。

2.2 組織發(fā)生及病理學(xué)特征

目前認(rèn)為，ACC起源于閏管儲備細(xì)胞，進(jìn)而分化為導(dǎo)管上皮細(xì)胞、肌上皮細(xì)胞[5]，其細(xì)胞組織形態(tài)上與涎腺的腺樣囊性癌類似。ACC分為篩狀型、管狀-小梁型和實(shí)體巢狀型,一個病例常見三種形態(tài)混合存在。篩狀型最常見，也最具有特征性，細(xì)胞組成主要由肌上皮細(xì)胞、腺上皮細(xì)胞和基底樣細(xì)胞。腺上皮細(xì)胞呈立方型、扁平，胞漿嗜酸性物質(zhì)，細(xì)胞核圓形，染色質(zhì)淡染，并見小核仁。肌上皮細(xì)胞胞質(zhì)透明、嗜酸性、位于腫瘤團(tuán)巢邊并圍繞假腺腔分布，肌上皮細(xì)胞有時不易辨認(rèn)是否存在?；讟蛹?xì)胞小且圓、窄長形，胞漿少，核呈圓形或卵圓形、核深染、致密，有1-2個核仁，核漿比接近，在電鏡下呈現(xiàn)肌上皮細(xì)胞的特點(diǎn)[6]。篩孔有2種類型，一種為真腺腔，數(shù)量少且較小，內(nèi)含嗜伊紅分泌物，其內(nèi)常為糖原染色(PAS)陽性的中性粘液。另一種為假性腺腔，由內(nèi)陷的間質(zhì)構(gòu)成，腺腔的篩孔形狀各異，大小不一，常見多個假腺腔融在一起形成典型的篩狀結(jié)構(gòu)，多為圓形及卵圓形，內(nèi)見嗜堿性或嗜酸性透明樣變物質(zhì)，有時腔內(nèi)有膠質(zhì)化，含阿辛藍(lán)染色陽性的粘液物。實(shí)體型較少見，腫瘤細(xì)胞排列成巢狀、島狀或梁狀等，由基底細(xì)胞樣細(xì)胞組成，此型較易出現(xiàn)壞死及單個細(xì)胞的壞死，也有乳腺導(dǎo)管癌的粉刺樣壞死[7]。組織學(xué)上篩狀型的預(yù)后最好，實(shí)體型預(yù)后差。本例主要為篩狀型、也可見腺管狀、小梁狀及巢團(tuán)狀混合存在。

2.3 免疫組織化學(xué)特點(diǎn)

ACC由于組成的細(xì)胞成分多樣，免疫標(biāo)記不具特異性，常常多組免疫標(biāo)記聯(lián)合使用。ACC的腺上皮細(xì)胞表達(dá)CD117、P63及SMA、CK5/6，但不表達(dá)ER、PR、Her-2；多數(shù)報道腺上皮和基底樣細(xì)胞均不表達(dá)ER、PR、Her-2蛋白。基底細(xì)胞的標(biāo)記物有CK5/6、CK5、CK17、CK14、EGFR，部分也表達(dá)肌上皮細(xì)胞標(biāo)記物，如P63、Calponim、S-100、SMA。肌上皮細(xì)胞表達(dá)SMA和P63。聯(lián)合CK7、CK5/6.、P63標(biāo)記能夠明確區(qū)分ACC中的不同細(xì)胞成分，尤其CK7，腺上皮的表達(dá)對ACC的診斷及鑒別診斷特別重要[8]。ACC的增殖指數(shù)Ki-67活性不高也沒有預(yù)后意義[7]。

2.4 鑒別診斷

ACC屬少見腫瘤，因特殊的形態(tài)特點(diǎn)，近一半的ACC被誤診[9]。必須與有相同形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的其他腫瘤鑒別。

2.4.1 乳腺膠原小體病 發(fā)生于乳腺終末導(dǎo)管小葉單位的良性病變。常在鏡下伴隨其它疾病偶然發(fā)現(xiàn)，其篩孔狀結(jié)構(gòu)及篩孔內(nèi)見到膠原樣物與ACC非常相似，形態(tài)學(xué)腺管明顯擴(kuò)張，上皮增生，篩孔呈相互一致的圓形或卵圓形，孔中有界清的球形、無細(xì)胞狀嗜酸性物，雙嗜性小體，細(xì)胞無異型性。乳腺膠原小體病激素受體ER、PE常陽性，也可借助其他免疫標(biāo)記CD117，特染AB-PAS相結(jié)合來鑒別。膠原小體常伴隨導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，硬化性腺病，放射狀瘢痕等。

2.4.2 浸潤性篩狀癌 浸潤性篩狀癌的上皮為腺上皮細(xì)胞，細(xì)胞學(xué)見篩孔狀的細(xì)胞浸潤在間質(zhì)，篩孔內(nèi)見壞死物，瘤巢周邊無肌上皮，也缺乏雙層上皮結(jié)構(gòu)，免疫組織化學(xué)激素受體ER、PR常為陽性，S-100、SMA為陰性，有文獻(xiàn)報道浸潤性篩狀癌CD117常陰性[10，11]。

2.4.3 篩狀型導(dǎo)管內(nèi)癌 篩狀型導(dǎo)管內(nèi)癌肌上皮僅位于病變導(dǎo)管周圍，而ACC腺上皮與肌上皮混合存在，且具有真假腺腔，篩狀型導(dǎo)管內(nèi)癌僅具有真腺腔，可借助PAS染色，激素受體ER、PR和CD117等進(jìn)行鑒別。另外，以實(shí)性腺樣囊性癌為主的病變，需與多種疾病鑒別，包括小細(xì)胞癌、淋巴瘤、高級別浸潤性導(dǎo)管癌、化生性癌等，免疫組織化學(xué)有助于鑒別。

2.5 治療及預(yù)后

乳腺腺樣囊性癌的預(yù)后好于其它部位的同類型腫瘤，也好于三陰性浸潤性導(dǎo)管癌。5、10、15年無病生存率為98.1%、94.9%和91.4%[2]。很少發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移非常罕見。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，偶見骨、肝、腦轉(zhuǎn)移的報道[12]。目前對ACC沒有統(tǒng)一的治療方案，多以局部擴(kuò)大切除加局部放療和化療。少數(shù)病例腫塊切除，放療和化療治療后仍有局部復(fù)發(fā)現(xiàn)象[13]，ACC的預(yù)后常與腫物大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和以及癌細(xì)胞的分化程度等密切相關(guān)，因此術(shù)后長期隨訪至關(guān)重要。

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1007-4287(2016)11-1952-03

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