廖志峰主任醫(yī)師治療脾胃病經(jīng)驗

盧雨蓓，田旭東，陳世旺

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

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·名師高徒·

廖志峰主任醫(yī)師治療脾胃病經(jīng)驗

盧雨蓓，田旭東，陳世旺

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

摘要廖志峰主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，甘肅省中醫(yī)院首席專家，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，獲衛(wèi)生部“全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者”榮譽稱號。廖老發(fā)表醫(yī)學(xué)專業(yè)論文30余篇，近年來主編了《肝膽胰疾病中西醫(yī)診治新進(jìn)展》《廖志峰醫(yī)論醫(yī)案集》《糖尿病中西醫(yī)治療進(jìn)展》等著作300余萬字。在診療中，廖老貫穿以脾胃為中心、以平為期、以衡為治的辨證思路，在遣方用藥中注重以臟腑特性為前提、均調(diào)寒熱、平衡虛實的診療方法，擅長用簡單方藥組合調(diào)理各種脾胃肝膽病，注重通過養(yǎng)護(hù)脾胃來平衡各臟腑功能，祛邪扶正，達(dá)到愈病療疾的診療目的。

關(guān)鍵詞脾胃病/中醫(yī)藥療法；廖志峰；中醫(yī)師； 經(jīng)驗；學(xué)術(shù)思想

廖志峰主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，甘肅省中醫(yī)院首席專家，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，獲衛(wèi)生部“全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者”榮譽稱號。廖老從事中醫(yī)臨床工作50 a余，曾得到董建華、焦樹德、?？坝璧热珖现嗅t(yī)的傳授與教導(dǎo)，并跟隨我省名醫(yī)竇伯清、席良辰學(xué)習(xí)，無論是對竇老的益氣消瘀理論還是席老的平補脾胃理論[1-2]，都觸類旁通，擇善而從，逐步形成自己思辨虛實、以衡為治的辨證用方體系。1989年，廖老被批準(zhǔn)為第一批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)思想學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，拜知名中醫(yī)專家王自立主任醫(yī)師為師，不僅繼承了王自立老師的臨床經(jīng)驗和專業(yè)特長，而且結(jié)合自己多年臨床實踐，博采眾長，進(jìn)一步豐富了自己的學(xué)術(shù)思想和治療體系。廖老發(fā)表醫(yī)學(xué)專業(yè)論文30余篇，近年來主編了《肝膽胰疾病中西醫(yī)診治新進(jìn)展》《廖志峰醫(yī)論醫(yī)案集》《糖尿病中西醫(yī)治療進(jìn)展》等著作300余萬字，主持、完成多項廳級科研課題。廖老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)研制出健胃消脹合劑、健胃止痛合劑、健胃消食合劑、健胃止血合劑、健胃清腸合劑5種健胃系列治療消化系統(tǒng)疾病的院內(nèi)?？朴盟嶽3]。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將廖老治療脾胃病的臨床經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1治療脾胃病學(xué)術(shù)思想

1.1以脾胃為中心、以平為期、以衡為治的辨證思路

脾胃居于中焦，是升降的樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎。脾胃的功能在于升降平衡，使寒熱均衡。脾主升，胃主降；脾喜燥，胃喜潤。《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！边@里所說的胃主受納、脾主運化，指出了胃腸的主要生理功能。《素問·玉機真臟論篇》曰：“脾為孤藏，中央土以灌四傍?！庇衷唬骸捌⒚}者土也，孤藏以灌四傍者也?！睆堉倬把裕骸瓣柮骶又袑偻?，萬物所歸?！本f明脾胃是位于中焦的樞紐之官，它的平衡是其他臟腑功能平衡的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代國醫(yī)大師路志正“持中央、運四旁”的思想正是源于這個理論[4]。廖老也非常尊崇李杲脾胃為中心的理論?！霸獨庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元氣?！?(《脾胃論·脾胃虛實傳變論》)說明脾胃對于元氣充盛的重要性，為“脾胃為后天之本”理論奠定了基礎(chǔ)。李東垣弟子羅天益言：“脾者土也，應(yīng)中為中央，處四臟之中州，治中焦，生育營衛(wèi)，通行津液。一有不調(diào)，則營衛(wèi)失所育，津液失所行。”《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！币虼耍卫显谂R證診治中尤為注重脾胃之氣的保護(hù)。同時，在脾胃病的診治中，廖老也非常尊崇吳鞠通治中焦如衡的理論。吳氏在《溫病條辨·治病法論》中言：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉?！逼渲械摹昂狻币馑际瞧剑疽庵竿飧胁駸嶙C候的病因為濕熱，病位在中焦脾胃，故治療時應(yīng)針對濕熱輕重的不同及臟腑功能的偏盛偏衰，采用藥物之藥性、歸經(jīng)及功能糾正其偏頗，使中焦脾胃功能達(dá)到相對“平衡”狀態(tài)，即治療中焦病證必平邪盛之勢，使機體陰陽歸于平衡。此外，對于濕熱蘊阻中焦之證，應(yīng)根據(jù)濕與熱孰輕孰重而給予清熱化濕之法，不能單純偏向除濕和化熱，也體現(xiàn)了平的特點。現(xiàn)在這一治則已不局限于濕熱病，而是被很多脾胃病專家運用到諸多脾胃病的辨治中。廖老在臨床診療中也非常重視脾胃功能的平衡，廖老認(rèn)為：“治中焦如衡”這一治則具體體現(xiàn)于升脾氣與降胃氣、養(yǎng)胃陰與運脾氣、疏肝氣與調(diào)脾胃等，這種平衡臨床診療中也可以理解為升降之衡、寒熱之衡、補瀉之衡、潤燥之衡等。

1.1.1升降之衡

脾胃同居中焦，脾升胃降，升降運動是機體機能活動的基本形式。張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中言：“脾者土也……消磨五谷，寄在胸中，養(yǎng)于四旁……胃者，脾之腑也……人之根本，胃氣壯則五臟六腑皆壯?！庇衷唬骸拔迮K更相平也，一臟不平，所勝平之，此之謂也?！睔鈾C失調(diào)在病機上既有以實為主之胃氣不降，也有以虛為主的脾虛不運，所謂“實則陽明，虛則太陰”，久之又多呈虛實夾雜之象。張元素在治療中特別注重脾喜溫運、胃喜潤降的特點，治療時降胃氣要顧及脾氣升，升運脾氣又要不礙胃氣降，相輔相成，以達(dá)中焦平衡。廖老在臨證遣方用藥時也非常注重升降的平衡，如泄瀉者，廖老既注重用葛根、柴胡之屬升脾陽升清氣，又注重用木香、檳榔之類降胃熱降濁氣；脾胃不和、胃氣上逆者，治療時多在降胃氣的同時再用參草類，補中健脾。廖老還非常推崇李東垣的脾胃內(nèi)傷學(xué)說，即《脾胃論》所載“元氣之充盛，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本虛弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，也即“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的基本思路。李東垣認(rèn)為：元氣是人體生命與生機的根本，元氣充足不但身體健康，也可抵制疾病的發(fā)生[5]。脾胃是元氣之源，故廖老在遣方用藥時非常注意顧護(hù)胃氣、調(diào)理脾胃、生發(fā)元氣。在診治脾胃病的過程中，廖老常以瀉心湯方化裁治療諸病見有胃脘脹滿、惡心納差、腸鳴腹痛等癥者。脾主運化，胃主受納；脾主升清，胃主降濁。此二臟互為表里。若脾胃功能和諧，則既能運化飲食、布散津液、升清降濁，又可生化氣血、濡養(yǎng)肌體。一旦因某種原因使脾胃功能受損、失于和諧，則既可因脾胃不和而出現(xiàn)心下痞滿、惡心嘔吐、脘腹脹滿疼痛、腸鳴泄瀉等寒熱錯雜、清濁升降失常之脾胃不和證，又可見有中氣虛弱、脾胃氣滯、濕熱內(nèi)蘊、食積內(nèi)停等兼夾證伴隨[6]。瀉心湯方以半夏、干姜、黃連、黃芩等辛開苦降之物調(diào)和脾胃，可治一切因脾胃不和而見心下痞硬、嘔而腸鳴等癥狀。方中半夏、干姜辛溫苦燥，散寒除濕而運脾，和胃降逆而止嘔；黃芩、黃連苦寒瀉降，瀉熱清胃除痞；參、草、棗等甘溫補氣，補益脾胃，以治中焦之虛。合用成方，溫清并用以調(diào)寒熱，辛苦并進(jìn)以復(fù)升降，補瀉兼施以調(diào)虛實，尤其適用于脾胃病而見寒熱錯雜之證。廖老正是利用半夏瀉心湯這種寒熱并用、升降并舉的特性，將其廣泛運用于各種脾胃病證中。

1.1.2寒熱之衡

李東垣言：“火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)?！庇衷唬骸拔ㄒ孕粮蕼刂畡?，補其中而升其陽，甘寒泄其火則愈矣?！币虼?，組方中常于辛溫升陽之中佐以寒涼降火藥，如知母、黃連、黃芩之屬。廖老亦非常重視脾胃用藥中的寒熱均衡。蘭州地處西北，氣候多寒多燥，脾胃虛寒及寒濕內(nèi)停之證多見，故廖老運用溫陽健脾之品時，多用干姜、良姜、吳茱萸、香附之屬，很少運用附片之類大熱之品；對于濕熱之證，多用黃連、蒲公英、連翹之屬，少用石膏、知母之類大寒之品。

1.1.3補瀉之衡

《靈樞·平人絕谷》云：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛?！蔽改c是傳化物而不藏的傳化之官，臨證可見虛證、實證、虛實夾雜證，治療中補益太過易阻礙氣機，清瀉太過又容易傷及中氣。廖老于補益脾胃之間亦重視補瀉之間的平衡，即使脾胃虛弱、氣血雙虧、陰陽兩虛者，廖老在運用補益之劑時，必然加用一些行氣消導(dǎo)之劑，并經(jīng)常提醒弟子們注意體會歸脾丸中的木香、一貫煎中的川楝子、補中益氣丸中陳皮的用藥意旨。

1.1.4潤燥之衡

脾為陰臟，胃為陽腑；脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。二者喜惡相反。葉桂認(rèn)為：治脾可宗東垣甘溫升發(fā)，治胃則宜甘涼通降。他所用的通降法既不是一般的辛開苦降，又不是苦寒下奪，而是用“甘平或甘涼濡潤以養(yǎng)胃陰”，待“津液來復(fù)使之通降”，注重滋養(yǎng)胃陰，補充了李杲詳于脾、略于胃，詳于脾氣、略于胃陰的不足。廖老針對脾喜燥、胃喜潤的生理特性，處方中亦根據(jù)辨證不同將健脾行氣燥濕及和胃養(yǎng)陰潤燥合理平衡運用。燥濕胃苓湯、養(yǎng)陰益胃湯是廖老平時非常喜用的2個方劑，均出自《溫病條辯》，常用來治療胃陰不足的脾胃病。益胃湯由沙參、麥冬、生地黃、玉竹、冰糖組成，功用益胃生津，是一個通過滋胃陰而實現(xiàn)降胃氣的典型方劑；增液湯由玄參、麥冬、生地黃等組成，功用增液潤燥[7]。廖老指出：現(xiàn)今之人好食火鍋等辛燥之品，易耗傷胃陰，胃陰受損則見口干咽燥、納差脘脹諸癥，患者舌干苔少、大便干結(jié)難下。運用上述2方，以生地黃清熱養(yǎng)陰，麥冬滋液潤燥，玄參養(yǎng)陰生津，沙參養(yǎng)陰益氣，玉竹生津止渴，對于因胃陰虛而致的胃痛、口渴、便干、納差等癥有良好效果。另一經(jīng)典方是陳修園的百合湯，方中僅百合、烏藥2味，前者甘潤微寒，后者辛溫理氣，一溫一涼，柔中有剛，潤而不滯，兼顧了脾、胃二臟的喜惡特點， 具有良好的治療胃痛作用。方中百合甘甜濡潤，養(yǎng)胃生津；烏藥可溫中散寒，理氣止痛?，F(xiàn)代藥理研究[8]發(fā)現(xiàn)：烏藥有促進(jìn)胃腸蠕動、緩解胃腸痙攣等作用。廖老臨證時針對胃陰虛和脾陽虛的不同，常以此方加用麥冬、白芍、玉竹之類或良姜、香附之屬。廖老認(rèn)為：脾陽虛而寒重者，重在溫之，而不宜滋膩；胃陰虛而燥甚者，重在潤之，而不宜辛散[9]。百合湯溫而不燥，潤而不膩，可升可降，隨癥加減，效果明顯。

脾胃病診治中的平衡很繁雜。從脾胃學(xué)說出現(xiàn)以來，張元素所謂治脾宜守、宜補、宜升，治胃腸宜和、宜攻、宜降的治療原則是衡；李東垣辛甘溫之劑補中升陽、甘寒之劑瀉火存陰是衡；張景岳調(diào)五臟治脾胃、調(diào)脾胃安五臟是衡；陳修園潤燥兼顧，甘潤理氣，溫涼并用是衡；平時遣方中注意升脾氣、降胃氣、疏肝氣、和胃氣也是衡。理解了脾胃權(quán)衡之官的特性，治療中注意均調(diào)寒熱、平衡陰陽是一個重要的臨證思路。

1.2以臟腑特性為前提、均調(diào)寒熱、平衡虛實的用藥遣方方法

在維持脾胃的功能方面，廖老非常重視“通”的作用。機體臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動，無不依賴氣機的升降出入，氣機升降的樞紐在于脾胃。脾與胃互為表里，有經(jīng)絡(luò)上的絡(luò)屬關(guān)系，脾胃的主要功能是受納和運化水谷精液；在生理上，脾與胃協(xié)同升降，完成飲食消化、吸收以及水谷精氣的輸布。脾為陰土，喜燥惡濕，脾氣以升為順；胃為陽土，喜潤惡燥，胃氣以降為順。脾胃之間陰陽互助、燥濕相濟、升降相因的氣化關(guān)系，共同維持脾胃的正常升降功能。由于脾胃生理上的互相聯(lián)系，病理上也互相影響。脾胃升降失常是脾胃病的根本病機，因此，在辨證治療時，調(diào)暢氣機、平衡升降十分關(guān)鍵。調(diào)暢氣機的關(guān)鍵是升脾氣、降胃氣、通暢胃腑，兼以疏肝氣、宣肺氣。“六腑以通為用”，廖老尤其重視通暢胃腑，常用瀉心湯、枳術(shù)丸、保和丸之類方劑和萊菔子、枳殼、砂仁、檳榔、大黃等藥物。在通暢胃腑的基礎(chǔ)上，廖老亦重視疏肝氣及宣肺氣，因肝病易傳脾，脾土易受肝木所克，致肝郁而脾虛；脾土生肺金，肺之宣降又能調(diào)暢脾胃氣機，宣而布五谷味，降而通調(diào)水道，有助于脾之升清。另外，廖老還強調(diào)：升脾氣降胃氣亦須通過補脾陽、滋胃陰而實現(xiàn)。脾為陰體而抱陽氣，陽升則動；胃為陽體而含陰精，陰靜則降。因此，益胃湯、增液湯、補中益氣湯、黃芪建中湯、香砂六君子、半夏瀉心湯、溫膽湯、左金丸、黃土湯、四逆散、玉女煎、參苓白術(shù)散亦為廖老所常用。對于脾胃病的辨證，廖老指出：要先掌握脾胃的正常生理功能，然后根據(jù)其受邪的不同、虛實的情況，祛其邪而補其不足，以恢復(fù)脾升胃降的正常功能，方能獲得好的療效。

2病案舉例

例1患者，女，58歲，2013年11月8日初診。主訴：胃脘脹痛5個月。現(xiàn)病史：患者近5個月來胃脘脹痛不適，遇寒加重，伴大便稀溏，偶有反酸、惡心、時有噯氣，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈滑。既往有慢性萎縮性胃炎病史3 a，無過敏史，體格檢查未見陽性體征。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬痰濕瘀互結(jié)。治宜健脾化濕，行氣消痞。處方：藿香15 g，茯苓20 g，陳皮10 g，白芍20 g，高良姜5 g，香附15 g，萊菔子20 g，丹參20 g，檀香5 g，砂仁 5 g，牡蠣5 g，甘草5 g。1 d 1劑，水煎服。

按本例患者為慢性萎縮性胃炎，以胃脘脹痛和溏稀便為主要表現(xiàn)，舌質(zhì)暗、苔白膩、脈滑、胃脘脹滿是萎縮性胃炎的共有癥狀，屬于脾虛而痰濕內(nèi)停、痰瘀互阻的病例；胃脹遇冷加重、便溏，提示中焦虛寒、脾胃失運；苔白膩提示濕阻中焦；脈滑提示痰濕中阻。治宜溫中健脾，祛濕化瘀，行氣消痞。方以良附丸、丹參飲合藿樸夏苓湯加減而成，所謂“消痞不理氣非其法也，祛痰不理氣非其法也”。此方方藥對證，以良姜、香附溫通之力，加丹參、檀香行氣活血之功效，兼以藿香、半夏、茯苓化濕之法。全方以溫、行、化并用，痰濕既除則寒瘀易去，對萎縮性胃炎久病兼以濕瘀者必見卓效。

例2患者，女，45歲，2014年1月24日初診。主訴：呃逆頻作半個月，伴胃脘不適1周。患者半個月前出現(xiàn)呃逆，繼而胃脘不適加重，平時有大便不爽等癥，面部可見痤瘡，舌體胖，舌苔白膩，脈細(xì)。患者有慢性胃炎病史，既往體健，生命體征平穩(wěn)，腹部檢查未見陽性體征。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：呃逆，證屬脾虛濕重。治宜健脾燥濕，理氣降逆。處方：半夏10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，白術(shù)20 g，厚樸10 g，枳殼15 g，山藥20 g，焦神曲20 g，檀香5 g，干姜5 g，黨參20 g，甘草5 g。1 d 1劑，水煎服。

按呃逆是消化道常見病證，可單發(fā)，亦可與其他病兼發(fā)。呃逆雖是小病，但可連續(xù)不斷發(fā)作，影響正常工作，其證有寒邪內(nèi)停、有胃火上逆、有氣滯瘀阻等。本例患者以呃逆為主癥，平時有胃脘不適，這是由于患者脾胃本虛，中樞氣機的升降失調(diào)，影響中焦脾土運化，濕濁停滯，從而出現(xiàn)呃逆之癥?；颊呱囿w胖而有痕、苔白膩、脈細(xì)，均是脾虛濕滯之機。因此，以健脾燥濕、升脾氣、降胃氣為治，方藥選用半夏厚樸湯合二陳湯降胃氣、化痰濕，同時套用六君子湯方義升脾氣，加用檀香梳理氣機，從而達(dá)到平衡中焦升降的效果。

例3 患者，男，46歲，2015年10月13日初診。主訴：胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作3 a?；颊呶鸽涿浲捶磸?fù)發(fā)作，伴有納差呃逆、泛酸噯氣，素畏寒涼飲食，有時伴胃脘燒灼不適，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：消化性潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬寒熱錯雜。處方：半夏10 g，黨參15 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜6 g，焦山楂15 g，炒萊菔子20 g，陳皮10 g，浙貝母15 g，烏賊骨2 g，吳茱萸3 g，甘草6 g。1 d 1劑，水煎服。

按本病例所用方藥以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)加減而成。該方以辛開苦降之品調(diào)和脾胃，善治一切因脾胃不和而見“心下痞硬、嘔而腸鳴”等諸癥，加用焦山楂、萊菔子健脾消導(dǎo)，促進(jìn)胃腸蠕動作用勝于西藥促動力藥；合用左金丸降逆止嘔，和降胃氣；加烏貝散抑酸和胃，可明顯減輕泛酸及胃脘燒灼感。全方寒熱并用，全面調(diào)治。

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(編輯馬虹)

文章編號:1001-6910(2016)04-0035-05

中圖分類號:R249.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.18

收稿日期：2015-12-19；修回日期：2016-02-03