臨床藥師在藥物警戒中的專業(yè)地位

高捷

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

臨床藥師在藥物警戒中的專業(yè)地位

高捷

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

目的 探討臨床藥師在藥物警戒中的專業(yè)地位。方法 介紹藥物警戒相關(guān)知識(shí)，分析臨床藥師在保障患者用藥安全方面的作用。結(jié)果與結(jié)論 臨床藥師應(yīng)把握好工作的切入點(diǎn)，積極參與臨床實(shí)踐，更好地發(fā)揮在藥物警戒中的作用。參與建立藥物警戒網(wǎng)絡(luò)，重視早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，提高合理用藥水平。

藥物警戒；藥品不良反應(yīng)；合理用藥

藥品作為特殊商品，安全性歷來(lái)備受關(guān)注。上市藥品必須先經(jīng)過(guò)臨床前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，再通過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)階段后方可上報(bào)監(jiān)管部門批準(zhǔn)應(yīng)用。盡管此環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)日益科學(xué)，實(shí)施日益規(guī)范，條件日益苛刻，審核日益謹(jǐn)慎，但并不意味獲準(zhǔn)上市的品種就絕對(duì)安全。首先，動(dòng)物與人存在諸多種屬差異；其次，相對(duì)于上市后大范圍的使用，臨床試驗(yàn)階段存在周期短、樣本數(shù)量少等不足，更大的安全性保障只能依賴上市后的臨床觀察。

藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)作為上市藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的重要手段，在我國(guó)已初步形成了完整的申報(bào)網(wǎng)絡(luò)?，F(xiàn)階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷著藥品零售環(huán)節(jié)，特別是處方藥銷售占國(guó)內(nèi)整個(gè)藥品零售的80%以上市場(chǎng)份額，從而可以判定絕大多數(shù)ADR特別是新的嚴(yán)重的ADR發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但“自愿呈報(bào)制”“可疑就報(bào)”的實(shí)施原則，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)在以往的ADR申報(bào)中存在諸多不足，如人為漏報(bào)瞞報(bào)、重復(fù)申報(bào)、虛假申報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重。隨著臨床藥師制的逐步推行，監(jiān)測(cè)情況正在逐漸改善，無(wú)論是2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》對(duì)臨床藥師制的法規(guī)確立，還是2007年啟動(dòng)的“臨床藥師制試點(diǎn)工程”都凸顯了臨床藥師在保證用藥安全中的重要作用和專業(yè)地位［1］。

臨床藥師深入臨床一線，參加日常查房、會(huì)診，早期發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重的ADR和藥物相互作用，并及時(shí)上報(bào)。除了強(qiáng)化藥品不良反應(yīng)工作外，關(guān)注藥品質(zhì)量和藥物濫用、誤用等其他安全問(wèn)題，加強(qiáng)突發(fā)事件應(yīng)急工作，避免和控制藥害事件發(fā)生，將藥品安全性工作由以往單純的ADR監(jiān)測(cè)上升到新的藥物警戒工作模式。藥物警戒的對(duì)象不僅包括藥品不良反應(yīng)，還包括治療錯(cuò)誤和治療失敗。無(wú)充足科學(xué)依據(jù)擴(kuò)大藥品適應(yīng)證，與藥物相關(guān)的死亡率評(píng)估，藥物與食物的不良相互作用等，都列為藥物警戒的目標(biāo)［2］。2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）將藥物警戒概括為：有關(guān)不良作用或任何其他可能與藥物相關(guān)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、理解與防范的科學(xué)與活動(dòng)［3］。它是一個(gè)全過(guò)程、全方位的藥品安全監(jiān)測(cè)體系，也是大規(guī)模的藥物流行病學(xué)調(diào)查和臨床多中心藥品再評(píng)價(jià)研究的重點(diǎn)內(nèi)容。國(guó)際上常見的藥物警戒方式主要有被動(dòng)監(jiān)管、主動(dòng)監(jiān)管、比較性觀測(cè)研究、有目的地臨床觀察、描述性觀察等［4］。

1 用藥前的前瞻性藥物警戒

1.1 上報(bào)藥事管理委員會(huì)，供優(yōu)化藥品采購(gòu)目錄參考

隨著醫(yī)療保障體系的改革，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)軌，醫(yī)院藥學(xué)必須從原來(lái)的“以藥品為中心”的供應(yīng)、分發(fā)向“以病人為中心”的藥學(xué)服務(wù)發(fā)展。醫(yī)院藥師走出藥房、制劑室，成為醫(yī)療小組的一員，有更多的時(shí)間和精力直接服務(wù)患者，同時(shí)也掌握了第一手資料。通過(guò)對(duì)既往上報(bào)的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，聯(lián)同國(guó)家、省、市三級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的通報(bào)和藥物警戒信息，臨床藥師歸納總結(jié)后上報(bào)院藥事管理委員會(huì)，對(duì)集中出現(xiàn)ADR的品種（例如，2004年我院眼科激光室使用某廠家的熒光素鈉注射液連續(xù)導(dǎo)致多例過(guò)敏樣反應(yīng)）予以裁撤，并對(duì)新的引進(jìn)品種選擇提供參考，把好藥品供應(yīng)第一關(guān)［5］。

1.2 參與臨床治療過(guò)程，預(yù)防藥害事件發(fā)生

在患者治療方案的確定，用藥品種特別是抗菌藥物品種的選擇上，臨床藥師根據(jù)自身的專業(yè)背景，對(duì)ADR更加警惕，能配合醫(yī)師更加合理地選用藥物。針對(duì)臨床抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題，我院多次舉辦講座宣傳PD/PK知識(shí)，并通過(guò)各科臨床藥師的干預(yù)實(shí)踐，如原來(lái)普遍存在的β-內(nèi)酰胺類藥物1天1次的錯(cuò)誤用法得到有效糾正，替考拉寧的維持治療使用頻次則由1天3次改為1天1次等，在提高臨床治療效果的同時(shí)，也降低了安全風(fēng)險(xiǎn)。又如，頭孢唑肟鈉在我院使用初期，小兒科醫(yī)師考慮到兒童用藥特點(diǎn)和患兒家長(zhǎng)意見，把1 d用藥量集中在1次輸注，連續(xù)出現(xiàn)多例皮疹現(xiàn)象。臨床藥師發(fā)現(xiàn)后認(rèn)為不符合嚴(yán)格意義上的ADR，及時(shí)干預(yù)不合理用藥行為，避免1次劑量過(guò)大和藥物濃度超限問(wèn)題，再無(wú)類似事件發(fā)生。腫瘤化療藥物也是嚴(yán)重ADR高發(fā)區(qū)，順鉑、紫杉醇等品種用藥前的規(guī)范預(yù)處理（水化、抗過(guò)敏）措施是臨床藥師警戒工作中的重點(diǎn)。

藥物警戒關(guān)注的高風(fēng)險(xiǎn)藥物范圍更廣，除了ADR重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種外，還包括部分抗菌藥物、精神藥品、激素、抗凝藥、血藥濃度監(jiān)測(cè)品種等。藥物警戒關(guān)注的高危人群為兒童、老年、肝腎損害者，既往藥物過(guò)敏史者等。上述特殊生理病理?xiàng)l件患者的選藥和用量計(jì)算，是臨床藥師參與臨床治療的重要范疇。當(dāng)高危人群使用高危藥物，應(yīng)前瞻性預(yù)防藥害事件發(fā)生，保證患者用藥安全更是臨床藥師職責(zé)所在。

1.3 與護(hù)理人員交流合作，防范藥物使用環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)

臨床使用的藥物品種日益增多，使用過(guò)程需特別注意，新品種需要護(hù)理人員嚴(yán)格按說(shuō)明書執(zhí)行。藥庫(kù)特殊條件保存的藥物能在使用環(huán)節(jié)得到延伸才有意義，冷藏、避光、隔絕氧氣、專用溶劑、規(guī)范的稀釋步驟、皮條的更換等諸多細(xì)節(jié)和用藥前的配伍禁忌審核同樣重要，都是臨床藥師與護(hù)理人員合作交流的重點(diǎn)。配合護(hù)理部做好使用環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理，采用不同標(biāo)識(shí)，防止混淆和差錯(cuò)發(fā)生，高危藥品（如高濃度電解質(zhì)、肌松藥、細(xì)胞毒藥物、抗凝劑等）必須單獨(dú)存放并設(shè)醒目標(biāo)識(shí)，雙人核對(duì)后方可配制。

1.4 做好患者用藥教育，保障藥物安全有效

藥學(xué)服務(wù)的最終目的是保障患者用藥安全有效，用藥前臨床藥師就做好患者及其家屬的用藥教育尤為重要。借助《臨床用藥須知》和藥品說(shuō)明書等資料，用通俗易懂的語(yǔ)言與患者交流，讓其了解可能發(fā)生的ADR。從某種意義上說(shuō)ADR無(wú)法避免，甚至無(wú)法預(yù)見，但不能“因噎廢食”，應(yīng)該做到嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，提高治療的依從性，正確使用藥物，密切警惕藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師、藥師溝通，合理處置，減輕危害。

2 藥物治療中的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)

既往的ADR監(jiān)測(cè)工作程序是臨床科室發(fā)現(xiàn)后，醫(yī)護(hù)人員自行填表上報(bào)到藥學(xué)部辦公室。由于醫(yī)護(hù)人員臨床工作繁重，遵循“自愿申報(bào)”原則，漏報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重，即使有部分報(bào)表遞交，在時(shí)效上也往往滯后，報(bào)表書寫不完整的情況亦比較普遍，等到監(jiān)測(cè)藥師再到臨床上調(diào)查核實(shí)已很難準(zhǔn)確完成填寫，從而使藥師的藥品不良反應(yīng)上報(bào)工作只能停留在“二傳手”的角色和高度［6］。但在臨床藥師加入臨床治療工作后，情況發(fā)生了根本性改變。隨著臨床參與度的提高，臨床藥師發(fā)現(xiàn)警戒信號(hào)的渠道也進(jìn)一步增多。每天固定聯(lián)合查房，隨時(shí)了解患者的具體情況；參加疑難、死亡病例討論，危重患者搶救等也能發(fā)現(xiàn)不少藥物警戒信號(hào)。臨床藥師少了“責(zé)任事故”的顧慮，對(duì)藥物警戒工作往往比一般醫(yī)護(hù)人員積極主動(dòng)，評(píng)價(jià)也更客觀公正。

發(fā)現(xiàn)警戒信號(hào)固然重要，但隨后的分析處置尤其關(guān)鍵。相對(duì)于工作繁忙的醫(yī)護(hù)人員，臨床藥師有更多的機(jī)會(huì)查閱資料，歸納ADR報(bào)道和藥物警戒信息，為準(zhǔn)確分析打下基礎(chǔ)。臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者病史，癥狀和藥品說(shuō)明書，會(huì)同醫(yī)護(hù)人員鑒別哪些屬于ADR，應(yīng)當(dāng)按正常的上報(bào)程序呈遞；哪些屬于藥品不良事件，因果關(guān)聯(lián)性不確定；哪些屬于不合理用藥，藥物濫用，用法用量有偏差，或是患者誤用；哪些懷疑涉及藥品批次差異問(wèn)題，這在中藥注射劑中比較突出。如參芪扶正注射液在我院安全使用多年，但某批次的產(chǎn)品連續(xù)發(fā)生多起血管刺激或皮膚損害，在及時(shí)上報(bào)的同時(shí)，立即停用該批次產(chǎn)品，避免了藥害事件進(jìn)一步放大。筆者參加會(huì)診時(shí)曾經(jīng)碰到這樣1例特殊病例：患者，女，71歲，因“腰椎間盤突出癥術(shù)后伴左下肢疼痛反復(fù)3年”入院。既往有頸椎病、高血壓、腦梗病史，服用貝那普利、厄貝沙坦、阿司匹林治療，既往骨質(zhì)疏松史，常年服用鈣片。疼痛科醫(yī)師認(rèn)為明顯伴有交感神經(jīng)癥狀，予氟哌噻噸美利曲辛、阿米替林、加巴噴丁調(diào)節(jié)神經(jīng)病理性疼痛，碳酸鈣、阿法骨化醇治療骨質(zhì)疏松，同時(shí)靜脈滴注丹參川芎嗪活血化瘀、改善微循環(huán)。排除手術(shù)禁忌后于12：30行經(jīng)皮植物神經(jīng)毀損術(shù)，手術(shù)順利，安返病房。但患者于19：00開始煩躁不安，半小時(shí)后昏睡，呼之不應(yīng)，瞳孔等大等圓，雙側(cè)對(duì)光反應(yīng)消失，頸軟，四肢刺激后不動(dòng)，巴氏征陽(yáng)性。值班醫(yī)師即予納洛酮促蘇醒，艾司洛爾控制血壓心率，補(bǔ)充電解質(zhì)的同時(shí)擴(kuò)容利尿。在與患者家屬溝通后確定因患者誤服阿米替林250 mg引起，臨床藥師指出阿米替林屬于三環(huán)類藥物，駢合三環(huán)接氨基側(cè)鏈的特殊結(jié)構(gòu)決定了低水溶性、高蛋白結(jié)合的特殊理化性質(zhì)，應(yīng)調(diào)整搶救方案為：洗胃，活性炭灌胃，堿化尿液而非強(qiáng)力利尿，如果出現(xiàn)室性心律失?？墒走x利多卡因。

當(dāng)然，對(duì)每一例警戒事件做到準(zhǔn)確的分析處置非常困難，臨床藥師必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)實(shí)踐。某些癥狀反應(yīng)是由原疾病引起，還是與藥物相關(guān)，還必須依靠臨床高年資醫(yī)師的指導(dǎo)，復(fù)雜病例則需要專家咨詢委員會(huì)集體討論。臨床藥師的專業(yè)思維主要表現(xiàn)在以下考慮。1）藥品因素：保存條件、效期因素是否影響藥品質(zhì)量；不同廠家的生物利用度差異影響藥效的程度有多大；用法用量，劑型選擇是否合理；配伍使用的各種藥物是否存在相互作用甚至配伍禁忌。2）機(jī)體因素：患者是否處于特殊的生理病理階段；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是否正常；用藥依從性是否良好；特殊的生活嗜好和飲食結(jié)構(gòu)甚至環(huán)境因素是否影響藥物作用。臨床藥師具有扎實(shí)的藥劑學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥理學(xué)、藥物化學(xué)知識(shí)，加上醫(yī)師豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，遇到藥物警戒事件，盡可能分析清楚，才能做到處置得當(dāng)。對(duì)于嚴(yán)重ADR，停用可疑藥物是第一步，高度懷疑藥物體內(nèi)蓄積中毒者，還要采取措施促使藥物盡早排出，降低血藥濃度終止危害是關(guān)鍵，應(yīng)特別注意保護(hù)心、肝、腦、腎等重要器官功能。例如，上例阿米替林中毒案例，由于搶救及時(shí)，未對(duì)患者造成長(zhǎng)期嚴(yán)重傷害，避免了一起惡性醫(yī)療事故。

3 隨訪跟蹤藥物警戒

患者住院期間的藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師的工作重點(diǎn)，但許多患者的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的甚至終生的過(guò)程，如高血壓、糖尿病、換瓣患者的術(shù)后抗凝治療等，常需要多種藥物長(zhǎng)期合用，必然增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)率。住院期間在醫(yī)護(hù)藥的監(jiān)護(hù)下，患者的依從性可以得到保證；但出院后患者濫用、誤用、自行停服、漏服等情況可能會(huì)發(fā)生，臨床藥師對(duì)患者長(zhǎng)期跟蹤，定期隨訪期間的藥物警戒任務(wù)尤為艱巨。苯二氮 類的耐藥依賴問(wèn)題，鈣離子通道阻滯劑（CCB）類的踝部水腫、他汀類藥物的肝損害、地高辛的蓄積中毒等并不罕見，沒(méi)有臨床藥師等專業(yè)人員的科學(xué)指導(dǎo)，缺少定期復(fù)查監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)問(wèn)題盲目處理，可能使原本輕微的藥物危害放大，造成嚴(yán)重后果。和臨床醫(yī)師門診回訪相對(duì)應(yīng)，更專業(yè)的藥學(xué)門診在南京、杭州等地已收到很好的效果，也為藥物警戒工作開辟了一種全新的模式，凸顯了臨床藥師的價(jià)值所在。

綜上所述，臨床藥師在藥物警戒工作中的專業(yè)地位不容忽視，在虛心向臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，配合完成醫(yī)療工作的同時(shí)，留心藥物警戒信號(hào)，用專業(yè)的眼光分析處置藥物警戒事件，將保障患者用藥安全放在藥學(xué)服務(wù)的突出位置，更能在治療團(tuán)隊(duì)中實(shí)現(xiàn)自我。

［1］吳永佩，顏 青.國(guó)外醫(yī)院藥學(xué)的地位與藥師的價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)院，2013，17（10）：55-56.

［2］于培明，岳淑梅，李浩娜.藥物警戒的理論與實(shí)踐［J］.中國(guó)藥業(yè)，2007，16（24）：12-13.

［3］WHO.The importance of pharmacovigilance：safety monitoring of medicinal products［M］.Geneva：World Heath Organization，2002：7.

［4］陳 娜.美國(guó)發(fā)布的藥物警戒草案指南及其對(duì)我國(guó)的啟示［J］.中國(guó)藥業(yè)，2006，15（11）：16-17.

［5］孫培紅，劉 曉，梁 雁.我院開展藥物警戒工作的模式與經(jīng)驗(yàn)探討［J］.中國(guó)藥房，2011，22（34）：3 169.

［6］趙 靜，王松林.關(guān)于我國(guó)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度的思考［J］.中國(guó)新藥雜志，2008，17（8）：642.

Professional Status of Clinical Pharmaceutists in Pharmacovigilance

Gao Jie
（Affiliated Hospital to Nantong University，Nantong，Jiangsu，China 226001）

Objective To explore the professional status of clinical pharmacists in pharmacovigilance.Methods The knowledge related to pharmacovigilance wasintroduced and the role ofclinicalpharmacistsin ensuring the safety ofdrug-use wasanalyzed. Resultsand Conclusion Clinical pharmacists can better play their roles in pharmacovigilance by mastering the breakthrough points and actively participating in clinical practice.By building pharmacovigilance network，we should pay attention to finding severe ADR at an early stage and improving rational drug use.

pharmacovigilance；adverse drug reaction；rational drug use

高捷，碩士研究生，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作，（電子信箱）gaolujie1@126.com。

2015－04－09）

R954；R952

A

1006－4931（2016）19－0077－03