胎盤早剝的臨床診斷與治療體會①

姚愛俠

(中國飛機強度研究所職工醫(yī)院,陜西 西安 710065)

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胎盤早剝的臨床診斷與治療體會①

姚愛俠

(中國飛機強度研究所職工醫(yī)院,陜西 西安 710065)

摘要:目的:研究胎盤早剝的臨床診斷與治療體會。方法:對2014-10~2015-02入住我院75例胎盤早剝患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果:Ⅰ度胎盤早剝、Ⅱ度胎盤早剝及Ⅲ度胎盤早剝患者分別為32例(42.7%)、25例(33.3%)與18例(24.0%)，胎盤早剝發(fā)病誘因中，以妊娠期高血壓疾病41.3%(31/75)、胎膜早破33.3%(25/75)、臍帶因素13.3%(10/75)以及羊水因素5.7%(5/75)，且不同胎盤早剝分度與新生兒結(jié)局存在密切關(guān)系。結(jié)論:有效加強孕期內(nèi)的產(chǎn)檢系統(tǒng)管理，對診斷與治療胎盤早剝患者具有十分重要的意義，不僅能及時診斷，為后期治療與護理提供有利的參考依據(jù)，而且還能有效降低胎盤早剝對母嬰帶來的生命危害，提高圍產(chǎn)兒存活率等。

關(guān)鍵詞:胎盤早剝;臨床診斷;治療體會

胎盤早剝是臨床上極為罕見的產(chǎn)科急診之一，據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，其發(fā)生率為0.46%~2.10%，圍生兒病死率則為200%~350%，具有發(fā)病快、預(yù)后差等特點，倘若未得到及時且有效的診斷與治療，將在極大程度上威脅著母嬰的生命安全，因此必須給予高度重視。為有效提高與改善胎盤早剝的臨床診斷與治療效果，最大限度保證母嬰生命安全，現(xiàn)對2014-10~2015-02入住我院進行胎盤早剝診斷與治療的75例患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

對2014-10~2015-02入住我院診治的75例胎盤早剝患者的臨床資料進行回顧性分析?；颊吣挲g24~35歲，平均(28.3±2.4)歲，孕周<29周10例，29周<孕周<38周37例，37周<孕周<40周16例，孕周>40周12周，初產(chǎn)婦34例(45.3%)，經(jīng)產(chǎn)婦41例(54.7%)，其中，于20~28周內(nèi)發(fā)生胎盤早剝的有26例(34.7%)，于29~36周內(nèi)發(fā)生胎盤早剝的有19例(25.3%)，于37周以上時間段內(nèi)發(fā)生胎盤早剝的有30例(40.0%)。

1.2診斷依據(jù)

成立主要由產(chǎn)科專家組成的胎盤診斷小組，所有患者一經(jīng)行常規(guī)胎盤檢查后，立即將檢查結(jié)果交由胎盤診斷小組討論及確診，并確認其胎盤早剝分度。一般情況下，胎盤早剝主要分為Ⅲ度，即：(1)Ⅰ度胎盤早剝：產(chǎn)婦沒有任何腹痛或腹痛極為輕微，子宮的柔軟度與大小與孕期基本一致，胎心率正常且胎盤剝落面積小于總面積的1/4，此外，可在分娩后胎盤的母體面殘留一定的凝血塊；(2)Ⅱ度胎盤早剝：產(chǎn)婦突發(fā)持續(xù)性的腰腹酸痛，子宮大小超出妊娠周，按壓胎盤附著位置時，疼痛感會相應(yīng)增強，此外，胎盤剝離面積為總面積的1/3或1/2；(3)Ⅲ度胎盤早剝：胎盤剝離面積大于總面積的1/2，常常導(dǎo)致圍產(chǎn)期產(chǎn)婦出現(xiàn)休克現(xiàn)象，以子宮硬似板狀，胎位不清以及胎心音不清等為主要表現(xiàn)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1胎盤早剝分度的分布情況比較

在本研究中，32例(42.7%)患者為Ⅰ度胎盤早剝，其入院檢查時，一切檢查結(jié)果均良好，但部分患者卻存在不同程度的陰道血性分泌物現(xiàn)象，而在產(chǎn)后的全面檢查中，則發(fā)現(xiàn)其胎盤表面存在部分被血塊壓迫而形成的痕跡，因此才作出診斷；25例(33.3%)患者為Ⅱ度胎盤早剝，其多存在較輕微的腹痛及陰道流血等現(xiàn)象，對于該類患者，其一經(jīng)入院，則應(yīng)立即為其進行全面的產(chǎn)檢，明確其胎盤狀況的同時，還應(yīng)密切觀察患者的陰道流血、宮縮以及胎兒胎心等情況；18例(24.0%)患者為Ⅲ度胎盤早剝，其中，11例有妊娠高血壓綜合征病史，8例為腹部受擊，3例為排便后引起，以嚴(yán)重腹痛、陰道嚴(yán)重流血以及血壓下降等為主要表現(xiàn)，患者入院檢查且被確診后，應(yīng)積極治療其原發(fā)病，并根據(jù)實際情況，進行剖宮產(chǎn)，以此有效終止妊娠。三個胎盤早剝分度的比較差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2胎盤早剝發(fā)病誘因

在胎盤早剝發(fā)病誘因中，主要以妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、臍帶因素以及羊水因素為主，其分別占41.3%(31/75)、33.3%(25/75)、13.3%(10/75)、5.7%(5/75)。

2.3胎兒早盤與胎兒結(jié)局關(guān)系

在本實驗中，無雙胎患者，新生兒窒息4例(5.3%)，死胎2例(2.7%)，而不同胎盤分度患者的新生兒的窒息率及死亡率的比較，其比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　胎兒早盤與胎兒結(jié)局關(guān)系的比較

3　討論

底蛻膜出血是胎盤早剝的主要病理變化，患者底蛻膜一旦出現(xiàn)出血現(xiàn)象，將極有可能誘發(fā)血腫，從而導(dǎo)致胎盤逐漸從子宮壁附著位置處剝離，就一般情況而言，胎盤剝離主要包括顯性剝離、隱性剝離以及混合性剝離三種，胎盤剝離面積越小，其止血時間也就越短，但是，當(dāng)其剝離面面積比較大，且已出現(xiàn)胎盤后血腫時，其剝離面面積將持續(xù)擴大，最終導(dǎo)致大量出血，出血方式則主要以外出血為主，即所謂的顯性剝離；當(dāng)胎盤的邊緣仍然附著于子宮壁上，且抬頭下降至一定范圍壓迫胎盤剝離面或胎膜與子宮壁未分離時，血液大多會集聚在胎盤與子宮壁之間的間隙中，不會導(dǎo)致明顯的出血現(xiàn)象，即所謂的隱性出血；而當(dāng)患者出血量較大或呈持續(xù)增加狀態(tài)時，血液將會沖破胎膜流出患者體內(nèi)，該種情況即為混合性出血。

就臨床表現(xiàn)而言，Ⅰ度胎盤早剝患者均無明顯的臨床癥狀，但是，倘若其胎盤剝離位置的血液在排出患者體內(nèi)而未形成血腫時，那么，即使行全面的B超檢查亦不會檢查出其具體的剝離位置，因此，在臨床診斷中，極難在分娩前診斷出該類患者是否存在胎盤早剝癥狀，在本研究中，32例(42.7%)Ⅰ度胎盤早剝患者均為分娩后診斷，由于其胎盤的剝離面較小，即使出血，也極易止血，因此，未威脅至母嬰的生命安全；25例(33.3%)Ⅱ度胎盤早剝中，大部分患者均存在腰酸痛或持續(xù)性腹痛，雖然亦存在陰道流血現(xiàn)象，但是血流量較少，且腹部壓痛不明顯，胎心率正常等，但是，當(dāng)患者出血量增多時，極易導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，一般情況，當(dāng)患者胎盤剝離面面積超過總面積的三分之一，且未得到及時診斷與治療時，將會在一定程度上加重患者的病情，因此，對于此胎盤早剝分度的患者，應(yīng)及時給予相應(yīng)的診斷，明確其是否存在胎盤早剝，若存在，則應(yīng)進一步明確其剝離面面積，對于已得到明確診斷的患者，則應(yīng)密切觀察包括患者宮縮、宮體張力、宮高情況以及胎兒胎心率等在內(nèi)的生命體征，而對于宮口已打開、骨盆條件以及胎兒胎心率等情況均表現(xiàn)良好的患者，可根據(jù)實際情況，為其選擇最為恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?；試產(chǎn)期間，可采取人工破膜的方式，當(dāng)羊水逐漸從患者體內(nèi)流出，子宮容積縮減到一定程度后，即可采用腹帶裹住患者腹部，并適當(dāng)壓迫，以此有效阻滯胎盤剝離，在一定程度上減少出血，值得注意的是，在試產(chǎn)過程中，倘若患者存在陰道大量出血或胎兒宮內(nèi)缺氧等現(xiàn)象時，應(yīng)及時進行產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)，以此有效終止妊娠。18例(24.0%)Ⅲ度胎盤早剝患者中，受相關(guān)血管病變性疾病與外力作用等因素的影響，多數(shù)患者均表現(xiàn)出突發(fā)性的持續(xù)性腹痛，嚴(yán)重時，甚至險些導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克現(xiàn)象，因此，對于該類患者，較易診斷，在本研究中，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，存在妊娠高血壓病史的多數(shù)患者在孕期內(nèi)，均未做過全面的產(chǎn)檢，且嚴(yán)重缺乏疾病風(fēng)險意識，因此，在對其進行治療時，應(yīng)明確告知其孕期注意事項，強化其疾病風(fēng)險意識，并建議其定期進行產(chǎn)檢等，而對于受外力因素影響的患者，醫(yī)院具有針對性的治療其原發(fā)病的同時，還應(yīng)及時診斷其病情程度，倘若患者已休克，為了有效且及時的改善其血液微循環(huán)，在最大限度上規(guī)避胎兒宮內(nèi)缺氧現(xiàn)象的發(fā)生，則應(yīng)立即補充其充血容量，倘若患者暫時無法進行經(jīng)陰道自然分娩，為了在最短時間內(nèi)終止患者妊娠，以保全母嬰的生命安全，則應(yīng)根據(jù)實際情況，采取剖宮產(chǎn)。

凝血活酶是胎盤剝離處絨毛與蛻膜所釋放出來的能夠浸入母體血液，以此激活母體凝血血統(tǒng)，最終引起產(chǎn)后出血的物質(zhì)，對母體有著極大的危害，因此，對于分娩后的患者，應(yīng)在最短時間內(nèi)徹底剝離胎盤，并以適量的宮縮劑加強患者宮縮，此外，還應(yīng)積極且及時的預(yù)防與治療患者產(chǎn)后并發(fā)癥。

總而言之，胎盤早剝所引起的血流灌注不足、出血以及凝血功能障礙等癥狀均可在一定程度上導(dǎo)致患者出血不同程度的出血、休克以及胎兒宮內(nèi)窘迫等現(xiàn)象的發(fā)生，是影響母嬰生命安全的重大危害因素之一，因此，加強孕期內(nèi)的產(chǎn)檢，加強對胎盤早剝的預(yù)防、及時診斷、及時治療胎盤早剝以及對其進行系統(tǒng)的孕期管理等，對提高胎盤早剝診斷的準(zhǔn)確率、降低胎盤早剝的發(fā)生率以及有效保證母嬰生命安全等具有十分重要的意義，例如，加強孕產(chǎn)婦孕期內(nèi)的檢查，對存在高血壓或合并有相關(guān)血管疾病變性等疾病的高?；颊哌M行有針對性的系統(tǒng)管理，早期排除導(dǎo)致胎盤早剝的潛在因素，并根據(jù)實際情況，及時給予相應(yīng)的治療，若胎兒胎位存在一定的異常，為了有效糾正胎兒胎位，則應(yīng)立即實施外倒轉(zhuǎn)術(shù)，尤其要注意的是，在進行外倒轉(zhuǎn)術(shù)時，為了最大限度的避免傷害到患者的腹部皮膚與胎兒身體，相關(guān)醫(yī)護人員的操作手法必須嫻熟、輕柔；對于已發(fā)生胎盤早剝的患者，則應(yīng)在及時治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，視病情狀況給予對癥治療，適時終止妊娠。此外，還必須加強相關(guān)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識與技能的培養(yǎng)，以此提高其對胎盤早剝的認識，并以最佳的心態(tài)及最好的服務(wù)態(tài)度來服務(wù)廣大患者，在孕期檢查中，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并高度重視患者宮底升高與胎兒胎心異常等現(xiàn)象，以此為開展后期的防治工作提供有利的參考依據(jù)。

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中圖分類號：R714.43

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-0104(2015)06-0103-02

(收稿日期：2015-05-14)