按需層級(jí)護(hù)理模式對(duì)腫瘤患者生命質(zhì)量與生命態(tài)度的影響①

田寶文,張國(guó)艷,王　靜,張強(qiáng)華,劉桂芳,戚曉華,朱勁松

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

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按需層級(jí)護(hù)理模式對(duì)腫瘤患者生命質(zhì)量與生命態(tài)度的影響①

田寶文,張國(guó)艷,王靜,張強(qiáng)華,劉桂芳,戚曉華,朱勁松

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要:目的:構(gòu)建一種理想的臨終關(guān)懷護(hù)理模式并應(yīng)用于臨床，以期改善腫瘤患者臨終期生命態(tài)度與生命質(zhì)量。 方法:對(duì)同期住院的腫瘤中晚期患者分為試驗(yàn)組(96例)和對(duì)照組(101例)，試驗(yàn)組應(yīng)用改良的層級(jí)護(hù)理模式，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)疾病護(hù)理模式，對(duì)兩組患者應(yīng)用生命質(zhì)量評(píng)定量表(QLQ-C30)、死亡態(tài)度描繪量表(DAP-R)、住院患者焦慮抑郁量表(HAD)和護(hù)理需求調(diào)查表進(jìn)行兩種護(hù)理模式干預(yù)前后的比較。結(jié)果：兩組患者干預(yù)前QLQ-C30、HAD評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不同護(hù)理模式護(hù)理干預(yù)后除疼痛癥狀外，層級(jí)護(hù)理試驗(yàn)組均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，層級(jí)干預(yù)護(hù)理組Ⅲ級(jí)生命質(zhì)量病例數(shù)由干預(yù)前的47.92%下降到干預(yù)后的26.04%，對(duì)照組病例干預(yù)前后變化不顯著，干預(yù)組對(duì)死亡恐懼維度高度認(rèn)同者顯著減少，自然接受維度高度認(rèn)同者增加(P<0.01)，死亡逃避和逃離接受維度，試驗(yàn)組較對(duì)照組認(rèn)同度降低(P<0.05)。結(jié)論：按需層級(jí)護(hù)理模式即能在一定程度上改善臨終患者的生命質(zhì)量，又能減輕面對(duì)死亡逼近時(shí)的恐懼和逃避心理，是當(dāng)前較理想的臨終護(hù)理模式。

關(guān)鍵詞：需要；層級(jí)；腫瘤；臨終護(hù)理；生命質(zhì)量；生命態(tài)度；影響

近年來(lái)，腫瘤患病率呈逐年上升趨勢(shì)，依靠現(xiàn)代醫(yī)療手段僅有部分患者獲得了治愈，大部分患者僅僅是延緩病情進(jìn)展,延長(zhǎng)生存時(shí)間，腫瘤患者終末期在某種程度上仍意味著要在極度痛苦、恐懼、擔(dān)心、猜疑之中度過(guò)人生最后的階段，每個(gè)腫瘤患者終末期必須面對(duì)的是生命質(zhì)量的不斷下降和死亡的逼近。近年來(lái)我國(guó)腫瘤呈高發(fā)趨勢(shì)，在護(hù)理腫瘤患者時(shí), 由于醫(yī)護(hù)人員及家屬對(duì)患者內(nèi)心面對(duì)死亡的感受, 因而不能全面、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)腫瘤者的身心狀態(tài)及對(duì)待死亡的態(tài)度,很多患者得不到應(yīng)有的臨終關(guān)懷照護(hù)，在當(dāng)前臨終關(guān)懷醫(yī)院尚未普及的情況下，構(gòu)建一種理想的臨終關(guān)懷護(hù)理模式是護(hù)理界的研究的重點(diǎn)關(guān)注[1~3]。近3年來(lái)，我們以馬斯洛需要層次理論為研究基礎(chǔ)，結(jié)合患者生命質(zhì)量(QOL-C30)和醫(yī)院焦慮抑郁(HAD)測(cè)定評(píng)分及患者需求調(diào)查，通過(guò)對(duì)臨終患者的需求分層量化構(gòu)建層級(jí)護(hù)理模式，并應(yīng)用在腫瘤患者護(hù)理中，不僅能滿足患者各層次的的護(hù)理需要，并對(duì)患者的生命態(tài)度產(chǎn)生一定積極的影響，取得較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1對(duì)象

選擇2013-01～2014-06在我院住院時(shí)間大于3周腫瘤患者197例作為研究對(duì)象，男110例，女87例，年齡38～92歲，平均(68.57±12.29)歲。其中肺癌42例，食管癌34例，胃癌56例，腸癌44例，肝癌10例，胰腺癌5例，其他癌癥6例。本組患者經(jīng)臨床診斷均無(wú)法治愈,以對(duì)癥治療和支持療法為主。患者入組條件：經(jīng)臨床和病理確診為腫瘤終末期；年齡≥18 周歲；患者神志清醒，能正常交流，能明確表達(dá)自己感受者；對(duì)腫瘤病情完全或部分知情。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重?zé)o法配合者；有認(rèn)知障礙或認(rèn)知異常者，不能準(zhǔn)確表達(dá)自己感受者；拒絕參與本項(xiàng)研究者；住院不足3周及死亡病例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，將老年病科、腫瘤科、放化療科作為本護(hù)理研究的試點(diǎn)科室，將入住以上科室的腫瘤臨終患者作為試驗(yàn)組，符合入組條件96例，開(kāi)展按需層級(jí)護(hù)理模式。將入住其他科室的腫瘤臨終患者作為對(duì)照組，符合入組條件的有101例,接受常規(guī)疾病分級(jí)護(hù)理模式，共計(jì)197例。將2組病例的基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理無(wú)差異，資料具有可比性(P>0.05)。

1.2研究工具

1.2.1生命質(zhì)量測(cè)評(píng):采用歐洲腫瘤研究治療組織生命質(zhì)量組開(kāi)發(fā)的生命質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)中文版[4]，應(yīng)用在中國(guó)大陸的腫瘤患者中具有較高的信度和效度。該量表包括5個(gè)功能量表、3個(gè)癥狀量表、1個(gè)整體生命質(zhì)量表和6個(gè)單項(xiàng)量表,共30項(xiàng)條目。整體生活質(zhì)量表分7個(gè)等級(jí),其他條目分4個(gè)等級(jí)(1=沒(méi)有，2=有一點(diǎn)， 3=有一些，4=非常多)。計(jì)算方法:將粗分轉(zhuǎn)化為在0~100內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化得分，功能領(lǐng)域:SS=[1-(RS-1)/R]×100，癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域:SS=[(RS-1)/R]×100， 公式中R為各領(lǐng)域或條目的得分全距。功能量表和整體健康狀況得分高表示功能或健康水平好，癥狀量表得分高表示較嚴(yán)重的癥狀或問(wèn)題。本研究選取對(duì)患者生命質(zhì)量有代表性的5個(gè)功能(軀體功能PF、角色功能RF、認(rèn)知功能CF、情緒功能EF和社會(huì)功能SF)、2個(gè)癥狀(疲倦FA、和疼痛PA)、1個(gè)單項(xiàng)(失眠)和1個(gè)整體生命質(zhì)量(QL)量表作為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)前后組間對(duì)比研究。

1.2.2生命態(tài)度測(cè)評(píng):應(yīng)用死亡態(tài)度描繪量表 (修訂版 )(Death Attitude Profile-Revised,DAP-R)[5]，該量表包含 5個(gè)維度， 32個(gè)題目。5個(gè)維度分別為：死亡恐懼；死亡逃避；自然接受；趨近接受；逃離接受。我們采用Likert式5點(diǎn)計(jì)分，1=非常不同意，2=不同意， 3=不確定，4=同意，5=非常同意。得分越高表明被調(diào)查者對(duì)相應(yīng)維度的認(rèn)同度越高。分別計(jì)算 DAP-R各個(gè)維度分的均值、標(biāo)準(zhǔn)差，并將各個(gè)維度分?jǐn)?shù)以低于均值減 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 (M-2SD) 作為低度認(rèn)同度者，均值加 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 (M+SD)作為高度認(rèn)同者，數(shù)值在其間的作為中度認(rèn)同者，計(jì)算被調(diào)查者在DAP-R 各個(gè)認(rèn)同度的頻數(shù)。

1.2.3焦慮、抑郁水平測(cè)評(píng):應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)[6]對(duì)兩組患者進(jìn)行焦慮、抑郁水平評(píng)價(jià)。本表由14個(gè)條目組成，包括焦慮和抑郁2個(gè)亞量表，其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁, 7個(gè)條目評(píng)定焦慮。評(píng)分為0～21分。0~7分屬無(wú)癥狀；8~10分屬可疑存在；11~21分屬肯定存在；在評(píng)分時(shí)，以8分為起點(diǎn)，即包括可疑及有癥狀者均為陽(yáng)性。主要用于綜合醫(yī)院病人中焦慮和抑郁的篩查,具有較好的信度(P<0. 01)和效度。

1.2.4患者一般資料和護(hù)理需求調(diào)查:自行設(shè)計(jì)患者一般資料問(wèn)卷,包括年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)疾病的知情程度、付費(fèi)方式、主要診斷及治療方法等。護(hù)理需求采用王靜[7]研制的陪護(hù)需求調(diào)查表，該調(diào)查表包括患者的生理需要(8條)、安全需要(5條)、愛(ài)與歸屬需要(5條)、尊重需要(7條)、自我實(shí)現(xiàn)需要(5條)5個(gè)層次，共30個(gè)條目，護(hù)士可以簡(jiǎn)明直觀的了解到患者需要的各個(gè)層次。

1.3層級(jí)護(hù)理模式構(gòu)建與實(shí)施

試驗(yàn)組采用層級(jí)護(hù)理干預(yù)模式 護(hù)理時(shí)依據(jù)患者QOL-C30和HAD的測(cè)評(píng)得分，結(jié)合各層次需求調(diào)查，按人的基本需要的五個(gè)層次(A、B、C、D、E)進(jìn)行護(hù)理需要分層，對(duì)應(yīng)制定分層次的護(hù)理方案，以現(xiàn)存問(wèn)題為依據(jù)確立護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容。本研究將5個(gè)需要層次各對(duì)應(yīng)5項(xiàng)具體護(hù)理措施，再結(jié)合醫(yī)生下達(dá)疾病護(hù)理級(jí)別(Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、)，確立出個(gè)體化的層級(jí)護(hù)理模式，如：ⅠA5B5C3D2E2，ⅡA5B3C4D2E1，ⅢA2B2C3D4E3模式等，每班護(hù)士可根據(jù)患者當(dāng)前的病情和需要情況靈活調(diào)整各層級(jí)的護(hù)理項(xiàng)目數(shù)，護(hù)士交接班時(shí)可簡(jiǎn)明快速知曉患者當(dāng)前疾病嚴(yán)重程度和各層需要的護(hù)理內(nèi)容。并在實(shí)施的層級(jí)護(hù)理模式中融入死亡教育，根據(jù)患者的文化程度和接受情況采用逐步滲透的方式。對(duì)照組采用常規(guī)的疾病分級(jí)護(hù)理模式 護(hù)理時(shí)僅根據(jù)病情嚴(yán)重程度按醫(yī)囑式疾病分級(jí)護(hù)理模式，護(hù)理級(jí)別常規(guī)分為Ⅰ級(jí)護(hù)理，Ⅱ級(jí)護(hù)理和Ⅲ級(jí)護(hù)理，執(zhí)行分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

1.4評(píng)價(jià)方法

對(duì)兩組患者均在入院時(shí)，治療護(hù)理干預(yù)2周后應(yīng)用國(guó)際腫瘤患者生命質(zhì)量測(cè)定表(QOL-C30)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)和生命態(tài)度(DAP-R)進(jìn)行測(cè)評(píng)。選取(QOL-C30)5個(gè)功能、2個(gè)癥狀(疲倦和疼痛)、1個(gè)單項(xiàng)(失眠)和1個(gè)整體生命質(zhì)量量表和HAD表作為干預(yù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行組間比較。生命質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以QOL-C30功能量表和整體健康狀況綜合評(píng)定。評(píng)分等級(jí)為<40分為低質(zhì)量患者(Ⅲ級(jí))；40～70分中度質(zhì)量患者(Ⅱ級(jí))；>70分為高質(zhì)量患者(Ⅰ級(jí))。對(duì)兩組患者分別于干預(yù)后10d和30d進(jìn)行QOL-C30評(píng)分及其分級(jí)，求兩次均值與干預(yù)前對(duì)比。對(duì)兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后30d的生命態(tài)度(DAP-R)進(jìn)行各維度認(rèn)同度頻數(shù)比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1

不同護(hù)理模式的兩組患者干預(yù)前QLQ-C30、HAD評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)后除疼痛癥狀外試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者層級(jí)護(hù)理干預(yù)前后QLQ-C30 、 HAD 評(píng)分比較

項(xiàng)目維度干預(yù)前試驗(yàn)組(n=96)對(duì)照組(n=101)t值P值干預(yù)后試驗(yàn)組(n=96)對(duì)照組(n=101)t值P值QLQ-C30PF59.43±7.9959.16±7.570.1330.89573.33±9.4562.96±11.973.7220.000RF61.56±5.2460.70±5.260.6390.52675.23±10.0768.80±10.422.4310.018CFP57.50±10.1559.63±7.51-0.9250.35967.90±4.3861.40±4.055.9570.000EFP61.85±7.0360.80±5.040.6750.50264.80±6.0061.66±4.422.2990.025SF65.23±4.9966.63±6.46-0.9390.35274.63±5.2969.90±3.893.9430.000QL58.00±6.7059.53±6.57-0.8940.37572.96±6.6762.53±6.845.9780.000FAP59.60±3.8457.83±6.181.3290.18947.23±8.2460.13±9.05-5.7690.000PA48.40±4.3450.63±7.18-1.4570.15142.50±9.9144.80±11.300.8380.405SL64.20±6.2261.93±7.111.3140.19447.40±12.4967.23±9.82-6.8340.000HADHA9.33±3.299.60±3.28-0.3150.7543.86±2.857.88±4.892.7840.009HD8.63±3.418.30±3.570.3690.7133.40±3.187.70±5.212.7710.009

2.2兩組患者層級(jí)護(hù)理干預(yù)前后QOL-C30等級(jí)變化的比較

見(jiàn)表2。

2.3兩組患者層級(jí)護(hù)理干預(yù)前后生命態(tài)度(DAP-R)各維度認(rèn)同度比較

見(jiàn)表3。

表2　兩組患者層級(jí)護(hù)理干預(yù)前后QOL-C30等級(jí)變化的比較

表3　兩組患者層級(jí)護(hù)理干預(yù)前后生命態(tài)度(DAP-R)比較

3　討論

馬斯洛的需要層次理論為臨床護(hù)理模式研究提供了較好的理論基礎(chǔ)。一個(gè)人在健康狀態(tài)下，自己能滿足基本需要，但在患病住院期間由于疾病與自理能力的下降，很多需要不能自己滿足，必須由護(hù)理人員來(lái)協(xié)助。這就需要護(hù)理人員能夠充分了解并理解患者各層次的需要，才能很好的給予滿足。腫瘤已經(jīng)成為目前威脅人類健康的重大疾病之一。如何滿足腫瘤患者的各層次需求，改善患者臨終期的生命質(zhì)量和面對(duì)死亡的態(tài)度，使每個(gè)瀕臨死亡的人平靜、無(wú)痛苦，心身和諧地離世，是當(dāng)前臨床護(hù)理工作的一個(gè)難點(diǎn)，亦是護(hù)理研究的重點(diǎn)[8，9]。目前醫(yī)院在面對(duì)終末期患者時(shí)，往往過(guò)渡追求延長(zhǎng)生存時(shí)間，而忽略了患者的內(nèi)心真實(shí)感受，給患者造成更多的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近3年來(lái)我們?cè)谧o(hù)理臨終期腫瘤患者時(shí)應(yīng)用了層級(jí)護(hù)理模式，我們根據(jù)患者疾病生理臟器功能和心理需求的不同，設(shè)計(jì)不同級(jí)別和護(hù)理內(nèi)容的層級(jí)護(hù)理模式，根據(jù)患者的實(shí)際病情及生理心理需要，采取國(guó)際上先進(jìn)的腫瘤患者生命質(zhì)量測(cè)定表(QOL-C30)和醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)進(jìn)行評(píng)分并分級(jí)，在完成現(xiàn)有醫(yī)囑式護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者需要層次的不同，制定按層次滿足的護(hù)理策略，有效影響了患者生命質(zhì)量的下降趨勢(shì)，減輕了患者的生理和心理痛苦，通過(guò)按需層級(jí)護(hù)理干預(yù)患者生命質(zhì)量等級(jí)的有明顯提高， QOL-C30評(píng)分5個(gè)功能量表(軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能和社會(huì)功能)，整體生命質(zhì)量，疲倦和失眠因子評(píng)分層級(jí)干預(yù)組與常規(guī)護(hù)理對(duì)照組比較具有顯著差異(P<0.05，P<0.01), 住院患者焦慮抑郁評(píng)分，試驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)后比較有顯著差異(P<0.01)。層級(jí)干預(yù)護(hù)理組Ⅲ級(jí)生命質(zhì)量病例數(shù)由干預(yù)前的47.92%下降到干預(yù)后的26.04%，對(duì)照組干預(yù)前后為無(wú)明顯變化，說(shuō)明層級(jí)護(hù)理模式能夠明顯減輕患者的生理癥狀和心理痛苦，改善患者的生活質(zhì)量。

生命態(tài)度指?jìng)€(gè)體對(duì)生命結(jié)束的認(rèn)識(shí)與反應(yīng)，死亡態(tài)度是指人們對(duì)死亡的思考和看法以及對(duì)死亡經(jīng)歷時(shí)期的心理狀態(tài)[10]。所以常常用死亡態(tài)度量表來(lái)間接的反應(yīng)人對(duì)待生命的態(tài)度。死亡是每個(gè)人終將面對(duì)的，但每個(gè)人對(duì)待死亡的態(tài)度卻迥然不同。對(duì)于身患腫瘤的患者來(lái)說(shuō)，對(duì)死亡的思考、恐懼遠(yuǎn)高于正常人群，且這種心理狀態(tài)進(jìn)一步影響患者的生命質(zhì)量和心理健康，常見(jiàn)臨床住院腫瘤患者到后期大部分要在極度痛苦、恐懼、擔(dān)心、無(wú)助之中度過(guò)人生最后的階段。了解患者的死亡態(tài)度,幫助患者減輕對(duì)死亡的恐懼和死亡陰影對(duì)其活力的限制.以一種積極的生命態(tài)度對(duì)待余生，是臨床醫(yī)生護(hù)士的責(zé)任。我們?cè)趯蛹?jí)護(hù)理模式中融入了死亡教育，增加患者對(duì)疾病和死亡的認(rèn)識(shí)，在滿足患者各層次需求，延緩生命質(zhì)量下降的前提下，以積極的心態(tài)逐漸接受疾病的現(xiàn)狀和死亡的臨近。本研究結(jié)果顯示層級(jí)護(hù)理干預(yù)組對(duì)死亡恐懼高度認(rèn)同者顯著減少，自然接受維度高度認(rèn)同者增加(P<0.01)，死亡逃避和逃離接受維度，試驗(yàn)組較對(duì)照組認(rèn)同度降低(P<0.05)，這種死亡態(tài)度的改變反過(guò)來(lái)又對(duì)生命質(zhì)量有一定的積極的影響。經(jīng)臨床實(shí)踐，這種按需層級(jí)護(hù)理模式即能在一定程度上改善臨終患者的生命質(zhì)量，增強(qiáng)治療的信心和勇氣，以及對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)，減輕面對(duì)死亡逼近時(shí)的恐懼和逃避心理，是當(dāng)前較實(shí)用的臨終護(hù)理模式，但由于此模式僅用在臨終患者護(hù)理上，尚需進(jìn)一步完善和驗(yàn)證，以便很好的推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn):

[1]尹詩(shī), 姜冬九. 我國(guó)臨終關(guān)懷模式探討[J].中國(guó)護(hù)理管理,2011,11(12):48-50

[2]王星明. 西方主要國(guó)家臨終關(guān)懷的特點(diǎn)及啟示[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2014,35(1A):40-42

[3]朱雅萍,張馳,方均華,等. 居家老年臨終患者生活狀況與家屬心理狀況的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(3):288-290

[4]萬(wàn)崇華,陳明清,張燦珍,等.癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表EORTC QOL-C30中文版評(píng)介[J].實(shí)用腫瘤雜志,2005,20(4):353-355

[5]朱海玲.DAP-R中文版修訂及在中老年基督教信徒中的應(yīng)用[D].天津:天津醫(yī)科大學(xué),2011

[6]張孟喜,李艷群,付桂香,等. 102例老年臨終住院患者生活質(zhì)量及其影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(5):3-6

[7]王靜,李秀云.住院患者陪護(hù)需求調(diào)查問(wèn)卷的初步研制[J].中國(guó)護(hù)理管理,2011,11(11):22-25

[8]李蘊(yùn)博,劉玉榮,劉國(guó)輝,等.護(hù)理干預(yù)對(duì)青年腦卒中后癱瘓抑郁患者恢復(fù)的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2014,37(1):85-86

[9]趙桂萍,肖慧燕,宋艷萍,等.晚期惡性腫瘤病人護(hù)理體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2012,35(2):101-102

[10]周雪梅,徐晟,陳杉,等. 老年人生命態(tài)度及其與抑郁和社會(huì)支持的關(guān)系[J].心理與行為研究,2013,11(2)：164-169

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-0104(2015)06-0014-03

基金項(xiàng)目：①黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目，編號(hào)：12531709。

作者簡(jiǎn)介：田寶文(1964～)女，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，副主任護(hù)師。

(收稿日期：2015-07-28)