進展型額葉挫裂傷手術時機對預后的影響

杜文俊

河南方城縣人民醫(yī)院腦外科　方城　473200

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進展型額葉挫裂傷手術時機對預后的影響

杜文俊

河南方城縣人民醫(yī)院腦外科方城473200

【摘要】目的探討進展型額葉挫裂傷的手術時機患者預后的影響。方法回顧性分析57例進展型額葉挫裂傷患者臨床資料,根據(jù)其手術時機分為即刻手術組(n=33)和延時手術組(n=24)2組。即刻手術組入院后即予以手術治療，延時手術組入院后接受保守治療，無效后轉手術治療。隨訪3個月，記錄并比較2組患者格拉斯哥預后(GOS)分級、簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)、Barthel自理能力指數(shù)(BI)及美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分(NIHSS)。結果2組患者病死率及植物生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。即刻手術組重殘例數(shù)(2例)低于延時手術組(8例)；延時手術組預后優(yōu)良率(41.7%)低于即刻手術組(84.8%)，2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 即刻手術組患者術后MMSE及BI評分均顯著高于延時手術組，NIHSS評分則顯著低于延時手術組， 2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論對進展型額葉挫裂傷患者及時手術治療是提升其預后質量的關鍵，可適當放寬手術指征以快速清除腦血腫、降低顱內壓，達到理想治療效果。

【關鍵詞】進展型額葉挫裂傷；手術時機；預后影響

額葉挫裂傷是原發(fā)性顱腦損傷的常見形式，具有發(fā)病率、致殘率及致死率高的特點，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)及嚴重程度存在一定“延時性”[1]，為臨床診療及預后轉歸帶來較大難度。部分入院時癥狀表現(xiàn)較為輕微的患者常從經濟、預后等多因素考慮，希望通過保守治療獲得理想效果，但易因病情突然惡化而緊急接受手術治療，嚴重時可致死亡[2]。為探討進展型額葉挫裂傷的手術時機選取對患者預后的影響，現(xiàn)對57例患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013-06—2015-06間于我院接受手術治療的57例進展型額葉挫裂傷患者為觀察對象。臨床表現(xiàn)及影像學檢查結果均符合《顱腦創(chuàng)傷學》[3]的診斷標準。其中男34例，女23例；年齡22～58歲，平均38.7歲。致傷至送診時間(2.6±0.4)h。格拉斯哥昏迷評分(GCS)(11.4±1.5)分。瞳孔散大情況：無53例，單側3例，雙側1例。(1)納入標準:①通過影像學及手術治療確診的進展型額葉挫裂傷患者。②臨床資料完整者。③致傷至送診時間間隔<6 h者。④簽署知情同意書者。(2)排除標準：①合并其他顱腦部位血腫者。②合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全或惡性腫瘤者。③未成年或年齡超過60歲者。④中途退出治療或隨訪期失聯(lián)者。⑤精神障礙、語言障礙或聽力障礙者。⑥孕期哺乳期婦女。根據(jù)手術時機分成即刻手術組(n=33)和延時手術組(n=24)2組，2組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法即刻手術組患者入院后直接予以手術治療。單側額葉挫傷者取改良翼點入路，雙側挫傷者則予以冠狀入路。去骨瓣減壓后清理血腫并完全止血，修復硬腦膜[4]。延時手術組患者入院后均接受降溫、顱內降壓、營養(yǎng)支持、吸氧、并發(fā)癥防治等保守治療方案。若治療24～36 h后癥狀急劇惡化，中轉手術治療。手術步驟同即刻手術組。

1.3觀察指標及評估標準隨訪3個月，(1)以MMSE及NIHSS為評估依據(jù)評估神經功能[4]。(2)以BⅠ評估標準[5]評估生活自擬能力。完全正常：100分，以60分為分界點。(3)評估GOS預后分級[3]。Ⅰ級：死亡。Ⅱ級：植物生存。Ⅲ級：重度殘疾。Ⅳ級：輕度殘疾，可獨立生活。Ⅴ級：恢復良好。優(yōu)良率=Ⅳ級+Ⅴ級。

1.4統(tǒng)計學方法應用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.12組預后情況評估結果2組患者病死率及植物生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。即刻手術組重殘例數(shù)(2例)低于延時手術組(8例)；延時手術組預后優(yōu)良率(41.7%)低于即刻手術組(84.8%)，2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　COS評估結果對比[n(%)]

2.2神經功能及生活自理能力即刻手術組患者術后MMSE及BI評分均高于延時手術組，NIHSS評分低于延時手術組，2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　神經功能及生活自理能力評估差異對比±s，分)

組別例數(shù)MMSENIHSSBI即刻手術組3323.1±0.53.7±0.867.7±3.1延時手術組2416.7±1.27.2±0.952.6±2.1t-27.5915.47120.642P-0.0000.0000.000

3討論

腦額葉挫裂傷因損傷機制的復雜多樣性使其初期癥狀存在一定程度的“隱匿性”及“延遲性”，部分患者就診時僅表現(xiàn)為輕微癥狀，但經過短期保守治療后病情突然爆發(fā)，不得不中轉手術清除血腫，對其預后與生存質量的提升不利。孫起軍等[4]報告早期手術是改善額葉挫裂傷患者生存質量、延長其生存時間的關鍵，醫(yī)師應當在患者入院初期詳細告知其病情發(fā)展可能造成的惡劣后果及早期手術對抑制病情發(fā)展的意義，使其做好心理準備，并在遵循患者意愿的前提下實施手術干預。我們認為 早期臨床評估是否需予以手術治療時應當適度放寬手術指征，不僅從患者意識、血腫位置、血腫體積及中線位移情況判斷手術治療的必要性，還應當在發(fā)病72 h內時刻關注其生命體征變化，定時予以頭顱CT檢查。認真傾聽患者主訴，以便在第一時間掌握病情發(fā)展動向，如CT表現(xiàn)水腫較明顯或有額葉血腫占位明顯時，即使患者清醒或意識障礙加重不明顯，也應果斷手術。可在詳細診斷檢查后，將顱內壓超過25 mmHg,GCS評估不足10分，CT復查結果顯示缺血灶體積呈進行性增大的患者同樣納入早期手術范圍[5]。術前做好醫(yī)患溝通工作，以免錯失最佳治療時間造成嚴重后果。術中盡可能完全清理失活腦組織，降低手術再損傷風險。術后常規(guī)予神經營養(yǎng)治療，并給予抗生素、脫水、支持及對癥治療。

總之，術前實施動態(tài) 復查頭顱CT,密切注意顱內壓的變化，掌握好手術時機，綜合考慮患者各方面情況選擇治療方案[6]，降低病死率和致殘率，提高患者的生存質量。

參考文獻4

[1]涂漢軍,王輝,周章明，等.額葉腦挫裂傷96例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(12):1 096-1 097.

[2]王艷東,魏常洪,黃立軍，等.雙額葉腦挫裂傷的臨床特點及診治[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2013,33(6):26-27,30.

[3]Donald W.Marion.顱腦創(chuàng)傷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2004.

[4]孫起軍,王尚武.雙額葉重度腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝的手術治療[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(11):1 611-1 612.

[5]王煒,尤永平.雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床分析[J].臨床神經外科雜志,2012,9(4):230-232.

[6]張代銘．外傷性顱內血腫的診斷和治療[M]．貴陽：貴州科技出版社， 2012:69-70.

(收稿2015-09-21)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0012-02