子宮動脈栓塞術(shù)在切口妊娠中的應(yīng)用價(jià)值

徐浩，繆南東，楊林，任勇軍，劉康，熊義富

(醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充　637000)

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子宮動脈栓塞術(shù)在切口妊娠中的應(yīng)用價(jià)值

徐浩，繆南東，楊林，任勇軍，劉康，熊義富

(醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充637000)

【摘要】目的：探討子宮動脈栓塞術(shù)在子宮切口妊娠的應(yīng)用價(jià)值。方法：對2011年2月至2013年4月間在我院就診的子宮切口妊娠39例進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)，并對臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：子宮動脈栓塞術(shù)成功率100%，清宮術(shù)出血量約15~20 mL，無其他相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：子宮動脈栓塞術(shù)用于切口妊娠安全、有效。

【關(guān)鍵詞】切口妊娠；栓塞；子宮動脈

切口妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，屬于一種少見的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，子宮CSP發(fā)病率呈上升趨勢。CSP患者常以不規(guī)則陰道出血等癥狀就診。在對CSP患者進(jìn)行人工流產(chǎn)時(shí)，術(shù)中可能出現(xiàn)不易控制的大出血而危及患者生命。近年來的臨床研究表明經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈栓塞術(shù)治療CSP具有簡便、微創(chuàng)、成功率高、止血可靠等優(yōu)點(diǎn)[1]。本文回顧性分析2011年2月至2013年4月間在我院接受經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈栓塞術(shù)治療的子宮CSP 39例，以探討子宮動脈栓塞術(shù)在CSP的應(yīng)用價(jià)值。

1材料和方法

1.1　一般資料

CSP 39例，年齡20~39歲，平均32歲。本組血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)明顯升高39例；陰道流血35例，時(shí)間約5~32 d；剖宮產(chǎn)次數(shù)均為1次；停經(jīng)45~83 d；兩次發(fā)生CSP 1例。

1.2　設(shè)備與器材

INNOVA 3100IQ型DSA機(jī)(GE公司)，Mark V ProVis高壓注射器(MEDRAD公司)，5F RH及Pigtail導(dǎo)管(TERUMO公司)。

1.3　治療方法

常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger方法穿刺右側(cè)股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘，引入RH導(dǎo)管，導(dǎo)管成型后分別選擇左、右子宮動脈，行子宮動脈造影(流速2 mL/s，劑量7 mL)。造影后，分別于左、右子宮動脈灌注甲氨蝶呤(MTX)50 mg，再以明膠海綿條2~3條(大小約1 mm×10 mm)栓塞子宮動脈主干，于髂總動脈造影復(fù)查，觀察子宮動脈栓塞情況。介入治療后24~72 h內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，記錄出血量及清理的組織。

2結(jié)果

本組所有患者均進(jìn)行MTX灌注化療和子宮動脈栓塞術(shù)。DSA顯示所有病例雙側(cè)子宮動脈增粗、迂曲、子宮體積增大；子宮動脈栓塞后復(fù)查DSA顯示子宮動脈主干和分支閉塞(圖1)。治療后，出現(xiàn)輕度的惡心35例、臀部輕微發(fā)熱34例，未給予特殊處理，24 h內(nèi)前述癥狀消失。

圖1　子宮動脈造影及栓塞治療后圖像 A.左側(cè)子宮動脈造影；B.子宮動脈栓塞后；C.右側(cè)子宮動脈造影；D.右側(cè)子宮動脈栓塞后。

本組中1例因CSP行子宮動脈栓塞術(shù)，2年后因CSP再次入院。造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)子宮動脈再通，且可見有較多來源于髂內(nèi)動脈分支的側(cè)枝血管參與子宮供血，栓塞子宮動脈及髂內(nèi)動脈臟支，復(fù)查造影見子宮動脈及大部分側(cè)枝動脈閉塞，但仍可見膀胱上動脈分支供應(yīng)子宮區(qū)域(圖2)。

圖2　子宮動脈栓塞后再通及側(cè)枝循環(huán)形成。　　A.第一次行左子宮動脈栓塞術(shù)時(shí)，髂總動脈造影示子宮動脈源于髂內(nèi)動脈；B.超選擇至左子宮動脈造影；C.復(fù)查造影未見子宮動脈及分支顯影；D.第二次行左側(cè)髂總動脈造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)子宮動脈再通，且可見有較多來源于髂內(nèi)動脈分支的側(cè)枝血管參與子宮供血；E.左側(cè)子宮動脈造影見子宮動脈增粗、迂曲；F. 栓塞子宮動脈及髂內(nèi)動脈臟支，復(fù)查造影見子宮動脈及大部分側(cè)枝動脈閉塞，但仍可見膀胱上動脈分支供應(yīng)子宮區(qū)域(斜位)。

本組雙側(cè)子宮動脈卵巢支顯示10例(25.6%)；左側(cè)子宮動脈卵巢支顯示9例(23.1%)，其中可見逆行的卵巢動脈顯影1例(%)；右側(cè)子宮動脈卵巢支顯示2例(5.1%)；雙側(cè)子宮動脈未見卵巢支顯示占18例(46.2%)。其中，1例卵巢動脈逆行顯影者，為避免清宮術(shù)中來自該側(cè)卵巢動脈與子宮動脈卵巢支吻合所致的出血，采用微導(dǎo)管超選擇至子宮動脈卵巢支起始段，緩慢推注1~3條手術(shù)絲線段(長約3 cm)，然后栓塞子宮動脈主干(圖3)；本組中無1例發(fā)生卵巢功能紊亂及衰竭的臨床表現(xiàn)，所有的患者約3~4個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)正常。

圖3　子宮動脈造影時(shí)卵巢支顯影情況　　A.左側(cè)子宮動脈造影示卵巢支顯示；B.微導(dǎo)管超選擇至子宮動脈卵巢支，以真絲線段栓塞。

本組所有病例在子宮動脈栓塞術(shù)后24~72 h內(nèi)接受清宮術(shù)。清宮術(shù)中患者均無特殊不適，出血量少(約15~20 mL)。清理出胎盤組織約10~35 g，病理結(jié)果為變性壞死的胎盤組織及絨毛、蛻膜等殘余組織。術(shù)后4~10 d復(fù)查血清β-HCG均明顯降低。

本組無手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

CSP局部血供有限，隨著孕囊發(fā)育，血管和肌層難以相應(yīng)生長，常導(dǎo)致陰道不規(guī)則流血等臨床癥狀。因子宮瘢痕處肌纖維較少，主要以無收縮功能的纖維結(jié)締組織為主。而胚胎的血供較為豐富，故在清宮時(shí)血竇難以關(guān)閉而發(fā)生大出血[2-3]。如果貿(mào)然行清宮手術(shù)，術(shù)中可能出現(xiàn)無法控制的大出血，危及患者生命[4]。

CSP確診后應(yīng)該立即終止妊娠。CSP常用的治療方法主要有清宮術(shù)、全身化療術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、外科手術(shù)治療等。目前，CSP的治療不主張選擇單一的清宮術(shù)、全身化療術(shù)或者子宮動脈栓塞治療，主張多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用，以確?；颊甙踩玔5]。

近年來，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)成為治療異位妊娠的有效方法[6-11]。本組病例均采用該方法治療，取得滿意效果。經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈灌注MTX，局部藥物濃度高，有效地抑制和殺死胚胎的絨毛膜細(xì)胞。導(dǎo)管子宮動脈灌注化療后胚胎絨毛壞死，清除妊娠殘留物較為順利。為避免股動脈穿刺點(diǎn)出血，一般主張術(shù)后24 h下床活動，所以本組病例中于術(shù)后24～72 h行清宮術(shù)[6-11]。子宮動脈栓塞術(shù)后再行清宮術(shù)，有效地避免了清宮術(shù)中和術(shù)后大出血；快速地控制陰道出血的臨床癥狀，達(dá)到阻斷胚胎供血和止血的雙重目的；避免了子宮切除術(shù)的并發(fā)癥[9,11-19]。臨床上所用的栓塞材料多種多樣，例如明膠海綿、真絲線段、彈簧圈等。明膠海綿取材方便，栓塞后大多數(shù)血管可再通，一般于栓塞后2～3周開始吸收，3個(gè)月左右完全吸收，不影響生殖功能[14-15,20-22]。盆腔血管間存在較為豐富的吻合支，栓塞兩側(cè)子宮動脈不會出現(xiàn)子宮壞死。本組病例中有1例發(fā)生兩次CSP，進(jìn)行了兩次子宮動脈栓塞術(shù)，第2次入院行髂內(nèi)動脈造影時(shí)見原栓塞的子宮動脈再通，并可見較多側(cè)枝循環(huán)形成，并供應(yīng)子宮。

本組 1例在行子宮動脈造影時(shí)出現(xiàn)卵巢動脈逆行顯影，為了避免清宮術(shù)中來自卵巢動脈的出血，采用微導(dǎo)管超選擇至子宮動脈卵巢支，緩慢推注1～3條手術(shù)絲線(長約3 cm)，待血栓形成以后復(fù)查造影，未見卵巢支顯影，然后常規(guī)栓塞子宮動脈主干。該例術(shù)后隨訪1年，未見卵巢功能改變等并發(fā)癥。真絲線段是一種永久性的栓塞物，不可吸收，與明膠海綿聯(lián)合使用能加強(qiáng)栓塞效果，使被栓塞動脈永久性閉塞，故應(yīng)該慎重選擇[23]。本例未出現(xiàn)有關(guān)卵巢功能的并發(fā)癥，可能是僅僅栓塞子宮動脈卵巢支而未栓塞卵巢動脈，較少影響卵巢血供；另外，本例為單側(cè)子宮動脈卵巢支顯影，也是卵巢功能未受影響的重要原因之一。曹滿瑞等[24]對253例子宮肌瘤患者進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)，回顧性分析子宮動脈造影卵巢支顯示與卵巢功能改變的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)子宮動脈造影時(shí)子宮動脈卵巢支顯示的患者發(fā)生停經(jīng)或閉經(jīng)者較多。當(dāng)子宮動脈造影時(shí)，子宮動脈卵巢支顯示，尤其是雙側(cè)同時(shí)顯示時(shí)，進(jìn)行子宮動脈栓塞時(shí)應(yīng)慎重。文獻(xiàn)報(bào)道多用聚乙烯微粒[24]為栓塞劑。我們選用可被吸收的明膠海綿條進(jìn)行栓塞，待其被吸收后子宮動脈可以再通。本組部分病例在進(jìn)行子宮動脈造影時(shí)，也可以見到子宮動脈卵巢支顯影(單側(cè)或雙側(cè))，但未出現(xiàn)卵巢動脈逆流顯影，均未予栓塞子宮動脈卵巢支，期待以后明膠海綿條被吸收后子宮動脈再通，充分保證卵巢血供。本組病例隨訪中均未見卵巢功能障礙。

本組資料顯示子宮動脈栓塞術(shù)操作簡便，成功率高，用于治療CSP安全、有效。本組病例較少，尚需進(jìn)一步積累病例深入研究。

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(學(xué)術(shù)編輯：翟昭華)

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Value of uterine artery embolization in patients with cesarean scar pregnancy

XU Hao,MIAO Nan-dong,YANG Lin,REN Yong-jun,LIU Kang,XIONG Yi-fu

(SichuanKeyLaboratoryofMedicalImaging,DepartmentofRadiology,theAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

【Abstract】Objective：To evaluate the value of uterine artery embolization in patients with cesarean scar pregnancy.Methods：Between February 2011 and April 2013, 39 consecutive patients with cesarean scar pregnancy underwent uterine artery embolization, and clinical data were analyzed retrospectivly.Results：Uterine artery embolization was performed by transfemoral arterial catheterization in all cases successfully. Optimal artificial abortion was achieved with little vaginal bleeding, and no severe complications were observed in all cases.Conclusion：Uterine artery embolization in patients with cesarean scar pregnancy is a safe and effective method.

【Key words】Cesarean scar pregnancy; Embolization; Uterine artery

作者簡介：吳一平(1983-)，男，江蘇無錫人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科方面的工作與研究。E-mail：Jesse522@163.com

收稿日期：

基金項(xiàng)目：無錫市醫(yī)管中心技術(shù)重大協(xié)作項(xiàng)目(基金編號YGZX1108)2015-05-21

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.15

【中圖分類號】

【文章編號】1005-3697(2015)06-0794-04R713.4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A